伴兩側(cè)面部及同側(cè)下肢麻木的Wallenberg綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顏談，王幼萌，許靜，陳巨羅，汝寧

Wallenberg綜合 征，1895年Wallenberg第一 次報告了該病，由病理檢查確診為小腦后下動脈阻塞所引起［1］。后來又證實椎動脈顱內(nèi)段閉塞也可引起同樣的臨床表現(xiàn)［2］。WS典型的臨床表現(xiàn)主要為頭暈、嘔吐、構(gòu)音障礙及進(jìn)食困難、交叉性感覺異常、霍納綜合征、共濟(jì)失調(diào)等癥狀及體征，然而同時出現(xiàn)上述典型臨床表現(xiàn)的病人比較少見，大多選擇上述臨床表現(xiàn)的某部分表達(dá)，該例病人與眾不同之處就在于兩側(cè)面部及同側(cè)下肢麻木，同側(cè)面部周圍性癱瘓。查閱大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，目前尚缺乏與本例病人相同的臨床表現(xiàn)的相關(guān)病例報道，遂分享出來以供大家參考。

1 臨床資料

男，77歲，已婚。2019年6月1日因“聲嘶、雙下肢乏力3 h”入院。病人于早晨9時突發(fā)聲嘶，伴一過性雙下肢發(fā)軟、不能站立，雙上肢力量可。伴非旋轉(zhuǎn)性頭暈，無惡心、嘔吐，伴口角歪斜，兩側(cè)面部、右下肢麻木。伴飲水嗆咳，無明顯吞咽困難，無意識不清，無肢體抽動，家屬遂撥打120送至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，完善頭顱CT未見腦出血，考慮急性腦梗死，處于溶栓時間窗（發(fā)病時間＜4.5 h），為進(jìn)一步行溶栓治療，就診于阜陽市人民醫(yī)院急診科，手指末端測血糖9.8 mmol/L，詳問病史后，考慮有溶栓指征，且無腦出血、近期無外傷、消化道出血、血液病等溶栓禁忌，將溶栓風(fēng)險及獲益告知近親屬，近親屬同意并簽字，遂予以急診靜脈溶栓［注射用阿替普酶（愛通立，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號S20160047），總 劑 量 ：63 mg，發(fā) 病 至 入 院 時 間（ONT）：3.5 h，入院至溶栓時間（DNT）：25 min，體質(zhì)量：70 kg，0.9 mg/kg，6.3 mg靜脈注射1 min，余56.7 mg靜脈泵入1 h］、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血、腦保護(hù)劑應(yīng)用等治療，溶栓前后NIHSS評分均為5分。后擬“腦梗死”收住我科，入院后病人出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。病程中，病人精神一般，飲食差，睡眠一般，大小便正常。發(fā)病前2 d有頭痛癥狀，主要位于前額部。高血壓病史10年，房顫病史5年，2型糖尿病史2年，慢性支氣管炎病史1年，平時口服阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、安體舒通、氫氯噻嗪、二甲雙胍等藥物。無吸煙飲酒史，無家族遺傳性疾病史。

查體：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓150/94 mmHg。意識清楚，構(gòu)音障礙，記憶力、計算力等認(rèn)知功能正常。雙瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約4 mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，光反射敏感。右側(cè)眼瞼下垂，雙眼球居中，可及水平眼球震顫。右側(cè)額紋稍淺，面部無汗，閉目有力，角膜反射存在。右側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角左偏斜，吐舌右偏，懸雍垂偏左，咽反射弱。四肢肌力、肌張力無異常。兩側(cè)面部眼眶以下及右側(cè)肢體刺痛覺減退。右側(cè)上下肢共濟(jì)運動欠穩(wěn)準(zhǔn)，四肢腱反射（++），雙側(cè)babinski征（+）。蛙田飲水試驗：4級。

