黃新艷運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯驗(yàn)案舉隅

廖玲玲，指導(dǎo)：黃新艷

黃新艷運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯驗(yàn)案舉隅

廖玲玲1，指導(dǎo)：黃新艷2*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒雜病論》，因其療效顯著被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用。黃新艷教授認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯主癥為神疲乏力、畏寒、口干、口苦、小便不利，辨證屬肝膽郁熱、脾腎虛寒之寒熱錯(cuò)雜證。于臨床應(yīng)用時(shí)，隨證加減，可獲良效。

柴胡桂枝干姜湯；傷寒雜病論；寒熱錯(cuò)雜證；醫(yī)案

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒雜病論》，由柴胡、桂枝、干姜、黃芩、天花粉、牡蠣、炙甘草7味藥組成?！秱?辨太陽病脈證并治下》第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。《金匱要略?瘧病脈證并治第四》以柴胡桂姜湯指代柴胡桂枝干姜湯，“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神”。

現(xiàn)代臨床研究表明，柴胡桂枝干姜湯在臨床使用廣泛，如慢性心力衰竭、心絞痛等心血管系統(tǒng)疾病，膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病，抑郁癥、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咳嗽變異性哮喘、胃腸型感冒等呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，痤瘡、癮疹等皮膚科疾病，痛經(jīng)、妊娠嘔吐等婦科疾病，均能取得良好療效[1-2]。如李文潔等[3]用柴胡桂枝干姜湯配合自血療法治療痤瘡，結(jié)果顯示能顯著改善痤瘡癥狀，并降低復(fù)發(fā)率。劉明懷教授認(rèn)為胸痹乃邪郁少陽所致，以柴胡桂枝干姜湯加減治之，可獲良效[4]。

導(dǎo)師黃新艷教授長期從事腎病內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作，不僅善用經(jīng)方治療關(guān)格等腎臟相關(guān)疾病，更將經(jīng)方應(yīng)用于失眠、痹證、絕經(jīng)前后諸證等內(nèi)外婦兒疾病，療效顯著。筆者有幸跟師抄方學(xué)習(xí)，收益頗豐。現(xiàn)將黃師運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 用方心得

1.1 方證分析

關(guān)于柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)，歷代醫(yī)家注解不盡相同，各有見地。根據(jù)對(duì)《傷寒論》原文的解讀，清代呂震名在《傷寒尋源》提到，“小柴胡本少陽之劑，所以兩和表里。今里證已具，而猶持于半表，故尚見頭汗證也”[5]，闡明柴胡桂枝干姜湯證是半表半里之少陽證的觀點(diǎn)。劉渡舟在《傷寒論通俗講話》中提出“此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒”[6]，從臟腑辨證方向明確闡述了柴胡桂枝干姜湯證屬于膽熱脾寒之證。胡希恕認(rèn)為，“傷寒五六日為表病常轉(zhuǎn)少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C”[7]，提出柴胡桂枝干姜湯證屬于上熱下寒之半表半里陰證，屬《傷寒論》六經(jīng)病中的厥陰病，符合厥陰病寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)。認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯有調(diào)和寒熱之效用，與厥陰病代表方烏梅湯有異曲同工之妙。陳玉鵬等[8]通過對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證分析及對(duì)厥陰病與糖尿病周圍神經(jīng)病變的比較，認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯是寒熱錯(cuò)雜之厥陰病代表方劑，可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?！秳⒍芍蹅R證指要》中提到，“劉渡舟與經(jīng)方名家陳慎吾先生請(qǐng)教本方的應(yīng)用時(shí)，陳老指出柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而有兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”[9]。由此可知，陳慎吾先生認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證仍是少陽病兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)病證。顧植山也從“少陽為樞”角度，認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯有調(diào)理少陽樞機(jī)之功，既能和解少陽，又能在少陽機(jī)轉(zhuǎn)陰證時(shí)使陰證回轉(zhuǎn)少陽而愈[10]。

黃師認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯屬于和解劑，具有寒熱平調(diào)、溫補(bǔ)脾腎、疏肝泄熱之功。根據(jù)患者對(duì)自身病情的敘述，綜合分析，抓住特征性證候，明辨病機(jī)，實(shí)現(xiàn)方證對(duì)應(yīng)，明確治則、治法及方藥。黃師認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯證的特征性證候?yàn)樯衿７αΑ⑽泛?、口苦口干、心煩、小便不利，其中神疲乏力、畏寒、小便不利是脾腎虛寒的表現(xiàn)，口干口苦、心煩是肝郁化熱的表現(xiàn)，這些特征性證候反映出柴胡桂枝干姜湯證屬于肝郁化熱、脾腎虛寒的上熱下寒證。臨床需抓特征性證候，辨證論治，方證相應(yīng)，并隨癥加減。

