椎板開(kāi)窗潛行減壓聯(lián)合內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥40 例

張 洋 李振豪 馬斌祥 孫樂(lè)偉 張?jiān)骑w 鄧 夢(mèng) 姚鵬程 常 斌 關(guān)永林

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指腰椎退行性改變導(dǎo)致腰椎管內(nèi)神經(jīng)和血管成分所占空間減少，有癥狀時(shí)表現(xiàn)為臀肌或下肢疼痛或疲勞的可變臨床綜合征，可伴或不伴背痛，癥狀性腰椎管狹窄癥具有某些特征性的激發(fā)和緩解特征，如久站久坐加重，平臥和前屈時(shí)癥狀緩解[1]。非手術(shù)治療能部分緩解疼痛，但對(duì)于狹窄明確、癥狀反復(fù)發(fā)作加重的患者，手術(shù)治療是較好的選擇。長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)作為較有效的治療方案，主要包括椎板切除、椎板開(kāi)窗、椎間孔鏡技術(shù)。全椎板開(kāi)窗減壓術(shù)療效肯定，但并發(fā)癥較多。椎間孔鏡技術(shù)因微創(chuàng)在臨床治療中受歡迎，但治療的徹底性仍在探究觀察中。椎板開(kāi)窗潛行減壓既能減少對(duì)脊柱的破壞，也能徹底減壓。本文回顧性研究椎板開(kāi)窗潛行減壓聯(lián)合內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療老年DLSS 的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019 年1 月1 日至2020 年5月1 日甘肅省中醫(yī)院脊柱骨三科收治的老年DLSS患者40 例，男16 例，女24 例，年齡（66.80±3.19）歲，所有患者采用椎板開(kāi)窗潛行減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：2022-128-01），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》診斷[2]：臨床癥狀：具有典型的腰痛和（或）臀腿痛、乏力，或有間歇性跛行癥狀。查體：腰部或腿部可有叩壓痛，感覺(jué)可有減退，過(guò)伸受限，癥狀加重，下肢生理反射常減弱。影像學(xué)：X 片、CT、MRI 結(jié)果提示腰椎及小關(guān)節(jié)存在明顯增生退變。CT 和MRI 結(jié)果測(cè)量時(shí)中央椎管狹窄可有椎管矢狀位直徑小于12 mm 或黃韌帶厚度大于4 mm，伴椎間盤(pán)突出、后縱韌帶骨化、小關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致硬膜囊受壓；側(cè)隱窩、椎管、椎間孔可見(jiàn)狹窄，神經(jīng)根受壓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者神志清楚，年齡60～72 歲，均知情同意加入本研究；（3）有腰腿疼痛或間歇性跛行或下肢放射性疼痛的典型癥狀；（4）狹窄節(jié)段平面小于3 個(gè)；（5）經(jīng)3～6 個(gè)月保守治療后癥狀無(wú)明顯緩解；（6）完善術(shù)前常規(guī)檢查，手術(shù)指征明確，無(wú)明確手術(shù)禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）排除如下肢血管閉塞性脈管炎、馬尾腫瘤等導(dǎo)致類(lèi)似癥狀的疾?。唬?）排除骨折、先天脊柱發(fā)育異常、脊柱腫瘤、結(jié)核等導(dǎo)致椎管狹窄的疾病。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生主持完成，患者全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾。X 片定位后，取后路責(zé)任節(jié)段對(duì)應(yīng)位置作手術(shù)切口，顯露責(zé)任節(jié)段椎體及上下關(guān)節(jié)突，不破壞棘突上、棘突間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，若關(guān)節(jié)突增生嚴(yán)重則適當(dāng)咬除骨贅，但不超過(guò)關(guān)節(jié)突1/3。常規(guī)安置脊柱釘棒系統(tǒng)。取狹窄側(cè)椎板進(jìn)行開(kāi)窗，位置取同平面椎間隙下椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和上椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)椎板，鑿開(kāi)大小1 cm×1 cm 窗口，清除黃韌帶，暴露硬膜囊，用神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根及狹窄位置，保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根后用咬骨鉗咬除增生組織及骨贅；用刮勺清理退變椎間盤(pán)、終板，若中央型椎間盤(pán)突出則予以摘除；若相鄰兩椎間隙平面狹窄或雙側(cè)側(cè)隱窩或椎間孔狹窄，則用相同方法開(kāi)窗潛行減壓，狹窄位置減壓后松解神經(jīng)根，使其在神經(jīng)根出口處活動(dòng)范圍約1 cm，術(shù)中用凝膠海綿止血。術(shù)后常規(guī)行橫突間植骨融合，放置引流管、縫合切口。