輔助檢查：空腹血糖7.83 mmol/L，餐后2 h血糖10.25 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.10%，血脂分析：總膽固醇5.39 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.84 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.95 mmol/L，載脂蛋白A1 1.00 g/L，尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞39個/微升，病理管型2個/LP，粘液絲82個/微升，輸血前八項：抗-HBs（+），抗-HBe（+），抗-HCV（+），丙肝病毒RNA（HCV-RNA）定量偏高。甲狀腺功能未見明顯異常。胸部CT平掃示兩肺輕微炎癥改變；右肺上葉異常改變，考慮擴(kuò)張血管可能。頭顱MRI及MRA示延髓梗死；老年性腦改變；右頸內(nèi)動脈起點處狹窄；右椎動脈節(jié)段性狹窄。心臟彩超示左心房偏大，二尖瓣少量反流，左室舒張功能降低。前列腺彩超示前列腺增生聲像圖改變。24 h心電遠(yuǎn)程實時監(jiān)測（hotel）提示心房顫動伴快速心室率反應(yīng)。最終診斷：延髓背外側(cè)梗死、冠心病、心房顫動、心功能不全2級、高血壓病2級（極高危）、2型糖尿病、丙型肝炎。頭顱磁共振及血管成像見圖1。

圖1 頭顱磁共振及血管成像：A為病人入院次日頭顱MRI示右側(cè)延髓背外側(cè)彌散加權(quán)成像序列呈高信號；B為T2加權(quán)成像序列呈高信號；C為T1加權(quán)成像序列呈低信號；D為MRA示右頸內(nèi)動脈起點處狹窄，右椎動脈節(jié)段性狹窄

治療上給予鼻飼4 d后改為低鹽低脂飲食、抗栓、調(diào)脂固斑、保護(hù)腦組織、擴(kuò)容、補(bǔ)液、改善微循環(huán)、止吐、降糖、利尿等治療。病人于10 d后要求出院。

出院時病人頭暈、聲音嘶啞、飲水嗆咳癥狀明顯好轉(zhuǎn)，一般情況較好，麻木癥狀無明顯改善，離院后堅持長期抗血小板、調(diào)脂、控制血糖及血壓等藥物應(yīng)用，并定期復(fù)查。出院時蛙田飲水試驗3級。

2 討論

Wallenberg綜合征（WS）即延髓外側(cè)綜合征或小腦后下動脈綜合征，系指各種病因致延髓背外側(cè)缺血性損傷，致使局部神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束受損，從而引起一系列的臨床表現(xiàn)。是椎基底動脈供血區(qū)缺血性腦血管病典型的臨床綜合征，約占后循環(huán)缺血性腦血管病的50%［14］。而后循環(huán)腦梗死約占所有缺血性腦血管病的20%，據(jù)此推測其發(fā)病率約為10%。有研究顯示W(wǎng)S的主要病因為大動脈粥樣硬化和心源性梗死［3］。另有研究結(jié)果指出動脈粥樣硬化（不穩(wěn)定斑塊）致椎動脈-基底動脈形成血栓是WS的主要病因［4-5］。而本例病人有高血壓、2型糖尿病、冠心病等動脈粥樣硬化高危因素，且前后循環(huán)均有大血管狹窄，同時合并有心房顫動，參照TOAST病因分型，該病人不能確定為上述哪一類病因，目前病因為不明原因型。WS典型臨床表現(xiàn)為：（1）頭暈、惡心、嘔吐及眼震。有研究提示，Wallenberg綜合征病人出現(xiàn)眼震除與前庭神經(jīng)核損傷有關(guān)外，還與前庭小腦束受損有一定程度的聯(lián)系［6-7］。頭暈、嘔吐亦與前庭神經(jīng)核、前庭小腦束損傷有關(guān)系［8-9］。（2）進(jìn)食困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭麻痹及咽反射消失。與疑核受累存在某種程度的相關(guān)性［10］。（3）受損側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。（4）Horner綜合征。（5）交叉性感覺異常。然而在臨床實踐中同時具備上述5種臨床表現(xiàn)的病人并不多見，有時只具有其中的一項至幾項表現(xiàn)，或者伴有其他核團(tuán)或者纖維束受累，比如錐體束、薄束核、楔束核等。主要原因在于后循環(huán)血管變異大，且梗死附近水腫進(jìn)度和側(cè)支循環(huán)補(bǔ)償能力存在差異，位于延髓的神經(jīng)核和相關(guān)纖維束受累程度變化較大。最近有報道1例WS病人不存在球麻痹癥狀而存在對側(cè)椎體束受累、上運動神經(jīng)元面癱、部分Horner綜合征（左眼部分上瞼下垂）等臨床表現(xiàn)［11］。而本例病人查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)巴氏征陽性，說明也存在椎體束的受累，腦卒中病灶累及椎體交叉前后的皮質(zhì)脊髓束被認(rèn)為是椎體束受損的主要原因，但具體的解剖部位和個體之間的差異仍不清楚［12-13］。