1.2 方藥分析

柯琴于《傷寒來蘇集》提到“此方全從柴胡加減，心煩不嘔不渴，故去半夏之辛溫，加栝蔞根以生津”[11]。柴胡桂枝干姜湯屬于以小柴胡湯為基礎(chǔ)的柴胡類方，由小柴胡湯去人參、半夏、大棗，干姜易生姜，加桂枝、牡蠣、天花粉化裁而成。方中柴胡疏肝解郁、和解退熱，黃芩清熱燥濕，二者共用有和解少陽之用；天花粉清熱生津除煩，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、重鎮(zhèn)安神；桂枝溫經(jīng)通脈、助陽化氣，干姜溫補(bǔ)脾陽，兩者合用加強(qiáng)了溫通脾陽之效；同時(shí)干姜與炙甘草同用，辛甘化陽，溫補(bǔ)脾陽，炙甘草又能調(diào)和諸藥。與小柴胡湯相比，柴胡桂枝干姜湯保留了柴芩二味，以發(fā)揮疏泄肝膽之熱、和解少陽的作用，加入桂枝、干姜溫補(bǔ)脾腎，體現(xiàn)了寒溫并用；兼天花粉清熱除煩，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，桂枝、干姜、炙甘草溫脾補(bǔ)腎，體現(xiàn)了攻補(bǔ)兼施；全方既能疏泄肝膽郁熱，又能溫補(bǔ)脾腎。

1.3 隨癥加減

黃師在運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時(shí)，嚴(yán)守診療規(guī)范，四診合參，辨證施治，根據(jù)患者的體質(zhì)、伴隨癥狀等因素在方藥劑量和藥味上進(jìn)行調(diào)整或與其他經(jīng)方合用，以達(dá)到最佳療效。若患者出現(xiàn)畏寒、手足冰冷、面色蒼白無力、大便稀甚則水樣便者，重用干姜、桂枝，去黃芩或減黃芩用量，或加附子、補(bǔ)骨脂以溫補(bǔ)脾腎；若舌紅苔黃膩、口苦口干甚者，重用黃芩、天花粉以清熱利濕；若氣短乏力、面色少華者，加黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸以益氣補(bǔ)血；若氣短、下腹墜脹者，合用升陷湯以益氣升提；若失眠多夢者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨以安神助眠；若腰膝酸軟者，加巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂以溫補(bǔ)腎陽；若少腹疼痛、面部色斑浮現(xiàn)、舌下絡(luò)脈迂曲，合用桂枝茯苓丸以化瘀；若雙下肢水腫，合用當(dāng)歸芍藥散以疏肝健脾利水；若小便頻數(shù)，可合用鞏堤丸[12]以溫腎固攝。

2 驗(yàn)案舉例

患者，女，39歲。2019年10月29日就診。間發(fā)顏面及雙下肢浮腫9年余，加重伴咳嗽咳痰1周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，曾于外院住院治療，行腎功能、尿常規(guī)等相關(guān)檢查后診斷為“慢性腎小球腎炎”，予以護(hù)腎、消腫等對(duì)癥治療后癥狀緩解出院。出院后患者顏面部及雙下肢浮腫間斷性發(fā)作?；颊? d前因不慎受涼后出現(xiàn)顏面部浮腫加重、咳嗽、咳白痰、鼻塞，在家自行服用小柴胡顆粒及穿心蓮片后，未見明顯緩解。特來我院門診治療?？滔掳Y見：顏面部浮腫，雙下肢輕度水腫，神疲乏力，畏寒，咳嗽，咳白稀痰，鼻塞流涕，口干，口苦，無咽痛，無發(fā)熱，頭暈，無頭痛、惡心嘔吐等癥，納少，夜寐欠佳，易醒，小便量少，大便溏稀。舌淡胖，苔薄黃，脈沉。尿常規(guī)檢查：尿蛋白+++。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，屬肝膽郁熱、脾胃虛寒兼風(fēng)寒犯肺證。方用柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。處方：蜜麻黃6 g，附片10 g（先煎），細(xì)辛6 g，太子參30 g，桂枝10 g，柴胡15 g，干姜10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，蘆根30 g，茯苓 30 g，厚樸10 g，苦杏仁30 g，五味子10 g，桔梗10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019年11月2日二診：患者自訴服上藥后顏面部浮腫稍減，雙下肢水腫明顯改善，畏寒癥狀逐漸改善，仍有咳嗽，咳白濃痰。舌淡胖，邊有齒痕，苔白厚，脈沉。尿常規(guī)檢查：尿蛋白++。于前方去蜜麻黃、附片、細(xì)辛、苦杏仁，加陳皮20 g、法半夏15 g、膽南星15 g、黃芪30 g。7劑，用法同前。

