依達(dá)拉奉右莰醇對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓后的療效觀察

焦俊萍，鮑軍強(qiáng)，王志偉，田書(shū)娟

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北省腦老化與認(rèn)知重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050031)

缺血性腦中風(fēng)是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的主要原因，為患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)抗氧化劑和羥自由基清除劑，能有效通過(guò)血腦屏障，減輕腦水腫，并抑制延遲神經(jīng)元死亡。右莰醇是γ-氨基丁酸A型受體(γ-aminobutyric acid type a receptor，GABAa)受體有效的正向激動(dòng)劑，右莰醇在大鼠試驗(yàn)中通過(guò)抑制促炎因子的產(chǎn)生對(duì)大鼠永久性腦缺血有神經(jīng)保護(hù)作用。研究證實(shí)二者結(jié)合具有協(xié)同作用，作為一種新型的神經(jīng)保護(hù)劑，可能有更好的臨床治療效果。多項(xiàng)國(guó)際研究已證實(shí)了阿替普酶靜脈溶栓的有效性及安全性，但溶栓后的再灌注損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)，仍然是目前研究的重點(diǎn)。本研究通過(guò)靜脈溶栓后加用依達(dá)拉奉右莰醇，明確其減輕缺血再灌注損傷、調(diào)節(jié)免疫炎癥及保護(hù)血腦屏障的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月—2020年9月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者95例。按照治療方案不同分為2組，阿替普酶組40例，男性18例，女性22例，平均年齡(62.1±14.7)歲，高血壓25例，糖尿病17例，心房顫動(dòng)5例；阿替普酶+依達(dá)拉奉右莰醇組55例,男性26例，女性29例，平均年齡(59.1±14.5)歲，高血壓27例，糖尿病22例，心房顫動(dòng)8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；診斷為急性腦梗死；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)得分4～24分，運(yùn)動(dòng)障礙總分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血(包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)；既往顱內(nèi)出血史；近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史；顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；近期(3個(gè)月)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；主動(dòng)脈弓夾層；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；血壓升高：收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒張壓≥100 mmHg；急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況；24 h內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療；口服抗凝劑且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.7或凝血酶原時(shí)間>15 s；48 h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑；血糖>22.22 mmol/L；頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像提示大面積梗死(梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū))；嚴(yán)重的肝、腎及心臟疾患；對(duì)阿替普酶、依達(dá)拉奉右莰醇過(guò)敏。

本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1給藥方法 阿替普酶為0.9 mg/kg，其中10%在最初1 min內(nèi)通過(guò)快速靜脈注射給藥，剩余的90%在1 h內(nèi)靜脈輸液。依達(dá)拉奉右莰醇為15 mL，2次/d，使用時(shí)加到100 mL生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。治療時(shí)間為14 d。

1.2.2觀察指標(biāo) 終點(diǎn)事件為發(fā)病后14 d的NIHSS評(píng)分改善率，90 d的改良Rankin量表評(píng)分(Modified Rankin Scale，mRS)≤1的比例，治療后36 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)的發(fā)生率。分析應(yīng)用右旋莰醇的時(shí)間(<12 h、12～24 h、>24～48 h)、NIHSS評(píng)分(0～9、10～20、>20)、TOAST分型(大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型)等因素與90 d時(shí)mRS≤1的患者比例[No.(%)of mRS scores of ≤1，No.(%)of mRS≤1]的關(guān)系。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)、14 d后采集2組患者的血清，黃嘌呤氧化酶測(cè)定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平，流式細(xì)胞學(xué)法測(cè)定白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、CD4陰性T淋巴細(xì)胞(CD4-negative T-lymphocytes，CD4-T)+CD8陰性T淋巴細(xì)胞(CD8-negative T-lymphocytes，CD8-T)細(xì)胞的水平，并計(jì)算CD4-T+CD8-T所占的百分比，聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)的表達(dá)水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 2組NIHSS評(píng)分、TOAST分型、開(kāi)始用藥時(shí)間及血清SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平、CD4-T+CD8-T的計(jì)數(shù)以及其所占比例結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組臨床療效比較 2組14 d時(shí)NIHSS評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，90 d時(shí)mRS≤1比例分別為45%和67%，阿替普酶+依達(dá)拉奉右莰醇組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。阿替普酶+依達(dá)拉奉右莰醇治療后36 h 內(nèi)sICH的發(fā)生率為1.8%，低于國(guó)際卒中溶栓登記處溶栓安全執(zhí)行組織(Safe Implementation of Treatmems in Stroke，International Stroke Thrombolysis Registry,SITS-ISTR)結(jié)果(2.2%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較

