護士主導的多學科協(xié)作模式在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者中的應用

吳姝玲，周夢嬌，張 瑜

(南昌大學第一附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

在我國，急性缺血性腦卒中(AIS)占腦卒中總數(shù)的60%～80%，其致殘率、死亡率和復發(fā)率高，給家庭和社會帶來了巨大負擔[1-4]。AIS早期治療的關鍵在于盡快開通閉塞血管，以恢復血流挽救缺血半暗帶[5]。但是，院內(nèi)救治流程繁雜、綠色通道啟動標準不統(tǒng)一、科室間銜接不緊密等問題均可造成院內(nèi)延遲，導致時間窗內(nèi)靜脈溶栓失敗，影響AIS患者救治效果[6]。如何優(yōu)化急救流程，縮短院內(nèi)延遲時間一直是臨床工作者關注的問題。本研究通過實施護士主導的多學科協(xié)作模式(MDT)管理，發(fā)揮急救卒中護士積極主動性，縮短院內(nèi)延遲，減輕AIS患者神經(jīng)功能損傷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月南昌大學第一附屬醫(yī)院急診科收治的靜脈溶栓治療的AIS患者200例，其中2018年7月至2019年6月收治的105例為對照組，實施護士主導的MDT管理后，2019年8月至2020年7月收治的95例為試驗組。

納入標準：1)經(jīng)臨床和影像學檢查(CT或MRI)診斷并確診符合《2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中診斷標準的AIS患者；2)年齡>18歲；3)有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀；4)接受靜脈溶栓治療，且發(fā)病到溶栓時間<6 h；5)意識清楚或嗜睡；6)患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：1)合并由心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病或精神病者；2)既往有精神病史者；3)外院已完成檢查后轉入本院者；4)有溶栓或血管內(nèi)介入治療的任一項絕對禁忌證者；5)臨床記錄不全者；6)疑似或確診新型冠狀病毒肺炎感染者。

1.2 搶救方法

1.2.1 常規(guī)搶救流程

對照組患者入院后，先由急診分診護士對其進行評估，疑似卒中患者根據(jù)其病情分級引導至急診內(nèi)科診室或急診搶救室。如初步診斷為AIS，急診內(nèi)科醫(yī)生立即請神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師急診會診，開啟綠色通道管理。急診護士協(xié)助醫(yī)生對患者進行病情觀察和血液標本采集，完成頭顱CT/MRI掃描。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對發(fā)病不到6 h的AIS患者進行評估，對無溶栓禁忌證者，家屬簽署知情同意書后立即由搶救室護士遵醫(yī)囑為患者進行靜脈溶栓治療。

1.2.2 由護士主導的MDT管理流程

試驗組患者入院后，采用由護士主導的MDT管理流程進行搶救。

1)組建MDT管理團隊。MDT團隊由卒中急救護理小組、急診科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、影像科、檢驗科、信息科等成員組成。其中卒中急救護理小組又包括責任護士、急診預檢分診護士和溶栓護士，均需具備3年以上急診科工作經(jīng)驗，取得溶栓資質證，通過急診?？萍寄芘嘤?，熟練掌握各種臨床技能知識，具有較強的溝通能力和協(xié)調(diào)能力。

2)團隊知識培訓。由卒中中心對全小組成員進行理論、技能和溝通技巧培訓。具體包括急性腦血管疾病的基本知識及臨床表現(xiàn)、“面-臂-語言”測試(FAST)以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的使用、靜脈溶栓流程、卒中患者信息采集登記系統(tǒng)的使用、溶栓藥物的配制及使用、有關溶栓決策的醫(yī)患溝通技巧等。

3)卒中護士考核。對卒中護士的考核項目包括：預檢分診腦卒中的判斷、對患者神經(jīng)功能的評估、腦卒中量表的使用和評價、腦卒中時間窗的確認、溶栓管理、氧合評估、血壓和血糖管理以及溝通技巧等。

4)設立卒中溶栓室。配置的溶栓用品包括：溶栓稱重床、溶栓箱(內(nèi)含rt-PA 2支，尿激酶5支，輸液、采血、血糖測量用具各1套)、輸液泵、心電監(jiān)護儀等。所有溶栓用品由責任護士每日清點、登記及補充。

5)設立神經(jīng)急診診室。由神經(jīng)科醫(yī)生24 h坐診，對卒中患者進行首接負責。

6)急診預檢分診護士按照FAST量表評估患者，立即為符合卒中診斷的患者啟動綠色通道，進行采血和血糖測量。在患者左胸第二肋間張貼卒中綠道標識，并為其佩戴卒中手環(huán)，記錄時間節(jié)點。

7)溶栓護士為患者建立靜脈輸液通道，在5 min內(nèi)完成血液標本采集并加蓋卒中加急印章，通過內(nèi)部專線告知檢驗科后，在5 min內(nèi)將樣本送檢。完成心電圖和電腦血糖監(jiān)測，在1 min內(nèi)將數(shù)據(jù)上傳至卒中患者信息采集登記系統(tǒng)。通過內(nèi)部專線聯(lián)系藥房，為卒中患者提供優(yōu)先取藥服務。溶栓護士和神經(jīng)急診醫(yī)生共同攜帶卒中溶栓箱陪同患者至影像科檢查。

