肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肩胛上神經(jīng)阻滯對(duì)膈肌麻痹影響的研究進(jìn)展

莫永廣，盧永媚(綜述)，李艷華，張 鑫(審校)

(廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541002)

與傳統(tǒng)肩部開放手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有更加清晰的手術(shù)視野，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，因此患者恢復(fù)較快，能夠縮短患者住院的時(shí)間，此外，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還具有降低患者受感染風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，在近些年不斷發(fā)展完善的過程中，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)得到越來越廣泛的運(yùn)用，受到醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞[1-3]。雖然肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)具備眾多優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)患者造成的痛感并不會(huì)明顯減輕，患者術(shù)中仍需要一定的麻醉深度，手術(shù)結(jié)束后也需要采取相應(yīng)的措施進(jìn)行鎮(zhèn)痛[4]。目前臨床行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用的一種術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是肩胛上神經(jīng)阻滯術(shù)(suprascapular nerve block，SSB)。SSB通過向喙突基底部之間和肩胛上切跡附近注射局麻藥，對(duì)肩關(guān)節(jié)部位及周圍軟組織的感覺和運(yùn)動(dòng)纖維進(jìn)行阻滯，以緩解肩關(guān)節(jié)的痛感[5]。近些年隨著科技和醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合，臨床引入超聲可視化技術(shù)，加上高頻探頭的應(yīng)用，外周神經(jīng)和神經(jīng)周圍的血管能被清晰地觀測(cè)到，醫(yī)師能將適量的麻醉藥準(zhǔn)確注射到神經(jīng)周圍，因此SSB的安全性已經(jīng)得到大幅提升[6]。在超聲引導(dǎo)下，神經(jīng)阻滯的成功率有了顯著提升，血管穿刺和氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯減少，但神經(jīng)阻滯引起的膈肌麻痹依舊難以避免。Urmey等[7]研究顯示，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(intramuscular brachial plexus block，ISB)引起膈肌麻痹的風(fēng)險(xiǎn)較高，膈肌麻痹發(fā)生率最高可達(dá)100%，而SSB引起膈肌麻痹的概率明顯較低。使用局部麻醉藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，麻醉藥擴(kuò)散可能引起膈肌麻痹，各種神經(jīng)阻滯引起膈肌麻痹的概率不同，但都難以完全避免，膈肌麻痹可能引起呼吸困難、低通氣或限制性通氣功能障礙等，在對(duì)側(cè)膈肌的代償作用下，呼吸功能受損不易發(fā)覺。在過往病例中，膈肌麻痹可能是短暫性，也有可能是永久性，因此許多專家學(xué)者對(duì)此十分關(guān)注[8]?，F(xiàn)將對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中SSB對(duì)膈肌麻痹影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肩胛上神經(jīng)阻滯的實(shí)施方法及其鎮(zhèn)痛效果

1.1盲探法 在肩胛岡中緣脊柱端和肩峰內(nèi)側(cè)各取一點(diǎn)連成線，畫線后選擇線中點(diǎn)，并在頭側(cè)和內(nèi)側(cè)離中點(diǎn)2 cm處選擇穿刺點(diǎn)。從穿刺點(diǎn)向與脊柱平行的方向采用25號(hào)針進(jìn)針，針尖接觸到肩胛岡后，略微退針后注使用10 mL的0.75%羅哌卡因注射液進(jìn)行神經(jīng)阻滯[9]。目前盲探法神經(jīng)阻滯的精確度有待考證。

1.2前入路法 患者取半坐位，在鎖骨上窩部分以超聲探頭進(jìn)行掃描，找出臂叢束(鎖骨下動(dòng)脈旁附近)，之后繼續(xù)掃描找出肩胛上神經(jīng)。使用平面內(nèi)進(jìn)針術(shù)進(jìn)針，將20 mL的0.375%羅哌卡因注射液和地塞米松5 mg進(jìn)行混合，使用1 mL混合液進(jìn)行神經(jīng)阻滯[10]。前入路法具有較好的鎮(zhèn)痛效果和長(zhǎng)達(dá)24 h的鎮(zhèn)痛時(shí)間，但該方法有導(dǎo)致患者氣胸的可能。近些年有研究指出，神經(jīng)阻滯選擇頸部前外側(cè)比肌間溝更具優(yōu)勢(shì)，并且無需與腋神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用[11]。

1.3后入路法 患者取坐位，畫一條與脊柱平行并經(jīng)過肩胛角的線，再畫一條線經(jīng)過肩胛岡。兩線相交分出4個(gè)象限，在外上象限上取角平分線，在此線2.5 cm左右的位置選取穿刺點(diǎn)。從穿刺點(diǎn)以垂直皮膚的方向使用22號(hào)針進(jìn)針，使用神經(jīng)刺激儀輔助定位，反復(fù)回吸，使用75 μg可樂定和15 mL的0.5%布比卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯[12]。

