靜脈用藥調(diào)配中心用藥錯誤分析及防范策略探討

劉杰，張春銅，劉葛，董悅，衛(wèi)麗琴

用藥錯誤（medication error，ME）是指藥品在臨床使用以及管理過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當，它可發(fā)生于處方或醫(yī)囑開具與傳遞，藥品儲存、調(diào)劑與分發(fā)，藥品使用，用藥指導，藥品管理以及信息技術等多個環(huán)節(jié)［1］?；茨铣栣t(yī)院是一所三級醫(yī)院，自2009年實行靜脈藥物集中配置，并于2012年加入合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)（以下簡稱安全用藥監(jiān)測網(wǎng)），監(jiān)測并上報發(fā)生的ME。本研究通過對淮南朝陽醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（以下簡稱靜配中心）上報的ME監(jiān)測數(shù)據(jù)及發(fā)生但未上報的ME數(shù)據(jù)進行回顧性分析和描述性統(tǒng)計，旨在更好地了解靜配中心ME的現(xiàn)狀，挖掘醫(yī)院藥物使用管理中存在的問題，探討ME的防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源2018年1月至2020年10月期間淮南朝陽醫(yī)院上報至安全用藥監(jiān)測網(wǎng)靜配中心審方藥師發(fā)現(xiàn)的ME以及靜配中心發(fā)生但未上報的ME。

1.2 方法采用基于Python的Excel軟件，依據(jù)“INRUD中國中心組臨床安全用藥組用藥錯誤報告表（2014版）［1］”所列項目進行數(shù)據(jù)導出，提取出靜配中心上報的569例ME，同時對靜配中心日常差錯記錄本進行整理，提取出其中的121例ME，匯總后采用回顧性分析和描述性統(tǒng)計方法分析ME的分級、內(nèi)容、引發(fā)因素、發(fā)現(xiàn)人員以及錯誤涉及藥物等。用藥錯誤分級參照《中國用藥錯誤管理專家共識》［1］，分為4層9級（A～I級）。

2 結果

2.1 ME的分級共收集到690例ME，除2例C級ME外，其余688例均為B級ME，無D級以上ME。其中1例C級ME：病人女，64歲，診斷“腎功能衰竭”。醫(yī)生于2019年4月25日醫(yī)囑給予托拉塞米注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，2次/天，執(zhí)行2 d后，靜配中心護士于2019年4月27日配置時發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑存在用量錯誤，托拉塞米注射液說明書中示每日最大劑量為100 mg，該醫(yī)囑用量過大。聯(lián)系臨床科室停止原醫(yī)囑并給予更改用量，病人無不適。

2.2 ME的內(nèi)容690例ME，按錯誤內(nèi)容數(shù)量排名，居前3位的分別為處方錯誤、核對錯誤和擺藥錯誤。處方錯誤即不合理醫(yī)囑，由藥師在醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)；核對、擺藥、調(diào)配和配送工作由靜配中心藥師、護士和工勤人員完成，有的ME會同時涉及核對、擺藥或調(diào)配環(huán)節(jié)，所以ME的錯誤內(nèi)容共699條，具體見表1。

其中569例處方錯誤（不合理醫(yī)囑）ME，按錯誤內(nèi)容明細數(shù)量排名，居前3位的分別為濃度錯誤，占31.33%；溶媒錯誤，占28.18%；用量錯誤，占10.01%。濃度錯誤中，藥物濃度超過說明書要求的有163例，占74.43%；藥物濃度低于說明書要求的有56例，占25.57%。如醫(yī)囑：依托泊苷120 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，說明書要求，為減少對血管的刺激，濃度應達到每毫升不超過0.25 mg，120 mg依托泊苷應使用不少于480 mL量的溶媒；如醫(yī)囑：托烷司瓊注射液4 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，該藥說明書要求，4 mg托烷司瓊注射液應給予100 mL溶媒量，過量的溶媒會改變?nèi)芤簆H影響藥物穩(wěn)定性。

給藥技術錯誤是指給藥時使用的程序或技術不當，如給藥途徑錯誤或給藥速度不適宜，但因本研究的690例ME均發(fā)生在靜配中心，未涉及到成品輸液給病人用藥的環(huán)節(jié)，表1中的給藥技術錯誤是指在藥物核對及調(diào)配時因程序或技術不當而發(fā)生的ME，共6條，如調(diào)配時注射器內(nèi)混入瓶塞碎屑、全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配結束未及時關閉輸液管夾等。

