老年首發(fā)腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險因素及對早期結(jié)局的影響

逯青麗，劉仲仲，劉 佩，王 靜，藺雪梅，吳松笛

(西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院，陜西省西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710002)

卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、致殘發(fā)生率和死亡率增高[1-3]。隨著卒中患者年齡的增長，SAP的發(fā)生率也逐漸增高[4-5]。研究顯示既往卒中史或入院前功能殘疾顯著增加SAP的風(fēng)險，這可能與該類患者神經(jīng)功能缺損明顯，臥床風(fēng)險較大，吞咽功能障礙，營養(yǎng)不良合并率較高等有關(guān)[4,6-8]。目前國內(nèi)外關(guān)于SAP相關(guān)研究均將既往卒中史或入院前功能殘疾納入進(jìn)行分析研究，故尚不能明確首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生率和相關(guān)危險因素[6,9]。本研究利用西安卒中登記研究[10]，探討老年首發(fā)腦梗死患者SAP的臨床危險因素以及其對早期結(jié)局的影響，以期為區(qū)域內(nèi)此類患者管理實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為基于醫(yī)院患者的多中心、前瞻性研究。連續(xù)納入2015年1—12月西安腦卒中登記研究中4所三級甲等醫(yī)院(西安市第一醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院和西安市第九醫(yī)院)收治的腦卒中患者3 117例，剔除3個月失訪172例、非腦梗死患者589例、年齡<60歲患者805例和復(fù)發(fā)腦梗死患者512例，最終納入老年首發(fā)腦梗死患者1 039例。平均年齡(71.58 ± 7.62)歲，男性577例(55.5%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實；年齡≥60歲；發(fā)病時間≤7 d；研究數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、復(fù)發(fā)腦梗死、無癥狀性腦梗死；入院合并肺炎、急性肺部損傷等肺部疾病；泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等器官感染；發(fā)病前合并有影響吞咽功能疾病史，如運動神經(jīng)元病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、帕金森病等。

本研究得到西安市第一醫(yī)院地方倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2數(shù)據(jù)收集 收集患者的基線臨床資料。人口學(xué)特征包括：年齡、性別、文化程度和體重指數(shù)。血管危險因素包括：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、心肌梗死、周圍血管病和TIA史。入院情況包括：入院國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、入院48 h不能行走、需要腸外營養(yǎng)、吞咽障礙、深靜脈血栓形成、入院收縮壓、入院舒張壓和入院心率。入院24 h內(nèi)實驗室指標(biāo)包括：低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、同型半胱氨酸、血尿素氮、白細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白。其中相關(guān)因素及既往史的定義和標(biāo)準(zhǔn)與中國卒中登記研究(China National Stroke Registry，CNSR)相一致[6]。

以患者入院確診時間為起點，于出院1個月、3個月采用電話或當(dāng)面問詢形式對患者臨床轉(zhuǎn)歸、卒中復(fù)發(fā)和死亡事件進(jìn)行隨訪，時間誤差≤7 d。本研究的研究結(jié)局為出院3個月內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良、卒中復(fù)發(fā)和死亡。應(yīng)用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分評估預(yù)后功能，0～2分定義為轉(zhuǎn)歸良好，3～6分定義為轉(zhuǎn)歸不良[7]；卒中復(fù)發(fā)定義為由腦梗死或出血事件引起的新的局灶性神經(jīng)功能障礙，并由頭顱CT或MRI檢查證實[9]；死亡定義為全因死亡。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 卒中相關(guān)性肺炎SAP定義為原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁)炎癥[12]。臨床診斷參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[12]推薦的診斷要點，卒中發(fā)病7 d內(nèi)且均有胸部X線或胸部CT檢查證實。依據(jù)住院期間是否發(fā)生SAP將研究對象分為非SAP組975例和SAP組64例。比較兩組人口學(xué)特征、血管危險因素、入院情況和實驗室指標(biāo)的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計分析均在EmpowerStats與R軟件中完成。計量資料比較采用t檢驗或Mann WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或確切概率法。采用多變量Logistic回歸模型以評估分析老年首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生的危險因素以及SAP發(fā)生對早期結(jié)局事件(轉(zhuǎn)歸不良、卒中復(fù)發(fā)和死亡)的影響，結(jié)果以優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 SAP組患者的年齡、心房顫動比例、入院NIHSS評分、入院48 h不能行走、需要腸外營養(yǎng)、吞咽障礙比例和血尿素氮、白細(xì)胞計數(shù)及CRP水平均高于非SAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余變量2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2SAP發(fā)生的危險因素分析 以是否發(fā)生SAP(否=0，是=1)為因變量，以表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量(年齡：連續(xù)型變量；心房顫動：否=0，是=1；入院NIHSS評分：連續(xù)性變量；入院48小時不能行走：否=0，是=1；需要腸外營養(yǎng)：否=0，是=1；吞咽障礙：否=0，是=1；血尿素氮：連續(xù)性變量；白細(xì)胞計數(shù)：連續(xù)性變量；CRP：連續(xù)性變量)，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(OR=1.073，95%CI：1.025～1.123，P<0.001)、入院NIHSS評分(OR=1.114，95%CI：1.047～1.186，P<0.001)、吞咽障礙(OR=3.042，95%CI：1.523～6.084，P=0.002)及白細(xì)胞計數(shù)(OR=1.153，95%CI：1.023～1.299，P=0.020)是老年首發(fā)腦梗死患者發(fā)生SAP的獨立危險因素，見表2。

