超聲檢查在兒童肘部骨折診治中的應(yīng)用分析

葉詩萌

( 寶石花遼陽遼化醫(yī)院 ， 遼寧 遼陽 111000 )

肘部骨折是兒童常見的骨折類型，在臨床上發(fā)病率較高，骨折部位可包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨頸骨折等，其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床研究顯示該種骨折類型約占兒童骨折的5%-10%[1]。通常針對這種骨折疾病，患者需要積極的參與治療活動，一般能獲得較好的治療效果，否則若出現(xiàn)骨折錯位，則將會增加畸形愈合情況的發(fā)生率，引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，后期作肘關(guān)節(jié)屈伸動作時便會有出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛感，且會加快關(guān)節(jié)功能的退變過程，對損害患者身心健康，降低日常生活效率與質(zhì)量。兒童肘部骨折臨床診斷主要采取X線以及CT等檢查，但以上檢查方式對軟組織顯影交叉重疊，且存在一定放射性損傷，對兒童生長發(fā)育不利，推廣應(yīng)用存在著較大的局限性，以致患者及其家屬對以上傳統(tǒng)影像學(xué)檢查診斷方法的認(rèn)可度偏低[2]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展其在多種骨折的診斷中獲得應(yīng)用，我院根據(jù)以上情況本次重點分析兒童肘部骨折診治中采取超聲檢查的作用價值，選擇2016年1月-2019年12月在我院接受診治的55例肘部骨折的患兒為研究對象，以手術(shù)情況為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲檢查的準(zhǔn)確率，探討超聲檢查在兒童骨折的優(yōu)缺點和超聲的影像特征，為后續(xù)臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究選擇2016年1月-2019年12月在我院接受診治的55例肘部骨折的患兒，臨床初診檢查均出現(xiàn)疼痛、局部腫脹及壓痛、肘部活動受限等情況。其中男性患兒35例(63.64%)，女性患兒20例(26.34%)，年齡2-13歲，平均(6.17±2.11)歲，左肘損傷者31例(56.36%)，右肘損傷24例(43.64%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者精神狀態(tài)正常，依從性尚可，所有患兒家屬均同意本次檢查措施，均簽署知情同意書。本次研究也通過了院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟疾病患兒，依從性差患兒，合并肝腎疾病患兒。

2 檢查方法：我院本次超聲檢查儀器選用美國生產(chǎn)的LOGIQ500型，探頭頻率選擇7MHz或者9MHz，患兒采取仰臥位，上肢外展10°-30°并自然伸直，掌面朝上，先進(jìn)行前側(cè)以及內(nèi)側(cè)的掃描，然后進(jìn)行后側(cè)掃描，檢查時檢查者將患兒腕部握住朝上，使得受檢者的肘部高于檢查床5-10cm，然后經(jīng)前后肱橈關(guān)節(jié)矢狀面、前側(cè)經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)矢狀面、內(nèi)外側(cè)經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)以及肱橈關(guān)節(jié)冠狀面等位置進(jìn)行檢查，檢查過程中注意進(jìn)行動態(tài)觀察，前后探測頭自上而下或者自下而上水平移動檢查，前側(cè)自內(nèi)向外或者自外向內(nèi)探查長軸與上肢縱軸平行移動檢查，尺橈骨上端檢查時可將前臂稍加旋轉(zhuǎn)進(jìn)行觀察。

3 觀察項目：以手術(shù)情況為金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，之后分析超聲檢查的結(jié)果，計算超聲檢查診斷的符合率。

5 結(jié)果：55例患兒手術(shù)檢查顯示21例(38.18%)為肱骨髁上骨折、11例(20.00%)為肱骨外髁骨折(圖1)、7例(12.73%)肘部骨骺骨折、9例(16.36%)為橈骨頸骨折，7例(12.73%)為肱骨內(nèi)上髁骨折。超聲檢查中22例(40.00%)為肱骨髁上骨折、12例(21.82%)為肱骨外髁骨折、7例(12.73%)為肘部骨骺骨折、8例(14.55%)為橈骨頸骨折，6例(10.91)為肱骨內(nèi)上髁骨折，檢查符合率為94.55%(52/55)。