2019年11月9日三診：患者訴服藥5劑時(shí)咳嗽咳痰已經(jīng)明顯改善，顏面部浮腫明顯減輕，畏寒好轉(zhuǎn)，夜寐佳。服用7劑后雙下肢及雙眼瞼浮腫消失，少許畏寒，無咳嗽咳痰，無口干口苦，小便可。舌淡胖，苔白，脈沉。尿常規(guī)檢查：尿蛋白+。患者癥狀較前改善，考慮到口服中藥湯劑需要煎煮且口感偏苦等因素，改用滋補(bǔ)脾腎、疏泄肝膽之中藥膏方口服1個(gè)月鞏固療效。

按語：該患者以水腫、神疲乏力、畏寒、咳嗽咳痰為主癥，辨病當(dāng)屬“水腫”。黃師認(rèn)為本病病位在肺、脾、腎、肝。患者長年患病，素體畏寒，陽虛體質(zhì)，脾虛化生水谷精微物質(zhì)不足無以滋養(yǎng)先天，腎氣虧虛無以固攝精微物質(zhì)而致尿蛋白的形成。又因起居不慎，感受風(fēng)寒之邪，外邪犯肺，肺失宣肅，出現(xiàn)咳嗽咳痰；肺通調(diào)水道功能失司，脾腎虧虛，水液轉(zhuǎn)輸及開合失常，水氣留滯于皮肉肌竅之間，出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫。水液輸布失常，水飲日久成痰，阻礙津液上承于口則口干；腎失氣化，則小便不利；久病多郁，肝氣不舒，郁久化熱則口苦、夜寐差。結(jié)合舌脈癥，辨證屬寒熱錯(cuò)雜之肝膽郁熱、脾腎虛寒兼風(fēng)寒犯肺證。方用柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減治療。麻黃附子細(xì)辛湯有扶助陽氣以抗外邪之效，柴胡桂枝干姜湯疏利肝膽之郁熱、溫補(bǔ)脾腎之虛寒，綜合起到寒熱并調(diào)、攻補(bǔ)兼施、平和陰陽之效。二診患者畏寒、水腫癥狀減輕，仍有少許咳嗽咳痰，考慮外寒解，脾虛痰盛，“肺為貯痰之器”，痰阻氣道則咳嗽咳痰，去麻附辛，加入陳皮、法半夏、膽南星以加強(qiáng)行氣化痰之效。三診時(shí)諸癥緩解，改用中藥膏方鞏固療效。

3 結(jié)語

柴胡桂枝干姜湯是黃師臨證常用經(jīng)方，主治口干，口苦，神疲乏力，畏寒，小便不利?？诟?、口苦是熱證表現(xiàn)，神疲乏力、畏寒、小便不利是寒證表現(xiàn)，柴胡桂枝干姜湯證總屬寒熱錯(cuò)雜之證。黃師善于抓住主癥，辨證施治，方證結(jié)合，以柴胡桂枝干姜湯加減治療肝膽郁熱、脾腎虛寒之寒熱錯(cuò)雜證，均獲良效。

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[11] 柯琴.傷寒來蘇集[M].宋志萍,張耀青,高潤香,等,校注.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2010:253.

[12] 張介賓.景岳全書:下冊(cè)[M].孫玉信,朱平生,丁艷華,等,校注.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:1215.

Examples of Huang Xinyan with the Application ofDecoction

LIAO Ling-ling1, Instructor: HUANG Xin-yan2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Hengyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hengyang 412001, China)

Decoction comes from, and it has been widely used in various diseases by doctors of a lot of dynasties because of its remarkable efficacy. Professor Huang Xinyan believes that the prime symptoms ofDecoction are mental fatigue, fatigue, aversion to cold, dry mouth and bitter taste in the mouth, and dysuria, and the syndrome differentiation should be simultaneous occurrence of the cold and heat syndromes, such as stagnation heat in the liver and gallbladder, and cold deficiency of the spleen and kidney. The addition and subtraction ofDecoction can achieve good efficacy in clinical application.

Decoction;simultaneous occurrence of the cold and heat syndromes; medical record

R289.5；R222

A

2095-5707(2022)05-0058-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.05.011

廖玲玲,黃新艷.黃新艷運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯驗(yàn)案舉隅[J].中國中醫(yī)藥圖書情報(bào)雜志,2022,46(5):58-60.

廖玲玲，E-mail: 1742337122@qq.com

黃新艷，E-mail: huangxy123123@aliyun.com

（2022-03-08）

（修回日期：2022-04-06；編輯：魏民）