表1 2組患者的基本臨床特征比較

表2 SAP發(fā)生危險因素的多因素回歸分析

2.32組患者早期結(jié)局事件 相比非SAP組，SAP組的老年首發(fā)腦梗死患者早期結(jié)局更差：卒中復(fù)發(fā)率(15.6%vs.2.8%)、轉(zhuǎn)歸不良率(71.9%vs.18.4%)及病死率(23.4%vs.3.1%)均較高(P<0.001)，見表3。

表3 2組患者的早期結(jié)局事件比較

2.4SAP發(fā)生對早期結(jié)局的影響 將是否發(fā)生SAP(否=0，是=1)作為自變量，表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量及有臨床意義的變量作為協(xié)變量(年齡：連續(xù)型變量；性別：男性=1，女性=2；心房顫動：否=0，是=1；入院NIHSS評分：連續(xù)性變量；入院48 h不能行走：否=0，是=1；需要腸外營養(yǎng)：否=0，是=1；吞咽障礙：否=0，是=1；血尿素氮：連續(xù)性變量；白細(xì)胞計數(shù)：連續(xù)性變量；CRP：連續(xù)性變量)，是否發(fā)生3個月結(jié)局事件作為因變量(轉(zhuǎn)歸不良：良好=0，不良=1；卒中復(fù)發(fā)：否=0，是=1；死亡：否=0，是=1)，通過校正相關(guān)混雜因素后，行多因素Logistic回歸模型顯示老年首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生與老年首發(fā)腦梗死患者的早期轉(zhuǎn)歸不良(OR=3.194，95%CI：1.516～6.730，P=0.002)、卒中復(fù)發(fā)(OR=3.368，95%CI：1.271～8.926，P=0.015)和死亡(OR=2.706，95%CI：1.111～6.588，P=0.028)風(fēng)險顯著相關(guān)，見表4。

表4 老年首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生對早期結(jié)局的影響

3 討 論

本研究通過西安卒中登記研究分析老年首發(fā)腦梗死患者的SAP發(fā)生率，并對SAP發(fā)生的危險因素及其與早期結(jié)局事件的關(guān)系進(jìn)行初步探討。結(jié)果顯示，老年首發(fā)腦梗死后SAP發(fā)生率為6.2%(64/1 039)，年齡、入院NIHSS評分、吞咽障礙及白細(xì)胞計數(shù)是SAP發(fā)生的獨立危險因素。相比非SAP組，SAP組患者的早期轉(zhuǎn)歸不良、卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險更高。

CNSR研究報道顯示急性腦梗死患者的SAP發(fā)生率為11.4%[6]。來自一項臺灣單中心研究報道，急性首發(fā)腦梗死患者的SAP發(fā)生率為10.7%[13]，以上數(shù)據(jù)高于本研究結(jié)果。美國醫(yī)療成本和使用項目(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)國家住院患者樣本數(shù)據(jù)庫一項橫斷面研究顯示，急性腦梗死合并SAP率為3.5%[14]，低于本研究結(jié)果。加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記(Registry of the Canadian Stroke Network，RCSN)一項回顧性研究顯示，急性腦梗死患者的SAP發(fā)生率為7.1%[4]，略高于本研究結(jié)果。SAP在不同研究中報道差異較大，除區(qū)域、種族等不同，可能與SAP定義、研究人群的選擇等不同有關(guān)，例如SAP時間定義有4、7、30 d等[4-5,15]。此外，不同區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平等因素異質(zhì)性也有一定影響。