圖1 軟骨鉸鏈完全斷裂病例

討 論

1 兒童肘部超聲特點：肘部結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，而骨骼會屏障高頻率的聲能傳播，一定程度會影響檢查情況[2]。對于聲的阻抗，軟組織與骨骼不同，聲能遇到骨骼后基本反射，因此可以利用該特性觀察骨骼情況。相關(guān)學(xué)者從肱骨關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、前側(cè)、后側(cè)等多個方位對兒童肘關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，獲得其肘關(guān)節(jié)的超聲特點[3]：(1)正常情況下，無論是從哪一個方向進(jìn)行超聲檢查，骨干以及骨皮質(zhì)等表面均顯示出光滑連續(xù)特性，無階梯現(xiàn)象；(2)肱橈關(guān)節(jié)的矢狀面的前后以及外側(cè)為“雙乳征”，在顯現(xiàn)出肱骨小頭骨化中心以后，外周是骨骺，其在超聲探查下顯現(xiàn)出低回聲，中央是骨化中心則表現(xiàn)出較強(qiáng)回聲；(3)肱骨內(nèi)上髁以及遠(yuǎn)端軟骨關(guān)節(jié)面突起緣以及凹陷的尺神經(jīng)溝之間在超聲圖像上呈現(xiàn)馬鞍狀，并且在該解剖位上，超聲還能探測到呈低回聲的尺神經(jīng)。(4)通過超聲探查肱尺關(guān)節(jié)后方矢狀切面可出現(xiàn)“對勾”狀的強(qiáng)回聲，臨床上統(tǒng)一將其叫做“對勾征”，其為肱骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨、鷹嘴窩及尺骨干髓端于超聲圖像上構(gòu)成的單條、連續(xù)的“弧線”。

2 兒童肘關(guān)節(jié)超聲圖像：肘部骨骼在病理情況下，骨皮質(zhì)比較薄，骨質(zhì)遭到破壞，聲束穿過皮質(zhì)，因此超聲圖像可以清晰地顯示肘部骨骼異常情況，此外兒童肘部骨折異常還具有以下的超聲特點：(1)由于骨皮質(zhì)中斷，超聲圖像上出現(xiàn)“階梯”狀；(2)肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)髁骨折后，超聲可見骨皮質(zhì)為連續(xù)中斷或者明顯的“階梯”特征，但是此時的肱橈關(guān)節(jié)以及肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系為正常，可排除肘關(guān)節(jié)脫位情況；(3)肱骨外髁出現(xiàn)骨折時，探查時可見外側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)，并且肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系異常，內(nèi)側(cè)的肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系正常，以此可說明外髁骨折移位，并且其移位方向以下、外、后方為主；(4)超聲圖像上，鷹嘴窩內(nèi)還可見明顯的出血以及脂肪墊；(5)除了以上幾點常見影像學(xué)特征表現(xiàn)之外，超聲圖像上還可能會出現(xiàn)骨皮質(zhì)光滑度差、不連貫小班片樣強(qiáng)回聲、縫隙狀低回聲等異常征象[4]。