發(fā)病時間<6 h的無溶栓禁忌證AIS患者經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師評估，家屬或患者簽署知情同意書后，在4.5 h時間窗內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓，4.5～6 h時間窗內(nèi)予以尿激酶靜脈溶栓。影像檢查后5 min內(nèi)回到溶栓室進行靜脈溶栓治療，緊急情況下可直接在影像科進行溶栓治療。

8)其他部門職責。信息處設立卒中患者信息采集登記系統(tǒng)，收集記錄患者診療中關鍵節(jié)點時長，由卒中中心統(tǒng)計并反饋至醫(yī)務處和質控科；檢驗科在接收卒中急診標本后15 min內(nèi)完成標本的檢測并發(fā)送報告；影像科在患者入院20 min內(nèi)完成CT檢查；藥學部和收費處優(yōu)先為卒中患者提供取藥和結算服務。

9)定期召開例會，通過“頭腦風暴法”分析流程中可能存在的院內(nèi)延誤及其原因，不斷進行改進和優(yōu)化。

1.3 觀察指標

1)患者急救溶栓過程中各關鍵時間節(jié)點間時長：發(fā)病至入院時長(ODT)、入院至急診分診護士/醫(yī)生接診時長(DTT)、入院至生成血液標本檢驗報告時長(DTL)、抽血至生成血液標本檢驗報告時長(BSL)、入院至完成CT檢查時長(DTI)、影像科接診至完成CT檢查時長(RTI)、入院至溶栓開始時長(DNT)、發(fā)病至溶栓開始時長(ONT)；2)溶栓前與溶栓后NIHSS評分，并計算前后差值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組一般資料比較

對照組共95例，年齡(64.72±13.26)歲，女性31例(32.6%)，男性64例(67.4%)，有高血壓病史62例(68.4%)，腦梗史5例(5.3%)，治療中出現(xiàn)癥狀性出血12例(12.6%)；試驗組共105例，年齡(65.05±12.99)歲，女性34例(32.4%)，男性71例(67.6%)，有高血壓病史者64例(61.0%)，腦梗史6例(5.7%)，治療中出現(xiàn)癥狀性出血11例(10.5%)。2組年齡、性別、病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組急救溶栓過程中各關鍵時間節(jié)點間時長比較

試驗組DTT、DTI、DTL、BSL、DNT均明顯短于對照組(P<0.05)。而2組ODT、RTI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組急救溶栓過程中各關鍵時間節(jié)點間時長比較

2.3 2組溶栓前后NIHSS評分比較

2組溶栓前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.927)。試驗組溶栓后NIHSS評分明顯低于對照組(P=0.001)。試驗組溶栓前后NIHSS評分差值明顯高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組溶栓前后NIHSS評分比較分

2.4 不同時間窗內(nèi)溶栓的患者溶栓前后NIHSS評分比較

各時間窗內(nèi)溶栓患者的溶栓前NIHSS評分及溶栓前后評分差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，溶栓后NIHSS評分比較有顯著差異(P=0.048)?！? h和3～4.5 h時間窗內(nèi)溶栓患者的溶栓后NIHSS評分明顯低于4.5～6 h時間窗內(nèi)溶栓患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間窗內(nèi)溶栓的患者溶栓前后NIHSS評分比較 分

3 討論

腦卒中急救護士承擔著患者入院銜接、協(xié)調(diào)診治、病情評估、腦卒中登記、監(jiān)控救治、健康教育和質量控制等重要職責，是提高腦卒中救治效率的有力保障[8-9]。護士主導的MDT實施后，AIS患者的DTT、DTI、DTL、BSL、DNT明顯縮短。其原因在于，該模式能實現(xiàn)搶救中各環(huán)節(jié)信息的無縫對接，并通過組建協(xié)作小組強化卒中護士、分診護士、溶栓護士的專業(yè)能力，充分發(fā)揮他們在急救流程中的主觀能動性，有效縮短院內(nèi)延遲。

NIHSS評分是臨床廣泛使用的缺血性腦卒中功能評估量表，多用于評估神經(jīng)功能缺損的嚴重程度及預測患者的預后[10-11]。本研究遵循指南在4.5 h和4.5～6 h時間窗內(nèi)分別使用rt-PA和尿激酶進行靜脈溶栓，結果顯示6 h內(nèi)行靜脈溶栓，可以降低AIS患者NIHSS評分，改善其神經(jīng)功能癥狀，并且4.5 h內(nèi)進行溶栓的神經(jīng)功能恢復效果比4.5 h時間窗以外溶栓的效果更好，這與HACKE等[12]研究結論一致，但并不能說明rt-PA的治療效果優(yōu)于尿激酶。本研究結果還顯示，3 h內(nèi)溶栓的效果與3～4.5 h內(nèi)溶栓的效果相比無統(tǒng)計學差異，再次證實在3～4.5 h時間窗內(nèi)對AIS患者行rt-PA溶栓治療仍可降低AIS患者神經(jīng)功能缺損程度[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，護士主導的MDT流程有效實施的關鍵在于院內(nèi)信息化建設、各部門間的溝通配合以及醫(yī)院領導的支持，今后的工作中將繼續(xù)加強AIS患者靜脈溶栓流程的規(guī)范化和整體化。