表1 ME的699例錯誤內(nèi)容及分類/例（%）

2.3 ME的引發(fā)因素從ME的定義知，ME的引發(fā)因素有處方因素（處方辨認不清、縮寫）、藥品因素（藥名相似、外觀相似等）、環(huán)境因素（環(huán)境欠佳、貨位相鄰等）、人員因素（疲勞、知識欠缺、培訓不足）等。我院ME690例的引發(fā)因素：知識欠缺265例（38.41%），培訓不足239例（34.64%），責任心不足99例（14.35%），知識欠缺培訓不足64例（9.28%），工作量大16例（2.32%），疲勞3例（0.43%），外觀相似2例（0.29%），標簽辨認不清1例（0.14%），其它1例（0.14%）。

ME的引發(fā)因素主要為知識欠缺、培訓不足、責任心不足。由它們引發(fā)的ME的主要表現(xiàn)為給藥濃度不正確（216例）、溶媒錯誤（197例）和藥品用量錯誤（55例）、藥品品種錯誤（46例），合計514例，占到ME例數(shù)的74.49%。因工作量過大導致的ME有16例，表現(xiàn)為擺藥錯誤和核對錯誤。主要是節(jié)假日后人員補休，工作人員減少導致人均工作量增加而發(fā)生ME。

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2.4 ME的引發(fā)人員和ME的發(fā)現(xiàn)人員靜配中心ME的引發(fā)人員以醫(yī)師為主，占82.46%。發(fā)現(xiàn)人員以藥師為主，占82.75%。

2.5 ME涉及的藥物因靜配中心發(fā)生但未上報的121例ME無法統(tǒng)計藥品明細，故只統(tǒng)計了上報至安全用藥監(jiān)測網(wǎng)的處方錯誤（不合理醫(yī)囑）的569例ME，共涉及16類、133種藥物，按藥物出現(xiàn)頻次計，共585例次（其中有16例為藥物相互作用出現(xiàn)的ME）。ME涉及藥物例次數(shù)居前3位的依次為抗微生物類藥物、心血管系統(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)藥物，見表2。

表2 處方錯誤ME 585例次涉及的藥物類別品種數(shù)

抗微生物類藥物中，錯誤內(nèi)容最多的是濃度不適宜，其次是給藥頻次錯誤；心血管系統(tǒng)藥物中，錯誤內(nèi)容最多是濃度不適宜，其次是溶媒錯誤；消化系統(tǒng)藥物中，錯誤內(nèi)容最多的是溶媒錯誤。見表3。

表3 抗微生物類藥物、心血管系統(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)藥物ME的錯誤/例次（%）

處方錯誤（不合理醫(yī)囑）ME涉及藥物品種中錯誤例次居前的是胞磷膽堿鈉注射液、銀杏達莫注射液、注射用水溶性維生素。錯誤例次超過3次的藥物品種具體見表4。錯誤例次居前10名的藥物發(fā)生的ME具體表現(xiàn)見表5。

表4 處方錯誤ME涉及藥物例次超過3次的明細/例（%）

表5 處方錯誤ME發(fā)生例次前10名的藥物錯誤內(nèi)容具體表現(xiàn)/例

3 討論

3.1 靜配中心ME的分級特點靜配中心因其工作流程及部門的特殊性，不同于藥房及病區(qū)發(fā)生的ME。本研究中發(fā)生的ME集中在《用藥錯誤管理專家共識》中ME九級分級中的A級至C級，以B級為主，未發(fā)現(xiàn)D級至I級的ME［1］。考慮原因為針對處方錯誤的ME，靜配中心設有醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)，發(fā)生的B級ME基本是由藥師審核發(fā)現(xiàn)的，通過及時與臨床溝通而不會讓錯誤繼續(xù)延續(xù)；靜配中心的核對環(huán)節(jié)分為擺藥后核對、調(diào)配后核對，通過2次核對降低了C級以上ME發(fā)生的機率。當然，本研究不排除漏報的可能。