術(shù)后予常規(guī)護(hù)理、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療等處理，當(dāng)引流量少于50 mL 時(shí)拔除引流管。同時(shí)指導(dǎo)患者行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，如直腿抬高訓(xùn)練、下肢關(guān)節(jié)、肌肉功能鍛煉，術(shù)后2 周拆線。2 周后指導(dǎo)患者佩戴支具下床適度走動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，3 個(gè)月后指導(dǎo)患者適度加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以不使患者疼痛為限。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后3、12 個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分[3]（visual analog scale，VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分[4]及腰椎功能改善率。（1）VAS 評(píng)分：0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為無(wú)法忍受的劇痛，分值越大表示疼痛越劇烈；（2）JOA 評(píng)分：0～29 分，包括患者主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6 分）、日常生活受限度（0～14 分）、膀胱功能（-6～0）分，總分值越低表示功能障礙越明顯。（3）腰椎功能改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100%，改善率：＞70%為優(yōu)、50%～69%為良、30%～49%為一般、0～29%為差。同時(shí)在術(shù)后第3、12 個(gè)月復(fù)查X 片、CT，觀察術(shù)后椎管加壓情況及椎體穩(wěn)定性，采用根據(jù)Suk 標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)植骨融合情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪VAS 評(píng)分降低、JOA 評(píng)分升高（P＜0.05），且末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分改善較術(shù)后3 個(gè)月更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 40 例退行性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，）

表1 40 例退行性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分比較（分，）

注：VAS 評(píng)分為視覺(jué)模擬評(píng)分；JOA 評(píng)分為日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分；與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較，bP＜0.05

3.2 短期和遠(yuǎn)期療效 術(shù)后3 個(gè)月腰椎功能改善優(yōu)良率62.5%，末次隨訪優(yōu)良率95.0%（見(jiàn)表2）；術(shù)后所有患者無(wú)切口感染、椎體滑脫、術(shù)中損傷神經(jīng)等并發(fā)癥，術(shù)后癥狀緩解明顯，且經(jīng)本方案治療遠(yuǎn)期效果更佳，術(shù)后療效顯著（P＜0.05）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 退行性腰椎管狹窄癥治療前后X 線和CT 圖

表2 40 例退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后3 個(gè)月與末次隨訪腰椎功能改善率比較

4 討論

目前椎管減壓方式包括椎板切除、椎板開(kāi)窗、椎間孔鏡術(shù)等，筆者認(rèn)為任何術(shù)式都應(yīng)當(dāng)解除狹窄同時(shí)減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥。全椎板開(kāi)窗減壓術(shù)在直視下徹底減壓，但術(shù)中棘突韌帶復(fù)合體、小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)引起諸多并發(fā)癥[6]。劉湘等[7]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱在不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下各結(jié)構(gòu)負(fù)荷不同，后柱與椎體穩(wěn)定性、循環(huán)密切相關(guān)。Beaubien 等[8]指出，脊柱棘突韌帶復(fù)合體承載脊柱活動(dòng)時(shí)約10%的應(yīng)力負(fù)荷，全椎板減壓在椎管多節(jié)段廣泛重度狹窄時(shí)療效好。后路開(kāi)窗潛行減壓術(shù)極少破壞脊柱后柱，保留脊柱穩(wěn)定性，能徹底解除狹窄部位以緩解癥狀[9-10]。Pietrantonio 等[11]回顧性研究椎板開(kāi)窗減壓術(shù)與全椎板切除術(shù)治療DLSS，兩者癥狀均緩解，前者具有術(shù)后并發(fā)癥少、椎體穩(wěn)定性高的優(yōu)勢(shì)。椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，但其減壓徹底性欠佳且復(fù)發(fā)率高。有研究顯示，內(nèi)窺鏡引導(dǎo)的單節(jié)段腰椎減壓術(shù)并未降低不良事件的發(fā)生率且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[12]。本研究行椎板小開(kāi)窗潛行減壓，脊柱后柱極少破壞，術(shù)中能徹底暴露椎管，可多方位探查椎管及椎間孔，技術(shù)難度小、操作簡(jiǎn)易，術(shù)后更有利于癥狀緩解、滿意度高。需注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前精確定位狹窄位置以便術(shù)中精準(zhǔn)減壓；（2）單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓時(shí)若對(duì)側(cè)狹窄范圍大、器械不能達(dá)到狹窄位置時(shí)建議雙側(cè)開(kāi)窗；（3）探查狹窄部位需要一定經(jīng)驗(yàn)判斷減壓是否徹底；（4）老年患者脊柱增生骨質(zhì)疏松，因此動(dòng)作力度要適當(dāng)。