2.32組治療前后SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平比較 治療前，2組的SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平均低于治療前，rt-PA+依達(dá)拉奉右莰醇組SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平低于rt-PA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平比較

2.42組的流式細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組血清中CD4-T+CD8-T的計(jì)數(shù)及其所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血清中CD4-T+CD8-T的計(jì)數(shù)及其所占比例均低于治療前，且靜脈溶栓+依達(dá)拉奉右莰醇組低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4，圖1。

圖1 2組治療前后流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果展示

表4 2組的流式細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較

2.5多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果 以治療第90天mRS評(píng)分≤1分為因變量(否=0，是=1)，以NIHSS評(píng)分(<1分=0，≥1分=1)、TOAST分型(不明原因分型=0，明確分型=1)、依達(dá)拉奉右莰醇的開(kāi)始用藥時(shí)間(>48 h=0，≤48 h=1)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素行Logestic回歸分析，結(jié)果顯示終點(diǎn)事件與入院的NIHSS評(píng)分、依達(dá)拉奉右莰醇的開(kāi)始用藥時(shí)間有相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 治療第90天mRS評(píng)分≤1分的比例多因素回歸分析

2.6對(duì)不同的影響因素進(jìn)行亞組分析 阿替普酶組mRS評(píng)分≤1分患者18例，阿替普酶+右旋莰醇組37例，2組在NIHSS評(píng)分和TOAST分型的患者分布中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組NIHSS評(píng)分及TOAST分型比較

3 討 論

急性缺血性腦卒中的早期識(shí)別、緊急介入治療以及在專(zhuān)門(mén)的腦卒中中心進(jìn)行治療可以顯著降低腦卒中相關(guān)的發(fā)病率和病死率[1]。靜脈溶栓治療是目前國(guó)際指南廣泛推薦的首選急救方法[2]。但研究證實(shí)tPA加重內(nèi)皮損傷，增加中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞的黏附和遷移，這與出血轉(zhuǎn)化有關(guān)[3]。腦缺血再灌注能夠使瀕臨死亡的腦細(xì)胞恢復(fù)生機(jī)，促使梗死癥狀得到改善[4]，但同時(shí)會(huì)使缺血細(xì)胞的損傷程度加強(qiáng)，導(dǎo)致腦缺血再灌注損傷的發(fā)生，對(duì)多個(gè)系統(tǒng)和器官造成損害。腦血流中斷后，氧和葡萄糖供應(yīng)不足，導(dǎo)致細(xì)胞離子穩(wěn)態(tài)失衡，神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞去極化。電壓依賴(lài)性Ca2+通道被激活，增加神經(jīng)元中活性氧(reactive oxygen species,ROS)的形成。同時(shí)，神經(jīng)元質(zhì)膜上Na+/K+/ATP酶的破壞導(dǎo)致離子失衡，導(dǎo)致腦水腫。由于缺血缺氧進(jìn)一步加劇腦組織pH值的下降，酸中毒促進(jìn)細(xì)胞死亡。自由基可介導(dǎo)線粒體損傷，增加線粒體腫脹和通透性，激活基質(zhì)金屬蛋白酶，通過(guò)降解膠原和層聯(lián)蛋白基底層破壞血腦屏障。內(nèi)皮細(xì)胞通透性屏障破壞，導(dǎo)致通透性增加，促炎基因表達(dá)，炎癥介質(zhì)釋放，內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子(如細(xì)胞間黏附分子1、p選擇素)激活內(nèi)皮細(xì)胞，使其具有血栓形成和促炎作用。白細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)是由選擇素、免疫球蛋白和整合素介導(dǎo)的。中性粒細(xì)胞是滲透性腦缺血中最早出現(xiàn)顯著上調(diào)的白細(xì)胞亞型，此類(lèi)細(xì)胞聚集并釋放炎癥介質(zhì)，如誘導(dǎo)型一氧化氮合酶和基質(zhì)金屬蛋白酶，加重腦血流阻塞，促進(jìn)血腦屏障損傷[5]。缺血損傷引發(fā)的眾多事件中，值得注意的是氧化應(yīng)激、白細(xì)胞聚集和血腦屏障的破壞[6]。同時(shí)越來(lái)越多的證據(jù)表明，在腦缺血損傷后發(fā)生的病理生理變化中，免疫系統(tǒng)發(fā)揮著復(fù)雜的功能[7]。免疫細(xì)胞不僅參與神經(jīng)炎癥過(guò)程，而且在維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)上發(fā)揮一定作用[8]。腦梗死后周?chē)∧z質(zhì)細(xì)胞迅速被激活并可持續(xù)數(shù)周，標(biāo)志物CD11b、CD45和Iba1上調(diào)。隨著活化，小膠質(zhì)細(xì)胞的表型發(fā)生變化，可簡(jiǎn)單分為促炎型和抗炎型，分別為M1型和M2型。一般認(rèn)為，在急性期(1 d內(nèi))，小膠質(zhì)細(xì)胞的增殖和活化會(huì)引起對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有害的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，而在慢性期(發(fā)病后數(shù)天)，小膠質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生多種保護(hù)性細(xì)胞因子，如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin like growth factor 1,IGF1)、這有助于缺血性損傷后的神經(jīng)修復(fù)和存活[9]。腦梗死急性期T細(xì)胞可以通過(guò)多種途徑影響炎癥反應(yīng)，如調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、免疫細(xì)胞相互作用、調(diào)節(jié)神經(jīng)生成和血管生成等[10]。在慢性期，抗原呈遞啟動(dòng)針對(duì)大腦的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，這可能是后遺癥的基礎(chǔ)[11]，臨床研究顯示，原位癌后T淋巴細(xì)胞池的分化向促炎亞群傾斜[12]。CD3+CD4-CD8-T細(xì)胞(雙陰性T細(xì)胞；DNTs)在調(diào)節(jié)外周免疫和炎癥的相關(guān)疾病中有多種功能。然而，DNTs腦免疫和炎癥反應(yīng)。阻斷這條通路后，DNTs介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥收到抑制，從而改善了腦梗死的預(yù)后，確定了DNTs在腦梗死的關(guān)鍵作用，也表明這個(gè)獨(dú)特的群體是缺血性腦卒中治療的靶點(diǎn)[13-16]。