1.4關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)法 在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯。在手術(shù)結(jié)束前，經(jīng)側(cè)入路找到肩胛上韌帶。將關(guān)節(jié)鏡置于喙鎖韌帶后并向前推進(jìn)，鎖骨韌帶即位于圓錐韌帶末端。在與肩峰外側(cè)邊緣相距7 cm的內(nèi)側(cè)選取穿刺點(diǎn)，使用23號(hào)硬膜外針以20 °穿過皮膚，在肩關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下，從肩胛上韌帶進(jìn)針，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沖洗液吸引出后，注射10 mL的0.75%羅哌卡因注射液[13]。

1.5肩胛上神經(jīng)阻滯法的鎮(zhèn)痛效果 肩胛上神經(jīng)能夠控制肩關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)囊和肩鎖關(guān)節(jié)的感覺，行SSB能夠大幅緩解肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的疼痛。姚菊等[14]通過對(duì)比ISB和SSB在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，二者均能明顯抑制術(shù)后患者的痛感，但與ISB相比，術(shù)后早期SSB的鎮(zhèn)痛效果較弱，原因可能是肩胛部位神經(jīng)不控制皮膚的感覺，所以早期患者的手術(shù)切口可能有強(qiáng)烈痛感，而術(shù)后24 h，SSB和ISB兩組患者使用的鎮(zhèn)痛藥物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明SSB總體鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)后前期效果較弱，可考慮對(duì)患者手術(shù)切口進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。

2 膈肌麻痹的影響因素

2.1局部麻醉藥的容量和濃度 局部麻醉藥的容量和濃度以及麻醉藥的擴(kuò)散是患者發(fā)生膈肌麻痹最主要的影響因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生膈神經(jīng)阻滯的概率與麻醉藥的容量呈正相關(guān)，保證麻醉效果后適當(dāng)減少容量，可以減少神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時(shí)能降低膈神經(jīng)阻滯的可能性[15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，各種濃度的羅哌卡因引起膈肌麻痹的發(fā)生率也不同，在多種濃度中，0.375%的羅哌卡因能達(dá)到手術(shù)要求的麻醉效果并且不會(huì)對(duì)膈神經(jīng)造成太大影響[16]。其后有外國(guó)學(xué)者的研究得出了相似結(jié)論：20 mL的0.375%羅哌卡因注射液在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可產(chǎn)生良好的神經(jīng)阻滯效果[17]。

2.2注射麻醉藥的位置和方向選擇 在國(guó)外多項(xiàng)研究中，患者發(fā)生膈肌麻痹與注射局部麻醉藥時(shí)選擇的位置和方向均有一定關(guān)系[18]。研究顯示，注射麻醉藥的位置選在鎖骨下動(dòng)脈和第一肋骨的交接處，之后注射少量局部麻醉藥，再將針退回到臂叢神經(jīng)外側(cè)偏后的位置，將余下麻醉藥朝尾側(cè)注射[19]。結(jié)果顯示麻醉藥沒有往鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的方向擴(kuò)散，也沒有向頭端擴(kuò)散，膈神經(jīng)沒有受到阻滯。原因是臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)起源距離較近，距離約為18 mm，但距起源越遠(yuǎn)，兩種神經(jīng)間的距離也會(huì)逐漸變遠(yuǎn)，這種變化大約是從頸部到尾部方向1 cm，神經(jīng)間距增加3 mm。因此注射麻醉藥朝向外側(cè)偏后、尾側(cè)時(shí)，膈肌麻痹的發(fā)生率會(huì)降低。但對(duì)于能否使用這種方式完全規(guī)避膈肌麻痹尚無定論。

3 膈肌麻痹的影響

3.1膈肌麻痹對(duì)呼吸功能的影響 在SSB引起的眾多并發(fā)癥中，膈肌麻痹危險(xiǎn)性較大并且難以消除，因此對(duì)患者更具威脅。膈肌是人體重要的吸氣肌，由膈肌提供的吸氣動(dòng)力在50%以上，如果膈肌發(fā)生麻痹，患者的呼吸功能會(huì)受到明顯影響[20]。進(jìn)行平穩(wěn)呼吸時(shí)，膈肌只需運(yùn)動(dòng)幅度達(dá)到1～2 cm就能達(dá)到75%的靜息肺通氣，如果呼吸強(qiáng)烈，膈肌運(yùn)動(dòng)幅度約在7～11 cm。對(duì)于一般患者來說，膈肌麻痹不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。但對(duì)于患有心腦血管疾病(糖尿病、高血壓等)或呼吸系統(tǒng)疾病(如哮喘)的患者來說，膈肌麻痹可能引起胸悶甚至呼吸困難[21]。對(duì)于肥胖患者來說，膈肌麻痹最可能影響其呼吸儲(chǔ)備功能，從而導(dǎo)致呼吸窘迫。許多患者一側(cè)膈肌麻痹后會(huì)出現(xiàn)肺活量降低的情況(約30%)，通氣量也會(huì)降低20%左右，在代償作用影響下，許多患者不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，但部分患者則表現(xiàn)肺部感染、運(yùn)動(dòng)限制、睡眠低通氣等癥狀[22]。