3 超聲在兒童肘部骨折診斷中的應(yīng)用:隨著超聲技術(shù)發(fā)展，其在骨折診斷中獲得廣泛應(yīng)用。對于兒童肘關(guān)節(jié)損傷的患者，臨床醫(yī)生檢查診斷時也逐漸開始使用超聲這種無創(chuàng)檢查手段。早在1991年，國外就有研究人員報道了超聲檢查在肘關(guān)節(jié)損傷臨床診斷中體現(xiàn)出的重要作用，在后來的20多年中，越來越多的學(xué)者填充了超聲技術(shù)檢查肘關(guān)節(jié)損傷的方法及測評內(nèi)容，顯著增強(qiáng)了這種影像學(xué)檢查方法對肘關(guān)節(jié)疾病方面診斷與測評能力。且既往已經(jīng)有學(xué)者在報道中指出，采用超聲技術(shù)檢查診斷兒童肘部骨折疾病，整體靈敏度達(dá)到了88%，并且通過和患者臨床癥狀表現(xiàn)相對比，這種檢查方法對疾病診斷的靈敏度甚至能達(dá)到100%。在比較分析中不難發(fā)現(xiàn)，和傳統(tǒng)CT檢查相比較，超聲技術(shù)在檢查診斷小兒肘部骨折疾病的靈敏度顯著提升，這間接地表明超聲檢查手段適用于排除肘部骨折該類相對較低的患兒[5]。小兒肘部肱骨外上髁為探查到最早出現(xiàn)骨化中心的肘部骨骺，臨床上對于移位較小或者沒有出現(xiàn)移位的肱骨外髁骨折，需要根據(jù)軟骨鉸鏈?zhǔn)欠翊嬖趤砼袛喙钦鄱说姆€(wěn)定情況，從而選取合適的治療方案。但是兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺在X線上未能完全顯影，因此無法使用X線圖像判斷是否存在患者軟骨鉸鏈，也不能通過常規(guī)X線檢查判斷出肱骨遠(yuǎn)端情況，當(dāng)然也不能直接明確骨折線涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的程度與范疇，雖然關(guān)節(jié)造影劑MRI檢查是臨床醫(yī)生可以選擇的檢查手段，但在實際應(yīng)用時各自均暴露出一些不足，在這樣的情況下，臨床醫(yī)生不得不考慮采取其他檢查模式。由于小兒的骨肌系統(tǒng)發(fā)育特點和成人之間存在較大的差異，故而應(yīng)用常規(guī)檢查方法無法清晰的呈現(xiàn)出其具體結(jié)構(gòu)，而超聲檢查時能較好的彌補(bǔ)以上不足，比如在現(xiàn)實骺軟骨結(jié)構(gòu)時，其最成功的運(yùn)用典范是能診斷出氣固化核沒有出現(xiàn)先天性髖脫位情況。當(dāng)前，國內(nèi)很多報道研究了正常兒童肘部斷層解剖學(xué)及觀察超聲檢查初步結(jié)果時，利用充分的論據(jù)證實了超聲檢查是一種理想化的手段。臨床醫(yī)生針對不同年齡的兒童正常聲像圖特征要有全面了解，明確小兒肘部骨骺骨化中心常出現(xiàn)的異常狀況，盡可能實現(xiàn)由不同切面實現(xiàn)三維立體化觀察，臨床檢查時要充分應(yīng)用患兒健側(cè)肘部情況進(jìn)行比較分析[6]。由于肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺損傷性疾病，所實測到骨折移位>2mm時，則要棄用保守治療而選用切開復(fù)位治療方案。閉合復(fù)位內(nèi)固定是當(dāng)下國內(nèi)外臨床上公認(rèn)的一種有效治療手段，這種固定技術(shù)的輔助復(fù)位方法主要有關(guān)節(jié)造影以及關(guān)節(jié)鏡2種類型，其中關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用時對術(shù)者的實踐技能提出較高要求，臨床實際應(yīng)用時存在著較大的難度，而關(guān)節(jié)造影會增加軟組織滲漏情況發(fā)生的概率，容易發(fā)生假陰性狀況。最近幾年中，有學(xué)者通過大量的研究分析后，提議采用超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨外上髁骨折患兒，這種治療方法在應(yīng)用過程中能將超聲技術(shù)對軟組織清晰顯像的優(yōu)越性充分發(fā)揮出來，明顯提升了患者閉合復(fù)位的成功率，減少或規(guī)避術(shù)后畸形愈合、骨不連、再骨折等并發(fā)癥。盡管如此，當(dāng)下臨床醫(yī)生對骨折輕度移位的情況依然很難做出準(zhǔn)確判斷，主要是因為很難由X線片上獲得精準(zhǔn)的評價，部分情境下還很難獲得所謂的“肘部標(biāo)準(zhǔn)化X線片”，另外，很難判斷出這種輕度移位的穩(wěn)定程度，若在應(yīng)用保守治療方案時出現(xiàn)了不穩(wěn)定狀況，則會導(dǎo)致臨床治療難度顯著增加。在肱骨外髁骨折的超聲檢查實踐中，有2個切面是必要的檢查切面類型，分別是前后經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)矢狀切面、肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)橫切面，前者主要用于呈現(xiàn)肱骨小頭(外髁)及橈骨頭骨骺的狀況，后者顯示的對象以肱骨小頭及滑車部骨骺為主，通過認(rèn)真觀察以上2個切面能協(xié)助臨床醫(yī)生對肱骨外髁骨折疾病有更加全面的認(rèn)識[7]。肱骨髁上骨折也是一種行間的肘部骨折，目前臨床對于該種骨折的判斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)以及X線，雖然X線可準(zhǔn)確判斷骨折位移情況，進(jìn)而使臨床醫(yī)生選擇合適的治療方法時有更多可靠的依據(jù)，但是X線檢查具有一定輻射性，使得臨床應(yīng)用受到臨床醫(yī)生在選擇合適的治療方法時限制，所以既有的很多研究報道建議采用超聲技術(shù)對已經(jīng)用X線確診的肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行探查。而該種骨折類型在超聲檢查下出現(xiàn)“階梯”形狀，因此可以判斷肱骨遠(yuǎn)端骨折類型，從而選取合適的治療方案，此外超聲檢查還具有輻射小以及可重復(fù)使用等優(yōu)點，使其臨床使用比較廣泛[8]。關(guān)于兒童肱骨髁上骨折疾病的臨床治療，超聲技術(shù)引導(dǎo)下采用微創(chuàng)方案的修昂管研究很多，且具有一定深入性。如果在常規(guī)X線引導(dǎo)下進(jìn)行肱骨髁上骨折手術(shù)治療活動，怎樣有效的規(guī)避尺神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，這是廣大醫(yī)護(hù)人員不斷探究的重大難題之一，當(dāng)然其也是影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的重要因素。但是通過超聲檢查能幫助臨床提升清楚地辨識出肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，清楚地顯現(xiàn)出神經(jīng)纖維的走行及分布情況，術(shù)中配合使用超聲技術(shù)檢查能達(dá)到實時觀察，進(jìn)而將尺神經(jīng)損傷事件的發(fā)生率降到最低，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。納入本次課題研究的22例(40.00%)肱骨髁上骨折患兒均采用了超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位克氏針固定治療方法，術(shù)中采用超聲檢查技術(shù)清晰的探查到骨折斷端及尺神經(jīng)解剖位置，統(tǒng)計手術(shù)治療情況時發(fā)現(xiàn)所有患者骨折對位、對線均良好，未見感染、神經(jīng)損傷等異常情況，證實了超聲輔助下閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折疾病的有效性、過程安全性較高，具有較大的推廣價值。以此為基礎(chǔ)，關(guān)于肘關(guān)節(jié)超聲切面的選擇很可能會成為后期需要重點研究的一項課題。肘部骨骺骨折是兒童期高發(fā)的一種損傷類型，在上肢創(chuàng)傷中占比60%左右。如果發(fā)生畸形愈合則會對兒童后期肘關(guān)節(jié)發(fā)育及成長形成不良影響，嚴(yán)重時可能會引起肘內(nèi)翻畸形情況，勢必會損害肘部部分功能。常規(guī)的X線、CT等放射性檢查手段呈現(xiàn)肘部骨骺骨折時存在著一定盲區(qū)，容易滋生出漏診、誤診等問題。而超聲技術(shù)能實現(xiàn)對肘部骨骺的清晰顯影，這是該種檢查技術(shù)當(dāng)下在肘部骨骺骨折疾病臨床診斷領(lǐng)域有廣泛應(yīng)用的主要原因[9]。通過分析本次研究中7例(12.73%)肘部骨骺骨折患者的臨床資料，其前期進(jìn)行X線、CT檢查時都沒有出現(xiàn)顯著的骨折線，做出的報告中均指出不能排除肘關(guān)節(jié)脫位。但是對這7例患者進(jìn)行超聲檢查后，能精準(zhǔn)的判斷其是肱骨遠(yuǎn)端I型骨骺損傷，且能徹底排除發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位的情況，規(guī)避了漏診、誤診等問題。對于橈骨頸骨折疾病的治療，既往國內(nèi)有學(xué)者在B超輔助下經(jīng)皮克氏針撬撥閉合復(fù)位方法醫(yī)治，術(shù)后結(jié)合患者實際情況應(yīng)用克氏針內(nèi)固定、石膏外固定等，患兒術(shù)后均得到了較好恢復(fù)。但是超聲技術(shù)診斷、治療這種肘部疾病時也暴露出一些不足：無法完全穿透骨骺，僅能辨識出單層骨皮質(zhì)，這就意味著其在指導(dǎo)橈骨頸骨折臨床治療時依然存在著一定局限性。雖然當(dāng)下國內(nèi)外均有很多報道稱超聲檢查在肘部骨折臨床診斷中發(fā)揮著重要作用，且其靈敏度與特異性均處于較高水平，但是也存在著一些不同的觀點。比如，有學(xué)者在研究中對比了疑似骨折患兒的超聲檢查結(jié)果和放射性檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)針對復(fù)合傷、關(guān)節(jié)附近的骨折、非移位骨髓骨折或骨折線<1 mm輕微骨折，超聲檢查的可靠性普遍偏低，其只是對簡單的股骨干、肱骨干及前臂骨折疾病的檢查較為可靠，據(jù)此可以初步認(rèn)為超聲檢查對肘部骨折的臨床診斷作用并不十分明確[10]。國外也有學(xué)者在研究中從分析超聲成像原理著手，并且指出超聲檢查對骨骼末端或關(guān)節(jié)附近的骨折檢查的靈敏度并不高，究其原因，主要是由于關(guān)節(jié)部位凹凸不平，反射的回聲相互交叉、重疊，進(jìn)而使超聲檢查在肘部骨折的臨床診斷中沒有將自身的實用價值充分發(fā)揮出來。