氧自由基清除劑依達(dá)拉奉已被證明可以通過(guò)抑制神經(jīng)毒性、慢性炎癥和調(diào)節(jié)內(nèi)皮和神經(jīng)元蛋白的表達(dá)，減輕缺血性卒中中神經(jīng)元和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。在缺血/再灌注損傷中，右莰醇已被證實(shí)通過(guò)多種分子途徑，如減少活性氧的生成、抑制NO和NO合酶途徑，抑制炎癥過(guò)程和caspase相關(guān)細(xì)胞凋亡，達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用。此外，其高滲透性可以幫助其他藥劑容易穿透血腦屏障，從而更有效地發(fā)揮作用。一項(xiàng)納入1 665例多中心臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，依達(dá)拉奉右莰醇組在第90天功能良好預(yù)后(mRS評(píng)分≤1)的患者比例顯著高于依達(dá)拉奉組[17-19]。且臨床試驗(yàn)證實(shí)其安全性高[20]。本研究通過(guò)阿替普酶與依達(dá)拉奉右莰醇聯(lián)用，第90天mRS評(píng)分≤1的患者比例優(yōu)于阿替普酶組。依達(dá)拉奉右莰醇組有1例出現(xiàn)溶栓后出血，發(fā)生在溶栓后24 h內(nèi)，且癥狀較前加重，但患者預(yù)后較好，14 d時(shí)mRS評(píng)分為1分。有1例胸部CT證實(shí)的左肋腰部皮下血腫，后期血液吸收良好，6例輕微的牙齦出血。多因素回歸分析顯示，第90天mRS評(píng)分≤1的患者比例與患者NIHSS評(píng)分、依達(dá)拉奉右莰醇用藥時(shí)間有關(guān)，與TOAST分型無(wú)顯著相關(guān)性，需要臨床更多樣本研究證實(shí)。依達(dá)拉奉右莰醇+阿替普酶組治前后，能增加SOD濃度，降低IL-6、TNF-α和MMP-9以及DNTs的水平，較阿替普酶組效果更明顯，說(shuō)明其改善臨床癥狀及降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)與抗氧化、抗炎、保護(hù)血腦屏障、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的機(jī)制密切相關(guān)。通過(guò)亞組分析，對(duì)于NIHSS評(píng)分在10～20分、TOAST分型為L(zhǎng)AA的患者，48 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇效果更好。本研究探討依達(dá)拉奉右莰醇改善預(yù)后的影響因素，并探討了其在調(diào)節(jié)免疫、預(yù)防溶栓后出血或者梗死后出血方面的作用及機(jī)制，期待遠(yuǎn)期更大樣本量的前瞻性研究。

綜上所述，依達(dá)拉奉右莰醇可通過(guò)抗氧化、抗炎、保護(hù)血腦屏障、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的機(jī)制，減輕rt-PA靜脈溶栓后的腦缺血再灌注損傷，發(fā)揮顯著的神經(jīng)保護(hù)作用，且越早應(yīng)用改善預(yù)后越顯著。