3.2 靜配中心ME的錯誤內(nèi)容靜配中心發(fā)生的ME主要是藥師醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)的處方錯誤（不合理醫(yī)囑）、核對錯誤和擺藥錯誤。其中處方錯誤所涉及的內(nèi)容基本是溶媒濃度、溶媒選擇、藥物劑量、給藥頻次、配伍禁忌等，很少出現(xiàn)藥房發(fā)生的藥名相似、外觀相似、規(guī)格不同及劑型不同等因素導致錯發(fā)的ME。由表5知，有些藥物的錯誤表現(xiàn)單一，如胞磷膽堿鈉注射液表現(xiàn)為溶媒錯誤，發(fā)生的20例ME中，除1例是與維生素B1和木糖醇配伍外，其余19例均為選擇了0.9%氯化鈉注射液做溶媒，而該藥說明書要求用5%或10%的葡萄糖注射液做溶媒。筆者查閱了相關資料，雖然沒有該藥和0.9%氯化鈉注射液配制后發(fā)生配伍禁忌或病人出現(xiàn)不良反應的報道，但藥品說明書中要求用葡萄糖注射液配置，基于用藥安全考慮，在病人對溶媒無特殊要求的情況下，應按照說明書選擇溶媒。氨茶堿注射液也存在此種情況，發(fā)生的14例溶媒錯誤的ME，均為本應選擇5%葡萄糖注射液但選擇了0.9%氯化鈉注射液做溶媒。溶媒選擇不當可影響藥物的溶解度和穩(wěn)定性，是影響靜脈輸液療效及安全性的主要因素［2］，雖然屬于B級用藥錯誤，但單一的錯誤形式提示我們應加強對該類藥物的重點核對，并可通過電話聯(lián)系、釘釘留言、每月的用藥錯誤反饋、要求本人簽名確認及納入績效考核等，加強單一用藥錯誤的管理。核對錯誤和擺藥錯誤引起的ME有104例，其中藥物數(shù)量不正確、藥物批次擺放錯誤、貼錯藥物標簽等會引起錯誤的延伸，導致藥物調(diào)配錯誤或配送錯誤，同樣應引起重視。

3.3 靜配中心ME引發(fā)因素ME的發(fā)生常與某些內(nèi)在風險相關，如人員因素、藥品因素等［3］。本研究中ME引發(fā)因素中，由知識欠缺、培訓不足及兩者兼而有之的達到568例，占到ME例數(shù)的82.32%。針對新購入的藥品沒有對醫(yī)生、藥師和護士及時開展培訓，不了解新藥的正確使用方法、注意事項和禁忌證等，導致因培訓不足造成的用藥錯誤。知識欠缺同時也是培訓不足的結果，所以應加強培訓，把培訓工作落到實處。1例C級ME的發(fā)生，從開方到審方到用藥，病人用藥2 d后才發(fā)現(xiàn)。除了醫(yī)生、藥師和護士的知識欠缺外，也提示了靜配中心審方體系的缺漏：Pass系統(tǒng)未能及時給予提示、藥師未能發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑、靜配中心護士在配置4次后才發(fā)現(xiàn)日劑量過大，提示我們藥物在臨床治療中發(fā)生ME的風險存在于各個環(huán)節(jié)，不僅針對醫(yī)師，藥品在院內(nèi)流通的各個環(huán)節(jié)都應重視［4］。因責任心不足引發(fā)的ME有99例，占到ME例數(shù)的14.35%。責任心不足是工作態(tài)度問題，如果對待工作不嚴謹認真，則可能擺藥、核對、調(diào)配及配送均可發(fā)生ME。如另1例C級ME，將50 mg卡鉑錯當成100 mg卡鉑配置，擺藥、核對、調(diào)配、配送環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)，直至藥師因卡鉑數(shù)量不對發(fā)現(xiàn)問題。雖然病人藥剛用上，也被及時停止使用，并未造成后果，但臨床醫(yī)護對靜配中心的信任、病人對醫(yī)院的信任均會受到影響，所以靜配中心工作人員責任心的管理也應納入平時工作管理中。因電腦數(shù)據(jù)錄入錯誤或藥品單位開具錯誤導致的ME有14例，也不容忽視，例如錄入醫(yī)囑時，醫(yī)師將注射用奧美拉唑60 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，12小時/次，誤輸成2小時/次給藥，造成給藥頻次不適宜；醫(yī)師將甲氧氯普胺注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1天/次，開成30 mL（30支），造成用量錯誤。這些錯誤提示除了要加強醫(yī)師的操作培訓，醫(yī)院還應對HIS平臺及時維護，出現(xiàn)超藥品說明書用法用量時增加提示功能作為第一攔截，靜配中心審核軟件及人員審核作為第二攔截。