延髓背外側(cè)梗死經(jīng)常表現(xiàn)為感覺異常，淺感覺障礙為主，深感覺異常少見。由于受損部位不同，感覺障礙主要分為以下幾種：同側(cè)面部及對側(cè)肢體、對側(cè)面部及肢體、雙側(cè)面部及對側(cè)肢體、唯單側(cè)或雙側(cè)肢體、唯單側(cè)或雙側(cè)面部。各樣的脊髓節(jié)段水準(zhǔn)之下的感覺異?？沙霈F(xiàn)在少數(shù)病人身上。以上各種感覺障礙的不同表現(xiàn)形式是由延髓內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的分布特點，梗死部位、水平以及范圍決定的。

同側(cè)肢體感覺異常是極少見的特別類型，主要表現(xiàn)為上肢麻木、縮緊感，感覺查體多正?；蛏赃t鈍，偶有深感覺障礙，無淺感覺異常。該類感覺障礙通常短時間明顯好轉(zhuǎn)，甚至完全恢復(fù)［14-18］。這種感覺異常類型確鑿的起病機(jī)理還不明確。以往研究推斷是延髓末端病理變化激發(fā)內(nèi)側(cè)丘系上傳纖維（后索或交叉的丘系纖維）導(dǎo)致的病灶側(cè)肢體感覺異常。發(fā)自下肢及軀干下部的纖維主要投射在分布于延髓背內(nèi)側(cè)的薄束核和薄束，自內(nèi)而外依次支配腳、腿部、軀干下部；楔束核和楔束位于前者的外側(cè)，主要接納來自軀干上部和上肢的纖維，由內(nèi)向外依次控制軀干上部、上肢。參閱神經(jīng)影像學(xué)可知，尾端延髓外側(cè)受損，呈現(xiàn)斜角帶形狀延伸于髓背內(nèi)側(cè)，主要表現(xiàn)為同側(cè)肢體感覺障礙。因此，最早受損的楔束核與楔束的外部，出現(xiàn)病灶側(cè)上肢遠(yuǎn)端的感覺障礙。若受損的是楔束和楔束核的內(nèi)部或分叉至對側(cè)內(nèi)側(cè)丘系的纖維，能出現(xiàn)病側(cè)上肢近端、軀干上部的感覺障礙，而更深入損傷到薄束核與薄束，則軀干下部和下肢可以有感覺障礙［15，19］。解剖上，脊髓丘腦側(cè)束與三叉神經(jīng)脊束核位置比鄰，經(jīng)常呈現(xiàn)典型的交錯性感覺異常。若只有三叉神經(jīng)脊束核與脊束受累時，會產(chǎn)生同側(cè)臉部感覺異常，當(dāng)受累的脊束核位于延髓上部時，所有分布有三叉神經(jīng)的皮膚區(qū)均出現(xiàn)感覺障礙，若損傷累及延髓下部或頸部上方脊束核，會出現(xiàn)臉部周圍區(qū)及耳廓區(qū)域淺感覺異常（洋蔥皮樣感覺異常）；病變接近內(nèi)側(cè)延髓損傷交叉后的三叉神經(jīng)二級纖維（也就是三叉丘系，但是三叉神經(jīng)脊束核和脊束未受累），病變對側(cè)的臉部產(chǎn)生感覺異常；如果病變偏大，則可產(chǎn)生兩側(cè)臉部感覺異常，表明病變同時累及到三叉神經(jīng)脊束核和三叉神經(jīng)二級纖維，這種感覺障礙通常表現(xiàn)為痛溫覺的弱化或消失。本例病人表現(xiàn)為兩側(cè)面部麻木及同側(cè)下肢麻木，且查體有自然的感覺異常，和病變累積三叉神經(jīng)脊束核及三叉神經(jīng)二級纖維均相關(guān)，該病人與Kim［15］的研究存在不同的是同側(cè)下肢感覺障礙，同時也是既往未報道的特殊之處，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前無相關(guān)文獻(xiàn)報道其發(fā)病機(jī)制，推測可能是與薄束核與薄束受累有關(guān)。

