氨甲環(huán)酸與腎上腺素局部注射對(duì)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人圍術(shù)期失血量及凝血因子水平的影響

周君，李世清，李博文，苗衛(wèi)東

不穩(wěn)定骨折約占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的35%～40%，是老年人群常發(fā)生的骨折類型［1］。不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折相比于穩(wěn)定型骨折骨折復(fù)位和手術(shù)時(shí)間更長，軟組織暴露時(shí)間增加，手術(shù)前后失血量增大［2］。因失血量過多需輸注血液時(shí)，則進(jìn)一步增加免疫、溶血反應(yīng)，傳染疾病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘因其微創(chuàng)、抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，目前成為治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段［3］。但該術(shù)式術(shù)后平均失血量超過800 mL，低血紅蛋白癥常有發(fā)生［4］。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種賴氨酸合成的有效抗纖溶衍生物，能夠抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用，可用于預(yù)防圍手術(shù)期出血［5-6］，既往多采用術(shù)前靜脈滴注預(yù)防治療，但單獨(dú)應(yīng)用TXA仍難以達(dá)到理想的期望值。腎上腺素是一種能夠促進(jìn)外周血管收縮和血小板聚集的血管活性藥。有研究表明在骨科手術(shù)中應(yīng)用低劑量的腎上腺素減少術(shù)后出血，療效顯著［7］。TXA若能聯(lián)合腎上腺素發(fā)揮協(xié)同作用，則能更有效地減少不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后出血［8］。因此，本研究旨在探討TXA靜滴聯(lián)合TXA與腎上腺素局部注射對(duì)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人圍術(shù)期失血量及凝血因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月至2019年12月在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生非病理性單側(cè)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折AO分型為A2.2、A2.3以及A3型，并采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定者；②血糖及血壓控制在手術(shù)耐受范圍之內(nèi)者；③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）者；②手術(shù)耐受力差、有較嚴(yán)重的糖尿病及心肺功能不全等病人；③凝血功能異?；蚪诜每鼓愃幬镎?；④TXA、腎上腺素禁忌癥者。本研究符合倫理學(xué)要求，并經(jīng)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)PDS-20160124）。參與研究的80位病人均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組（n=40），對(duì)照組（n=40），兩組病人在性別、年齡、骨折分型、基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人80例一般資料對(duì)比

1.2 方法所有手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成，按照骨近端防旋髓內(nèi)釘固定標(biāo)準(zhǔn)的操作完成手術(shù)。對(duì)照組僅在術(shù)前30 min給予靜脈滴注20 mg/kg TXA（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)H20093031）；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，擴(kuò)髓前給予3 g TXA+0.25 mg腎上腺素（山西振東泰盛制藥有限公司，批號(hào)H14020817）溶于50 mL生理鹽水注入髓腔。

術(shù)后兩組均夾閉引流管2 h；術(shù)后24 h內(nèi)給與常規(guī)抗生素預(yù)防感染和低分子肝素預(yù)防DVT和PE；術(shù)后5 d內(nèi)復(fù)查血紅蛋白＜70 g/L或病人表現(xiàn)為明顯貧血癥狀時(shí)，及時(shí)進(jìn)行異體血輸注。

1.3 觀察指標(biāo)按照Cross方程［9］計(jì)算失血量，比較兩組顯性失血量、隱性失血量、圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后需輸血病例數(shù)，手術(shù)前及手術(shù)后5 d血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平，以及最大血紅蛋白丟失量。

顯性失血量=敷料滲血量+術(shù)中負(fù)壓引流血量-術(shù)中使用的沖洗液量+術(shù)后3 d引流量。

隱性失血量=圍手術(shù)期失血量-顯性出血量。

圍術(shù)期總失血量=血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞比容值-術(shù)后紅細(xì)胞比容值）。

清晨采集病人空腹血5 mL，血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、D二聚體（D-Dimer，D-D）的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法，比較兩組手術(shù)前及術(shù)后5 d血清FIB、D-D水平，所有操作均嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行。

比較兩組術(shù)后90 d內(nèi)DVT、PE、切口感染壞死、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，并行χ2檢驗(yàn)或者確切概率法，計(jì)量資料以表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期失血量比較兩組病人術(shù)前血紅蛋白量、血細(xì)胞比容以及手術(shù)顯性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但隱性失血量、圍手術(shù)期總失血量、輸血病例數(shù)，以及最大血紅蛋白丟失量、手術(shù)后血紅蛋白和血細(xì)胞比容對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，3。

表2 老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人80例圍手術(shù)期失血量比較

2.2 手術(shù)前后凝血因子水平比較兩組病人手術(shù)前FIB、D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后7 d兩組FIB、D-D水平均升高，且兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人80例血漿纖維蛋白原（FIB）、D二聚體（D-D）水平比較/

表4 老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人80例血漿纖維蛋白原（FIB）、D二聚體（D-D）水平比較/

