失能老年人照護(hù)需求及照護(hù)模式的研究進(jìn)展

肖利允，徐翠，吳培香

我國(guó)是世界老年人口規(guī)模最大的國(guó)家，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，且在人口老齡化程度不斷加深的同時(shí)也伴隨著失能老年人口數(shù)量的急速增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)60歲以上人口數(shù)近2.5億，失能、半失能老年人超過4 000萬人，其護(hù)理需求明顯高于全體人群平均水平[1]。龐大的失能老年人口數(shù)量對(duì)社會(huì)養(yǎng)老的照料資源及長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，原有的護(hù)理服務(wù)模式已無法滿足目前失能老年人的多樣化養(yǎng)護(hù)需求。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)超過500萬的居家失能老年人照護(hù)需求未能完全得到滿足[2]。而目前國(guó)內(nèi)針對(duì)失能老年人的研究多集中在照護(hù)需求及影響因素，較少關(guān)注失能老年人未滿足需求及其造成的不良后果。本研究對(duì)失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求及照護(hù)模式進(jìn)行綜述，以期最大程度滿足其長(zhǎng)期護(hù)理需求，提高失能老年人的生活滿意度及生命質(zhì)量。

1 失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求

1.1日常生活照料需求 生活自理能力是維持個(gè)體正常生存的最基本需求。失能老年人由于機(jī)體各種疾病或其他原因而喪失或部分喪失自我照顧能力，依賴性強(qiáng)。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有一半的失能老年人在日常生活照料方面存在缺陷[3]，以日常生活活動(dòng)能力(Activies of Daily Living，ADL)量表作為失能程度的評(píng)估工具，其中以沐浴不能自理的老年人所占比例最大，而“吃飯”這項(xiàng)基本的自理能力需他人協(xié)助完成的失能老年人占比已高達(dá)9.6%，且老年女性相比男性日常生活活動(dòng)失能的概率更高[4]，因而失能老年女性的生活照料服務(wù)需求相對(duì)更多。滿足失能老年人對(duì)日常生活照護(hù)的需求是目前社會(huì)養(yǎng)老的首要任務(wù)。

1.2醫(yī)療康復(fù)需求 受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)家庭仍選擇居家照護(hù)失能老年人，但出于家庭照顧者缺乏專業(yè)指導(dǎo)及角色沖突等原因，在滿足失能老年人的專業(yè)康復(fù)護(hù)理需求方面力不從心[3]。自我照顧能力的缺失加上絕大多數(shù)失能老年人常伴有不同程度的慢性疾病[5]，這對(duì)原本身體機(jī)能退化的老年人無疑是雪上加霜，同時(shí)神經(jīng)-肌肉-骨骼功能的下降使得老年人活動(dòng)受限[4]，所以失能老年群體對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)的意愿尤為強(qiáng)烈[6]。尤其在壓瘡護(hù)理、協(xié)助用藥、排泄介護(hù)等方面需求遠(yuǎn)高于自理老年人[7]。宋平等[5]對(duì)220名社區(qū)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求的調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)療康復(fù)護(hù)理常作為失能老年人的首選照護(hù)服務(wù)。因而促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效供給，落實(shí)失能老年人的專業(yè)醫(yī)療康復(fù)需求也是當(dāng)下亟待解決的問題。

1.3慢性病管理需求 慢性疾病的高患病率對(duì)老年人生命質(zhì)量的影響是目前社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。全球因慢性疾病死亡的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的三分之二，其中以老年人群為主要組成部分[8]。有研究表明，壽命的延長(zhǎng)是引起慢性病如糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、癡呆、癌癥等發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[9]。與此同時(shí)，慢性病又是導(dǎo)致老年人失能和死亡的主要原因[10]，并且失能老年人慢性疾病患病率高于正常老年人[11]，隨著慢性病數(shù)量的增加，失能程度也逐漸加重[5]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)約有90%的失能老年人患有慢性病[3]，因此，做好慢性病管理和護(hù)理指導(dǎo)是當(dāng)前失能老年群體的迫切需求。