本研究顯示年齡、入院NIHSS評分是老年首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究報道相似[4,14,16]。隨著年齡增加，患者更易出現(xiàn)器官功能衰退(如牙齒脫落、吞咽肌肉萎縮等)和合并多種基礎(chǔ)疾病(如心房顫動等)，導(dǎo)致SAP發(fā)生風(fēng)險增加[14,17]。神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度(NIHSS評分)與SAP發(fā)生風(fēng)險存在相關(guān)性，這由于隨著神經(jīng)功能缺損加重，卒中患者易伴有意識障礙、臥床及日常生活能力下降明顯，引起胃食管反流和誤吸等風(fēng)險增加[18]。Finlayson等[4]報道吞咽障礙增加SAP發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果與之相似，吞咽障礙的老年腦梗死患者發(fā)生SAP的風(fēng)險增加3.042倍。這可能與卒中后吞咽運動學(xué)改變(如咽喉運動減少等)、口腔衛(wèi)生問題和不正當(dāng)喂養(yǎng)等有關(guān)[1,19-20]。這提示臨床醫(yī)師需盡早評估吞咽功能，識別吞咽障礙高?；颊遊2]，加強飲食與營養(yǎng)管理，注意口腔衛(wèi)生管理[19]，早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練介入等以減少SAP發(fā)生。本研究還顯示白細(xì)胞計數(shù)增高與老年首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生風(fēng)險存在相關(guān)性，與Huang等[3]報道的結(jié)果相似。Liu等[21]報道這可能與卒中誘導(dǎo)的免疫抑制相關(guān)。目前關(guān)于卒中相關(guān)免疫調(diào)節(jié)治療方法還尚缺乏，仍處于研究階段。

本研究結(jié)果顯示，SAP組患者的早期轉(zhuǎn)歸不良率較非SAP組顯著增高(71.9%vs.18.4%)，校正相關(guān)混雜因素后，多因素回歸分析結(jié)果顯示，SAP組的早期轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險也顯著增高。SAP是卒中患者轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素已有相關(guān)報道[4,7,16]。這可能與肺炎導(dǎo)致機體內(nèi)凝血功能紊亂及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡(如發(fā)熱、高血糖、酸中毒)等有關(guān)[22-23]。此外，老年腦梗死患者基礎(chǔ)狀態(tài)較差、合并癥較多，發(fā)生SAP后易繼發(fā)心力衰竭、心肌梗死等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[24]。提示臨床醫(yī)師需密切監(jiān)測老年首發(fā)腦梗死患者的機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及生命體征變化，提前予以針對性治療和預(yù)防，有利于改善患者的預(yù)后功能。

近年來研究發(fā)現(xiàn)急性感染與心腦血管疾病事件發(fā)生相關(guān)[25-26]。目前關(guān)于SAP與卒中復(fù)發(fā)關(guān)系的相關(guān)研究尚少，主要為全國多中心登記研究，尚未有區(qū)域性報道。Ji等[6]研究結(jié)果顯示，SAP與急性腦梗死患者院內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著相關(guān)。Xu等[9]通過中國卒中中心聯(lián)盟(China Stroke Center A lliance，CSCA)和中國國家卒中登記-Ⅲ(CNSR-Ⅲ)研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染(尤其是肺炎)顯著增加急性腦梗死患者30 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)SAP組患者的早期卒中復(fù)發(fā)率明顯增高，進(jìn)一步通過校正相關(guān)混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SAP組患者的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是非SAP組的3.368倍。這可能由于肺炎發(fā)生后機體內(nèi)易出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭后低灌注、促凝與纖溶功能失衡以及炎癥級聯(lián)反應(yīng)等病理生理變化，進(jìn)而影響患者卒中復(fù)發(fā)[27-28]。臨床醫(yī)師需重視該類患者的血壓和凝血功能等指標(biāo)監(jiān)測，積極防治低灌注、高凝狀態(tài)等，以減少院內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

SAP患者短期病死率為10.1～37.%，死亡風(fēng)險也顯著增加[7,13,16]。Finlayson等[4]研究報道SAP顯著增加急性腦梗死患者30 d和1年死亡風(fēng)險。Yu等[13]報道SAP是首發(fā)腦梗死患者3年死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因素。本研究發(fā)現(xiàn)相比非SAP組，SAP組的早期死亡率增高顯著(23.4%vs.3.1%)，進(jìn)一步校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，老年首發(fā)腦梗死患者SAP組早期死亡風(fēng)險是非SAP組的2.706倍。這可能與SAP組患者的年齡大、心房顫動比例高、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、吞咽障礙比例高等有關(guān)[13]。此外，SAP患者更易患有營養(yǎng)不良、壓瘡、心力衰竭等并發(fā)癥。提示臨床醫(yī)師需重視SAP高?；颊叩暮Y選，并給予相應(yīng)防治，可能有助于減少死亡風(fēng)險。

本研究就西安地區(qū)老年首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生的危險因素及對早期結(jié)局的影響進(jìn)行了較大規(guī)模地臨床觀察性研究。結(jié)果顯示年齡、入院NIHSS評分、吞咽障礙及白細(xì)胞計數(shù)是西安地區(qū)老年首發(fā)腦梗死患者SAP發(fā)生的獨立危險因素；SAP發(fā)生導(dǎo)致該類患者早期不良預(yù)后(轉(zhuǎn)歸不良、卒中復(fù)發(fā)和死亡)的風(fēng)險顯著升高。但本研究存在一定的局限性，未納入肺炎病原菌譜、影像學(xué)及抗生素應(yīng)用等信息，后續(xù)研究中需將其納入進(jìn)行深入分析。