組別對(duì)照組手術(shù)前術(shù)后7 d t，P值觀察組手術(shù)前術(shù)后7 d t，P值兩組比較t，P值手術(shù)前術(shù)后7 d例數(shù)40 40 FIB/（g/L）3.35±1.01 4.25±1.12 3.77，＜0.001 3.36±1.01 3.75±1.32 9.16，＜0.001 0.42，0.683 2.60，0.012 D-D/（μg/L）127.89±32.96 198.43±35.88 9.16，＜0.001 128.92±32.82 165.84±33.60 4.97，＜0.001 0.42，0.683 4.60，＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較兩組病人術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)PE、切口感染壞死和藥物不良反應(yīng)。但術(shù)后90 d內(nèi)雙下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)觀察組肌間靜脈血栓5%（2/40）、對(duì)照組肌間靜脈血栓7.5%（3/40），口服抗血栓藥物后均好轉(zhuǎn)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.999）。

3 討論

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折其手術(shù)并發(fā)癥多，圍手術(shù)期存在大量的隱性失血［10-11］。病人圍術(shù)期隱性失血可能與血液大量滲入組織間隙，以及老年毛細(xì)血管調(diào)節(jié)能力下降，組織液回流不及時(shí)，或術(shù)中擴(kuò)髓導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞，造成血容量下降等因素有關(guān)［12］。因此，控制病人圍手術(shù)期的隱性失血，有助于病人康復(fù)［13］。

譚談等［14］研究顯示，TXA在老年轉(zhuǎn)子間骨折中靜脈應(yīng)用可以減少圍術(shù)期失血量，特別是降低隱性失血量效果顯著。TXA局部注射時(shí)藥物濃度高、全身吸收少，有助于競爭性阻斷纖維蛋白溶解系統(tǒng)活化［15］；靜脈滴注時(shí)藥物廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液中，能在出血點(diǎn)表面迅速形成微血栓，可抑制全身纖溶活性［16］。腎上腺素做為一種有效的血管活性劑，能夠通過收縮外周循環(huán)血管減少出血量［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人手術(shù)隱性失血量、圍手術(shù)期總失血量更低，輸血病例數(shù)更少，血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降幅度較對(duì)照組低，表明在聯(lián)合使用靜脈滴注TXA和髓腔內(nèi)注射TXA+腎上腺素，比單純使用TXA靜脈滴注的止血作用更為顯著，特別是減少隱性失血的效果更為明顯。本研究提示腎上腺素的促進(jìn)外周血管收縮能與TXA促進(jìn)術(shù)后凝血作用協(xié)同，聯(lián)用兩種藥物減少不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后出血的療效更具優(yōu)勢(shì)。此外，本研究在DVT、PE、切口感染壞死、藥物不良反應(yīng)等術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比中，未發(fā)現(xiàn)兩組病人有顯著差異，且DVT、PE低于文獻(xiàn)報(bào)道中的發(fā)生率［18-19］，聯(lián)合使用TXA和腎上腺素尚未發(fā)現(xiàn)增加病人用藥風(fēng)險(xiǎn)的可能。

表3 老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人80例血紅蛋白和血細(xì)胞比容比較/

表3 老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人80例血紅蛋白和血細(xì)胞比容比較/

組別對(duì)照組手術(shù)前術(shù)后7 d t，P值觀察組手術(shù)前術(shù)后7 d t，P值兩組比較t，P值手術(shù)前術(shù)后7 d例數(shù)40 40血紅蛋白/（g/L）125.53±9.64 98.82±13.46 10.20，＜0.001 123.62±10.74 109.27±11.28 5.83，＜0.001 0.37，0.662 1.82，0.032血細(xì)胞比容/%40.26±3.21 29.26±3.31 15.09，＜0.001 40.66±3.67 34.48±3.29 7.93，＜0.001 0.89，0.382 26.75，＜0.001

FIB是血漿中的一種血液凝固蛋白質(zhì)因子，其作用為加快血小板聚集、增加血液黏稠度，可使血液處于高度凝結(jié)狀態(tài)［20］；D-D是一種交聯(lián)纖維蛋白凝塊，出現(xiàn)在纖維蛋白溶解之后，是反映纖維蛋白的功能的重要分子標(biāo)志物，若血漿中D-D濃度升高提示血管循環(huán)系統(tǒng)有血塊形成［21］。本研究顯示，兩組病人手術(shù)后5 d血漿FIB、D-D水平顯著升高，且觀察組變化水平低于對(duì)照組，可能是因?yàn)榫植拷o藥其濃度較高，而靜脈給藥則能夠在出血點(diǎn)表面迅速形成微血栓，增強(qiáng)其纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，且藥物并沒有進(jìn)入血液循環(huán)，降低血栓的形成

綜上所述，TXA靜滴聯(lián)合TXA與腎上腺素局部注射可明顯降低股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人圍手術(shù)期失血量，且不增加術(shù)后DVT、PE等并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣與運(yùn)用。