3.4 靜配中心ME引發(fā)人群本研究的690例ME，醫(yī)師是引發(fā)的主要人群。醫(yī)師的錯誤內(nèi)容包括溶媒濃度不適宜、溶媒選擇不當、藥物劑量過大或過小、給藥頻次不合理、存在配伍禁忌等，這都與對藥品了解不夠、知識儲備不足有關，與王璐等［5］的報道一致。醫(yī)師處方是ME發(fā)生的源頭，也是導致ME的首要原因［6］。建議醫(yī)師應加強學習，開具自己不熟悉的藥品前應仔細閱讀藥品說明書，或咨詢藥師，以確保規(guī)范、安全用藥。同時由靜配中心工勤人員引發(fā)的ME也應重視，錯誤內(nèi)容均為藥物送錯科室。雖然發(fā)生例數(shù)不多，但配送屬于靜配中心工作流程的終末環(huán)節(jié)，易被忽視，所以對靜配中心工勤人員，除了加強責任心管理外，人員與所送藥物的科室應相對固定，盡量減少因工勤人員流動過大或排班不固定引發(fā)配送中的ME發(fā)生。

3.5.1 藥物的ME特點 本研究中處方錯誤（不合理醫(yī)囑）的569例ME，例次最多的藥物類別前3位依次為抗微生物類藥物、心血管系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物，與在靜配中心使用頻次高低相一致。這三類藥物的ME各有特點。

抗微生物類藥物的ME主要以藥物濃度和給藥頻次為主，其中涉及給藥濃度不合理的藥品種類達12種，占抗微生物類藥品種類的57.14%。藥物結構中含β-內(nèi)酰胺環(huán)的有7種。對于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，當藥物濃度不合適時，β-內(nèi)酰胺環(huán)容易水解開環(huán)，影響用藥的安全有效［7-9］。給藥頻次不正確則會影響時間依賴性抗菌藥物的治療效果，且易誘導細菌耐藥發(fā)生［10］。

心血管系統(tǒng)藥物的ME主要以濃度不適宜和溶媒錯誤為主。除藥物本身的物理性質和化學性質外，藥物與溶媒的配伍、藥液的濃度、溶媒的滲透壓、靜脈給藥的方式以及藥物的使用時長都有可能成為導致靜脈炎的風險因素［11-12］。輸液濃度過高會導致藥液pH異常，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機能，引起靜脈炎。尹業(yè)東等研究也發(fā)現(xiàn)，隨意更改藥物配制濃度，會導致輸液不溶性微粒的增加，從而導致藥物不良反應的發(fā)生［13］。

消化系統(tǒng)藥物的ME主要以藥物濃度和溶媒錯誤為主。濃度不適宜的ME占消化系統(tǒng)ME的32.18%，其中質子泵抑制劑涉及的濃度不適宜高達20例。質子泵抑制劑的溶媒量過大會導致pH降低，穩(wěn)定性變差，同時滴注時間過長，無法維持有效的血藥濃度，導致治療效果降低［14-15］。

針對這三類藥物ME的特點，靜配中心藥師在醫(yī)囑審核時應多留心藥物濃度、給藥頻次及溶媒，避免ME的延伸，同時應通過與臨床醫(yī)生的及時溝通與定期通報，在醫(yī)囑的開具環(huán)節(jié)將ME杜絕。

3.5.2 ME藥物品種與相關研究對比 本研究中涉及的133種藥物，占到我院靜配中心配置藥物種類的39%。由表4知，ME發(fā)生例次超過3例次的共有53個品種，錯誤例次居前的為是胞磷膽堿鈉注射液、銀杏達莫注射液、注射用水溶性維生素。亓菁菁等［6］報道排名例次居前的靜脈用藥物是阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛鈉、葡萄糖注射液。王子民等［16］報道排名例次居前的靜脈用藥物是氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、注射用鹽酸表柔比星。各家醫(yī)院均不相同，說明每家綜合性醫(yī)院有自己的用藥結構和特點，醫(yī)療機構發(fā)生ME的藥品之間無可參照性。胞磷膽堿鈉注射液、銀杏達莫注射液均在安徽省臨床路徑輔助用藥目錄中，同時也提示了我院需加強輔助用藥的使用管理。