有研究認(rèn)為無論是延髓背外側(cè)梗死還是延髓內(nèi)側(cè)梗死均可出現(xiàn)中樞性面癱，延髓梗死病人可出現(xiàn)病灶對側(cè)或同側(cè)的面癱，其機(jī)制是局部控制對側(cè)面肌下部的皮質(zhì)腦干束下降至內(nèi)側(cè)延髓中上部，再交錯至對側(cè)外部延髓，然后上升到面神經(jīng)核，損傷這一傳導(dǎo)通路可致使病灶對側(cè)周圍或同側(cè)中樞性面部麻痹［20］。而該病人表現(xiàn)為同側(cè)面部外周性麻痹，外周性面癱考慮可能為面神經(jīng)核受損或缺血后水腫波及面神經(jīng)核所致［21］，而面神經(jīng)核及核下纖維變異也可以解釋上述周圍性面癱，還需進(jìn)一步研究才能明確其發(fā)病機(jī)制。病灶側(cè)舌下神經(jīng)受損致舌肌麻痹及錐體束損害常見于延髓中腹側(cè)受損，而該病人梗死病變卻位于延髓外側(cè)，也出現(xiàn)了同側(cè)舌下神經(jīng)損傷，舌下神經(jīng)核和舌下神經(jīng)位于較低部位的延髓，可能原因為梗死病灶較大、水腫明顯累及延髓舌下神經(jīng)。有研究描述了與本例類似的面神經(jīng)及舌下神經(jīng)受損的機(jī)制，為上述敘述提供了理論依據(jù)參考［22］。該病人于發(fā)病后第4天出現(xiàn)頑固性呃逆，給予對癥處理后呃逆很快消失。有文章報道約25%的延髓背外側(cè)梗死病人會在發(fā)病后早期出現(xiàn)呃逆，常常數(shù)天內(nèi)消失，個別病人可能持續(xù)數(shù)周甚至更長［23］。呃逆發(fā)生的確切原因尚不明確。有觀點認(rèn)為呃逆最常發(fā)生于延髓中段背外側(cè)受損的病人。研究表明大概50%病人出現(xiàn)頭痛情況，一般早于其他癥狀幾天或起病早期產(chǎn)生，幾天之內(nèi)慢慢恢復(fù)，同側(cè)枕部常受累，額前部亦可出現(xiàn)，常表現(xiàn)為鈍痛或發(fā)作性搏動樣延髓上位疼痛［24］。三叉神經(jīng)第1支受損會引起額前部疼痛，而椎動脈夾層分離可致頸背部固定的疼痛［25］。也有文獻(xiàn)指出延髓背外側(cè)綜合征會引起中樞性面痛［26］。該病人發(fā)病前2 d有前額部頭痛癥狀，考慮為三叉神經(jīng)或其核團(tuán)缺血性病變所致。

本病例的特殊之處就在于兩側(cè)面部及同側(cè)下肢麻木，同側(cè)面部周圍性癱瘓，同側(cè)舌下神經(jīng)損傷，其可能的發(fā)病原因及機(jī)制均已展現(xiàn)在上述討論中，但是由于受目前研究水平的限制，確切的機(jī)制尚需進(jìn)一步探索。