本研究中植骨融合內(nèi)固定術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率較短期大幅度增加。目前臨床對(duì)是否有必要聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定沒(méi)有一致的建議或意見(jiàn)[13]。老年DLSS 在病理上始于椎間盤(pán)退變，椎間盤(pán)細(xì)胞死亡和失水導(dǎo)致椎間盤(pán)塌陷，脊柱負(fù)荷從椎間盤(pán)向小關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，脊柱受力不均加重骨質(zhì)疏松和脊柱退變[14]。結(jié)合患者病理生理，本研究運(yùn)用橫突間植骨內(nèi)固定術(shù)提高脊柱穩(wěn)定性，在末次隨訪中脊柱活動(dòng)度功能良好，能滿足患者日常生活所需。實(shí)踐中運(yùn)用融合固定術(shù)治療老年DLSS 腰腿痛癥狀改善明顯，遠(yuǎn)期效果好[15-17]。我們采取的融合固定方式操作簡(jiǎn)易、節(jié)省手術(shù)時(shí)間，能有效提高脊柱穩(wěn)定性，有利于脊柱功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，增加腰腿部功能鍛煉強(qiáng)度，有效緩解癥狀和減少并發(fā)癥，因此末次隨訪優(yōu)良率較術(shù)后3 個(gè)月時(shí)增加52%。但此次研究均為短節(jié)段，隨訪時(shí)間相對(duì)短，因此對(duì)于多節(jié)段椎管狹窄的融合內(nèi)固定療效和更遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步隨訪研究。

術(shù)后康復(fù)能改善遠(yuǎn)期癥狀、提高生活質(zhì)量、減少?gòu)?fù)發(fā)率，是外科術(shù)后治療的重要步驟。術(shù)后因疼痛、飲食差、行動(dòng)不便等因素的影響，短期癥狀改善不明顯，通過(guò)康復(fù)治療患者心理和身體素質(zhì)加強(qiáng)，療效逐漸顯著。楊勛波和徐無(wú)忌[18]利用多模式鎮(zhèn)痛方案改善術(shù)后患者疼痛癥狀，能積極促進(jìn)患者康復(fù)。Skolasky等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱開(kāi)放手術(shù)后脊柱肌力減弱，在積極功能鍛煉后能加強(qiáng)脊柱肌力恢復(fù)脊柱的平衡性。本研究貫徹中醫(yī)“筋骨并重、內(nèi)外兼治、動(dòng)靜結(jié)合、醫(yī)患合作”理念，積極運(yùn)用中西醫(yī)康復(fù)治療。囑患者佩戴腰圍進(jìn)行翻身、雙下肢的抬高和屈伸活動(dòng)，同時(shí)予以中醫(yī)湯劑如壯筋補(bǔ)骨湯、十全大補(bǔ)湯等補(bǔ)益肝脾腎中藥促進(jìn)康復(fù)治療。在術(shù)后3 個(gè)月適當(dāng)加大訓(xùn)練強(qiáng)度，絕大部分患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，末次隨訪JOA 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)95%，遠(yuǎn)高于術(shù)后3 個(gè)月。因此，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療能極大提升遠(yuǎn)期療效和患者整體的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究采取椎板開(kāi)窗潛行減壓聯(lián)合內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療老年DLSS 療效顯著，此術(shù)式對(duì)脊柱損傷小、能維持脊柱穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)易，是一種安全有效的手術(shù)方案，并且術(shù)后結(jié)合中西醫(yī)康復(fù)治療能提高遠(yuǎn)期療效。