3.2膈肌麻痹對(duì)肺功能的影響 發(fā)生膈肌麻痹時(shí)，胸腔上下徑無法擴(kuò)大，肺的容積也難以擴(kuò)大，因此膈肌麻痹也會(huì)對(duì)肺功能造成影響[23]。呼吸時(shí)的吸氣量有25%左右源于胸廓運(yùn)動(dòng)，約有75%源自膈肌運(yùn)動(dòng)。在眾多對(duì)肺功能和膈肌運(yùn)動(dòng)速度關(guān)系的研究中，用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)和呼氣流速峰值均與膈神經(jīng)阻滯程度相關(guān)。有研究使用M型超聲對(duì)普通成年人的膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀測(cè)，健康成年人的左右兩側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度有一定差異，并且都與FVC和FEV1有一定聯(lián)系[24]。在國(guó)外研究中，M型超聲觀測(cè)的膈肌吸氣振幅與FVC呈正相關(guān)，在FVC降低30%時(shí)，膈肌振幅為3.61 cm，F(xiàn)VC降低50%時(shí)，膈肌振幅降為2.41 cm[25]。國(guó)內(nèi)研究顯示，用力呼吸時(shí)，右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度與FVC和FEV1的相關(guān)性不及左側(cè)[26]，考慮其原因可能與右側(cè)膈肌靠近肝臟有關(guān)，由于左側(cè)膈肌靠近胃，與肝臟相比，胃對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的阻礙相對(duì)較弱，所以左側(cè)膈肌的運(yùn)動(dòng)比較充分，運(yùn)動(dòng)幅度也更大，因此左側(cè)膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度對(duì)肺功能的反映具有更高的準(zhǔn)確性。但胃部充盈的氣體可能干擾膈肌的超聲顯影，所以許多研究將右側(cè)膈肌作為觀察對(duì)象。

4 膈肌麻痹的診斷及預(yù)防

4.1膈肌麻痹的診斷 雖然患者出現(xiàn)膈肌麻痹后的臨床癥狀缺乏特異性，但如今診斷隔肌麻痹的方法比較多，M型超聲、膈肌肌電圖和X射線等[27]。前文提到M行型超聲用于觀測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)的研究中，M型超聲不會(huì)造成患者創(chuàng)傷且操作容易，可用于實(shí)時(shí)觀測(cè)膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度，因此在臨床中應(yīng)用廣泛。膈肌肌電圖不僅能用于膈肌麻痹的早期診斷，對(duì)于膈肌麻痹的部分病因(膈肌病變、膈神經(jīng)病變等)還有一定的鑒別能力[28]。X射線的手術(shù)前后對(duì)照可用于膈肌麻痹的診斷，但X射線有電離輻射，不具有無創(chuàng)性，X射線無法用于床邊，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者使用比較困難。

4.2膈肌麻痹的預(yù)防 根據(jù)造成膈肌麻痹的影響因素可探究出膈肌麻痹的預(yù)防措施，預(yù)防SSB引起的膈肌麻痹的常規(guī)方法有兩種，一是控制局部麻醉藥的濃度和容量，二是注意注射麻醉藥的方向。減少麻醉藥的容量可以在一定程度上防止頭端擴(kuò)散，當(dāng)容量減少到一定量時(shí)，麻醉藥浸潤(rùn)的區(qū)域可能只有部分膈神經(jīng)，因此呼吸功能受到的影響能夠減輕[29]。同時(shí)，降低麻醉藥的濃度也能減少其對(duì)膈神經(jīng)的影響，在達(dá)到麻醉效果的基礎(chǔ)上，降低麻醉藥濃度或選用神經(jīng)毒性小的麻醉藥都能減少膈神經(jīng)收到的損傷，如羅哌卡因，在濃度適中時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響比較小，同時(shí)也不會(huì)對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)造成太大干擾[30]。此外，注射麻醉藥的方向朝向后外側(cè)、尾端，可以減少麻醉藥從肌間溝向膈神經(jīng)的擴(kuò)散。

5 結(jié) 論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)展至今，因其具有良好的術(shù)野、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中受到廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞。雖然肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比開放手術(shù)少，但術(shù)中因SSB導(dǎo)致的膈肌麻痹是一個(gè)備受關(guān)注的問題。膈肌麻痹對(duì)患者的呼吸功能和肺功能均有一定影響，這些影響對(duì)肥胖患者和呼吸系統(tǒng)疾病患者更具危險(xiǎn)性。因此在保障麻醉效果的同時(shí)，可以采取適當(dāng)?shù)拇胧┙档途植柯樽硭帉?duì)膈肌的影響，如減少麻醉藥容量和濃度。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是超聲可視化技術(shù)的進(jìn)步和穿刺技術(shù)的改善，彌補(bǔ)了過去多種神經(jīng)阻滯方式的部分缺陷。神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)于臨床治療意義重大，目前仍在不斷完善中，同時(shí)研究中也會(huì)出現(xiàn)新的問題，在SSB對(duì)膈肌電生理變化的影響這一問題上，相關(guān)報(bào)道還比較少，神經(jīng)阻滯這一技術(shù)仍有廣闊的研究前景[31]。