4 超聲檢查優(yōu)缺點：經(jīng)過發(fā)展后超聲檢查具有較高分辨率，其對于軟組織以及骨結(jié)構(gòu)與顯像更加清晰，能夠更加全面對疾病進(jìn)行判斷和分析。相對于傳統(tǒng)的X線檢查，超聲檢查具有以下優(yōu)勢：(1)檢查操作簡單，結(jié)果可重復(fù)；(2)對于復(fù)雜的肘部骨折，檢查可從多個方位進(jìn)行評價，獲得更全面的信息；對于骨折端不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)骨折，超聲檢查可以動態(tài)評價肢體的活動情況，實時顯示骨折端的變化，減少漏診以及誤診率；超聲能夠?qū)浗M織清晰顯示，因此可以準(zhǔn)確判斷是否存在血管神經(jīng)損傷；術(shù)中可以實時的動態(tài)觀察骨折的復(fù)位情況，觀測骨折端血流變化，能夠提高手術(shù)成功率[5]。減少手術(shù)治療過程的失血量，創(chuàng)傷輕微，便于術(shù)后切口愈合，幫助患者盡早進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練項目。但作為一種新的檢查技術(shù)，超聲檢查也存在一定的缺陷，比如其對于操作者要求較高，需要操作者具有豐富的技術(shù)以及經(jīng)驗，不同的超聲者可獲得不同的結(jié)果，因此相對于X線而言，該種檢查方式缺乏一定客觀性；另外在檢查過程中需要一定時間，對于一定做石膏固定的患者，比較難檢查患者的再移位情況。根據(jù)以上的情況超聲檢查過程中需要減少觀察方向，從而尋找最優(yōu)切面進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，但是如何在全面的觀察內(nèi)容和較少的觀察方向之間獲得平衡，目前尚未有相關(guān)報道，需要加深研究。