3.6 靜配中心ME的防范策略

3.6.1 建立ME技術防范措施 針對ME防范，美國安全用藥研究所提出分層管理策略［17］。羅太敏等［18］也有分層管理模式的研究報道。我院則采用《中國用藥錯誤管理專家共識》提出的4級技術策略［1］，按其有效性由強到弱分為4級。第1級實施強制性約束策略：實行抗菌藥物、抗腫瘤藥物分級使用限制，麻醉藥品、一類精神藥品處方權限管理，藥品次劑量、日劑量限制，并禁止醫(yī)師跨科開具藥品；第2級實施處方開具自動化配置：醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入PASS軟件，對存在有配伍禁忌的處方彈出不同顏色提示燈，對藥品常用用法、用量和給藥途徑設有下拉菜單默選項以杜絕醫(yī)療隱患；第3級制定標準化的標識：實行高警示、易混淆及近效期藥品管理制度，制定高警示藥品目錄［19-20］，并對易混淆藥品標簽采用色標管理以明顯區(qū)分；第4級實施審核和復核制度：規(guī)范靜配中心工作流程，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑審核、擺藥、核對、調(diào)配、復核、配送的工作流程。藥師是用藥醫(yī)囑審核的第一責任人，醫(yī)囑應先經(jīng)符合靜配中心審方條件的藥師審核后方可進行擺藥［21］，擺藥、核對、調(diào)配、復核環(huán)節(jié)前后應由不同人員完成。

3.6.2 構建精細化安全用藥管理細則 第一，實行早交班制度，可將前一天發(fā)生的ME在科內(nèi)及時傳達，避免重復發(fā)生并起到警醒作用；藥品信息如規(guī)格有變更時，也可通過早交班溝通，避免ME發(fā)生；第二，定期開展人員培訓，培訓內(nèi)容除了專業(yè)知識外，還應涵蓋藥事法律法規(guī)，醫(yī)院科室規(guī)章制度和流程，強化工作人員的責任意識；同時要重視ME的知識宣傳，如ME定義、分級及上報流程、上報意義等，鼓勵靜配中心工作人員對除醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)外的ME積極上報，而不僅僅停留在自己內(nèi)部記錄上；第三，月通報分析制度，每月將上月發(fā)生的ME進行匯總，通報發(fā)生ME的內(nèi)容、引發(fā)因素、發(fā)現(xiàn)人員等，分析導致ME的原因和避免再次發(fā)生的可行性辦法；定期召開質量評估會，記錄、總結、優(yōu)化或改進不足，建立持續(xù)質量改進措施。第四，績效考核制度，對引發(fā)ME的工作人員給予通報批評，對發(fā)現(xiàn)ME的工作人員給予表揚，同時納入部門績效考核管理。第五，制定靜配中心常見用藥錯誤品種目錄，根據(jù)本院藥品結構和醫(yī)師用藥習慣，結合靜配中心用藥錯誤品種及類別，制定易發(fā)生ME的藥品目錄及藥品ME的錯誤表現(xiàn)，為靜配中心審核及配置復核環(huán)節(jié)提供有效參考。第六，了解各臨床科室靜脈用藥特點、總結臨床典型案例；收集臨床科室有關成品輸液質量等反饋信息［21］。

3.6.3 加強信息化建設 第一，建立信息系統(tǒng)，納入醫(yī)療機構信息化建設，按照《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范》的要求，實現(xiàn)與HIS系統(tǒng)信息以及醫(yī)師、護士工作站信息交互傳遞與合理處置。第二，應定期由藥學專業(yè)人員對HIS系統(tǒng)中藥品進行維護與更新，確保藥品名稱及規(guī)格等信息準確，易混淆藥品使用特殊標識或規(guī)格前置方式使菜單選項分開顯示。第三，加強與信息科溝通聯(lián)系，確保合理用藥軟件及時升級更新，令其能發(fā)揮正常識別、判斷和攔截功能。第四，在信息系統(tǒng)中增設一些功能，如高警示藥品使用前增設對話框再次確認，醫(yī)囑藥物能與診斷和病人實驗室結果關聯(lián)，存在禁忌證或肝腎功能異常時彈出警示窗口，杜絕差錯隱患［22］。

3.6.4 倡導用藥安全文化 藥劑科可依托醫(yī)務科、護理部，為臨床開展藥學相關知識培訓，將新引進的藥品信息及時反饋，減少因知識欠缺、培訓不足引發(fā)的ME；執(zhí)行非懲罰性用藥安全管理，鼓勵醫(yī)生、藥師、護士主動參與ME的上報，并給予一定的獎勵措施，將上報的積極性調(diào)動起來。

綜上所述，醫(yī)院應從管理、技術環(huán)節(jié)入手，加強醫(yī)務人員的專業(yè)技能培訓，構建靜配中心的精細化、信息化安全用藥管理體系，從而減少ME的發(fā)生，保障病人的用藥安全。