急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的危險因素分析及風險預測模型的建立

汪昱，徐建明，莫玲斐

急性膽囊炎是膽結石常見的嚴重并發(fā)癥。據(jù)報道，急性膽囊炎的死亡率約為3%，但發(fā)病率隨著病人年齡或合并癥的增加而增加［1］。如果得不到及時有效的治療，并發(fā)癥可能會發(fā)展成嚴重的綜合性臨床癥狀，嚴重危害病人生命健康［2］。急性膽囊炎病人膽囊管病變阻塞同時遭受細菌侵入，誘發(fā)病人腹右上部陣發(fā)性絞疼，另外合并腹肌強制和觸痛癥狀［3］。約95%的急性膽囊炎病人伴隨膽囊炎結石癥狀，臨床稱之為急性結石性膽囊炎［4］。其主要是膽囊管被結石阻塞，膽汁難以排出釋放，繼發(fā)細菌侵入病變導致的急性炎癥，大多數(shù)急性膽囊炎病人均合并有膽囊炎結石癥狀［5］。病人臨床特征主要表現(xiàn)腹右上部位疼痛、嘔吐、發(fā)熱等，若未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)治，后期逐漸病變?yōu)槟懩曳e膿、膽囊壞疽等疾病，同時可能導致病人發(fā)生各種心功能、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥［6］。目前臨床治療急性結石性膽囊炎主要是膽囊切除術，包括開腹或腹腔鏡膽囊切除術［7］。由于近年來微創(chuàng)技術的不斷進步，腹腔鏡膽囊切除術對病人創(chuàng)傷面少、出血風險小，病人術后易于恢復［8］。但是，急性結石性膽囊炎病人部位常發(fā)生組織水腫，三角解剖關系復雜，容易對膽管及其周邊組織造成破壞，有一定的手術技術，極易誘發(fā)術后各種并發(fā)癥產(chǎn)生［9］。因此，分析急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，對于醫(yī)務人員對病人術后并發(fā)癥風險分析及預測有重要的臨床價值。本研究分析2018年1月至2020年1月220例行腹腔鏡膽囊切除急性結石性膽囊炎病人的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇崇州市人民醫(yī)院肝膽外科2018年1月至2020年1月220例行腹腔鏡膽囊切除急性結石性膽囊炎病人，兩組病人入院到安排手術的術前時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組病人術前均禁飲食、抗感染、補液、抑酸及對癥支持治療，兩組病人術前準備如術前時間、術前均禁飲食、抗感染、補液、抑酸及對癥支持治療等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①經(jīng)術前影像學等各項診斷檢查、臨床特征表現(xiàn)等確診為急性結石性膽囊炎［9］；②病人膽囊部位有水腫現(xiàn)象，囊壁有不同程度的增加；③未有特別嚴重的內(nèi)科疾??；④病人無嚴重精神系統(tǒng)類病癥，病人配合性好，依從度高；⑤病人及家屬均知悉項目，并簽署相關同意責任書。排除標準：①存在嚴重的肝腎功能、心血管系統(tǒng)、精神系統(tǒng)類嚴重病癥；②無法順利完成腹腔鏡膽囊切除術病人；③病人病歷資料丟失或記錄不全者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 觀察指標統(tǒng)計和收集行腹腔鏡膽囊切除急性結石性膽囊炎病人的臨床資料，主要包括性別、年齡、病程、膽囊壁厚度、腹部手術史、肝功能水平、Calot三角粘連、膽囊三角變異、肥胖、合并糖尿病、合并急性炎癥、膽囊萎縮、醫(yī)師熟練程度。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析臨床一般資料，計數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料表示行t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義為P＜0.05。運用logistic多因素二分類方程分析急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，利用R（R 3.5.3）軟件包分析列線圖模型，應用rms程序包，構建預測風險模型。同時應用caret程序包進行Bootstrap法（納入數(shù)據(jù)1 000次重復抽樣法）做內(nèi)部驗證，采用rms程序包分析C-index（一致性指數(shù)）。采用ROCR中rms程序包作ROC曲線。

2 結果

2.1 急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率共納入220例行腹腔鏡膽囊切除急性結石性膽囊炎病人，其中術后發(fā)生并發(fā)癥23例，主要包括膽管損傷8例、膽漏5例、腹腔出血4例、、胃腸道損傷4例、膽道結石殘留及腹腔積液各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.45%，術后未發(fā)生并發(fā)癥197例，分為并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組。

2.2 兩組臨床資料單因素分析兩組臨床資料經(jīng)過比較分析，性別、年齡、病程、肝功能水平、Calot三角粘連肥胖、合并糖尿病、膽囊萎縮等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 cm、膽囊三角變異、腹部手術史等臨床信息差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除急性結石性膽囊炎病人220例臨床資料單因素分析/例

2.3 logistic多因素回歸分析結果以術后發(fā)生并發(fā)癥為因變量，以并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組單因素分析得到的五項差異統(tǒng)計學明顯意義的危險因素（醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 cm、膽囊三角變異、腹部手術史）為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果表明：醫(yī)師熟練程度［OR=3.94，95%CI：（1.37，11.31）］、合并急性炎癥［OR=8.18，95%CI：（2.35，28.52）］、膽囊壁厚度＞5 mm［OR=2.53，95%CI：（1.03，6.20）］、膽囊三角變異［OR=2.45，95%CI：（1.10，5.46）］、腹部手術史［OR=5.37，95%CI：（2.00，14.40）］是急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，見表2。