小結(jié)：超聲檢查肘部骨折具有較高的診出率，加上其具有可重復(fù)以及廉價等特點，因此在臨床中獲得了廣泛的使用。該種檢查可與實時動態(tài)監(jiān)測骨折的復(fù)位情況，對于軟組織具有清晰顯影，無輻射，在肘關(guān)節(jié)的診斷和治療中均具有較重要價值。本次的臨床資料研究中同樣顯示采取超聲檢查兒童肘部骨折可以獲得清晰的圖像，根據(jù)圖形的狀況判斷骨折的類型，其準(zhǔn)確率較高。但是超聲檢查也具有一定的缺點，需要操作者不斷學(xué)習(xí)，提升操作技術(shù)以及豐富臨床檢查經(jīng)驗，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。本次臨床研究中，對于55例肘關(guān)節(jié)骨折患兒采取超聲檢查，結(jié)果檢查符合率為94.5%，其中肘部骨骺骨折的檢查符合率為100%，說明超聲對兒童肘關(guān)節(jié)骨折具有較高的符合率。

綜上所述，兒童肘部骨折診斷中采取超聲檢查具有檢出率高以及價格低廉等優(yōu)勢，而且存在放射性小，對患兒身體不會造成傷害，臨床值得醫(yī)師優(yōu)先推薦使用。