表2 急性結石性膽囊炎220例行腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的多因素分析

2.4 預測急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥列線圖模型建立本研究基于logistic多因素回歸分析篩選出的獨立危險因素（醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 mm、膽囊三角變異、腹部手術史），建立風險預測模型。納入原始數(shù)據(jù)進行Bootstrap法（重復抽樣1 000次后）采用Calibration’曲線和ROC曲線積分對該模型進行內(nèi)部驗證，以檢驗風險模型的精準度和區(qū)分度。實際值大小基本上等于預測值。C-index指數(shù)0.89［95%CI：（0.87，0.92）］，見圖1。因校準曲線整體上走勢基本呈對角線關系，C-index指數(shù)可信度較高，因此該預測列線圖模型具有較高的精準度和區(qū)分度。

圖1 列線圖模型預測急性結石性膽囊炎220例行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

急性結石性膽囊炎是膽結石癥最常見的并發(fā)癥，占所有結石急診外科住院病人的三分之一［10］。病人發(fā)生該病癥的主要因素是膽囊管阻塞，膽汁濃縮，形成的高濃度膽汁酸鹽損傷黏膜上皮，引起炎癥反應。另外，致病細菌感染入侵膽囊部位，造成膽囊炎性病變［11］。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為膽絞痛，主要為右上部腹疼痛，可能并有惡心、嘔吐等癥狀，疼痛周期一般相對漫長，病人體位發(fā)生變化或呼吸可能加重疼痛［12］。膽囊炎結石病人可能病程較長，合并并發(fā)癥復雜較多。目前治療急性結石性膽囊炎的主要臨床手段為腹腔鏡膽囊切除術，創(chuàng)傷小、安全高效，減少病人疼痛及不適，臨床應用較為廣泛［13］。但是，病人膽囊部位一般患有水腫，解剖關系較為復雜，膽囊壁厚度有一定增加，同時膽囊三角病理性變異，對醫(yī)生技術要求較高，手術具有一定的難度，術后極易發(fā)生各種并發(fā)癥，如膽管損傷、腹腔出血、膽瘺等［14］。病人術后一旦并發(fā)癥發(fā)生，會嚴重影響病人的預后以及對病人生命安全帶來巨大的威脅，有些并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)作可導致病人死亡［15］。因此，降低腹腔鏡膽囊切除術術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，已經(jīng)成為醫(yī)生即刻解決的問題。目前，針對急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素有一定的報道，但針對危險因素的并未形成統(tǒng)一的共識，需要進一步研究探討。

本研究分析220例行腹腔鏡膽囊切除急性結石性膽囊炎病人，結果表明醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 mm、膽囊三角變異、腹部手術史是急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。行腹腔鏡膽囊切除術對膽外科醫(yī)務人員有一定的要求，對于此技術也有一定的學習曲線，醫(yī)生技術學習程度與術后發(fā)生并發(fā)癥有密切的聯(lián)系。陳智勇等［16］研究表明膽外科醫(yī)生腹腔鏡技術經(jīng)過專業(yè)的培訓，醫(yī)生手術經(jīng)驗豐富，術后并發(fā)癥的發(fā)生率就越低。本研究結果同樣表明醫(yī)師熟練程度（學習曲線＞200例）術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠低于（學習曲線≤200例）者。病人合并急性炎癥，膽囊部位會產(chǎn)生嚴重組織水腫，部位組織交織纏繞難以理清，術中極易牽扯或損傷膽囊相關組織、血管，導致血管損傷出血［17］。但是，合并急性炎癥一直被認為手術禁忌癥，但相關技術的不斷發(fā)展進步合并急性炎癥已不是絕對禁忌癥，然而其手術時機仍然存在一定的爭議。膽囊壁厚度與術后并發(fā)癥發(fā)生有一定的聯(lián)系，可能是由于膽囊壁厚度增加擠壓血管位置及組織形變，導致醫(yī)生對結石部位判斷以及相關手術治療存在一定的誤判及手術難度，組織及血管極易損傷，術后并發(fā)癥風險性大大增加［18］。膽囊三角變異發(fā)生率較高，主要為膽管變異和血管變異，血管膽管發(fā)生病理性形變，其膽管血管關系錯綜復雜，若術者理不清膽管血管，過度依賴于理論知識，極易切斷膽總管、膽管或血管，其膽囊三角變異術后極易造成病人膽管損傷［19］。腹部手術史病人術后極易誘發(fā)病人出血，可能與腹腔或膽囊動脈受過損傷有一定的關系［20］。但也有部分報道術后并發(fā)癥風險與腹部手術史無關系，與結石嵌頓、膽囊壞疽穿孔及和周圍組織粘連等因素有關，由于本研究統(tǒng)計上述相關資料，并未分析是否與并發(fā)癥發(fā)生密切相關，因此，對于腹部手術史及病人是否存在結石嵌頓、膽囊壞疽穿孔及和周圍組織粘連等因素應當進一步討論。

綜上所述，醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 cm、膽囊三角變異、腹部手術史是急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。本研究建立的風險預測模型，C-index指數(shù)為0.89，精準度和準確度較好，臨床應用價值較高。另外，急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹、膽囊造瘺或采用其他術式術后并發(fā)癥的危險因素未作研究，并納入樣本較少及來自單中心，可能對于有關危險因素分析存在片面之處，因此應進一步擴大樣本量及多中心研究范圍，以全面分析急性結石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。