1.4精神慰藉需求 失能老年人因常年受病痛折磨、軀體功能障礙、抗壓能力差等原因致使心理健康狀況較健康老年人差，且隨著年齡的增長(zhǎng)，失能老年人的身心健康狀況愈發(fā)可危[12]。由于失能老年人軀體功能障礙不能參與正常社交活動(dòng)，且需依附于親屬或其他照顧者看護(hù)，時(shí)常會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的無助和自卑感，需要心理疏導(dǎo)、文娛活動(dòng)、臨終關(guān)懷、情感支持等方面的精神慰藉，獲得家庭情感支持水平越高的失能老年人孤獨(dú)感越低，老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)降低。有研究指出，失能老年人對(duì)精神慰藉方面的需求水平僅次于醫(yī)療康復(fù)[5]，且與失能程度呈正相關(guān)[6]。因此，注重失能老年人在心理、情感支持方面的需求是改善其生活質(zhì)量的有效途徑。

1.5其他方面需求 鑒于失能老年人常罹患多種慢性病以及生理功能衰退，使得醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用也往往高于生活能夠自理的老年人，而醫(yī)療支出越多，生活質(zhì)量越差，導(dǎo)致其在醫(yī)療保障方面的需求較大[11]。其次，有研究指出，失能老年人對(duì)于上門診療服務(wù)的需求也處于較高水平[6]，這可能與其下肢功能失能程度高于上肢[13]，且老年人對(duì)專業(yè)照護(hù)需求期望很高有關(guān)。由于失能老年人有著專業(yè)醫(yī)療康復(fù)的需求，因此照顧者以及養(yǎng)老護(hù)理人員也需進(jìn)行專業(yè)的照護(hù)培訓(xùn)，滿足失能老年人健康服務(wù)需求。同時(shí)專業(yè)照料需求的增加促使多數(shù)失能老年人認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施如日托所、養(yǎng)老護(hù)理院以及家庭緊急呼叫系統(tǒng)也有設(shè)置的必要性[7，11]。另外，郭飏等[14]報(bào)道失能老年人也存在著定期進(jìn)行健康體檢、健康宣教、家庭病床等多元化的健康管理需求。失能老年人照護(hù)需求具有長(zhǎng)期、多樣、復(fù)雜的特點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人需求并給予滿足，以減少負(fù)面事件的發(fā)生。

2 失能老年人照護(hù)現(xiàn)狀

2.1失能老年人照護(hù)需求未滿足現(xiàn)狀 受社會(huì)支持水平、功能障礙程度、與主要照顧者關(guān)系[15]及照顧者心理壓力狀況[16]等因素的影響，失能老年人的一些照顧需求常未能得到滿足，即滿足失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求的資源與目前個(gè)人擁有的滿足該需求的實(shí)際資源存在差距。在國(guó)外，一項(xiàng)對(duì)6個(gè)歐洲國(guó)家失能老年人照護(hù)需求未被滿足情況的調(diào)查顯示，其中衛(wèi)生服務(wù)需求未得到滿足的老年人占36.6%，家務(wù)輔助需求未得到滿足的老年人為36.7%，出行需求未得到滿足的老年人占比最高為40.5%[17]。Momtaz等[18]研究發(fā)現(xiàn)，男性失能老年人未滿足需求的比例略高于女性失能老年人。Beach[16]研究發(fā)現(xiàn)，由家庭照顧者照護(hù)的失能老年人也普遍存在日常生活活動(dòng)需求未得到滿足的情況，并指出主要與照顧者經(jīng)歷的高水平負(fù)擔(dān)和消極的生理、心理社會(huì)影響等有關(guān)。而目前國(guó)內(nèi)形勢(shì)也不容樂觀。我國(guó)有將近500萬的失能老年人照料需求完全未得到滿足，其中以獨(dú)居老年人占比最高[2]。Chen等[15]調(diào)查指出，在我國(guó)日常生活照料方面至少有一項(xiàng)需求未得到滿足的失能老年人占比高達(dá)93.1%，其中所占比重最多的一項(xiàng)是外出。孫繼艷等[11]也指出多數(shù)失能老年人認(rèn)為其所擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)不能抵消昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，滿足其醫(yī)療保障方面的需求。此外，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也往往會(huì)忽視老年人精神層面的需求，使其在參與社交活動(dòng)方面的意愿得不到滿足[13]，且并不是所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均接收失能老年人。數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)中接收失能老年人的數(shù)量?jī)H占有照護(hù)需求老年人的1.6%[3]。以上說明失能老年人的需求與供給嚴(yán)重失衡。

2.2失能老年人照護(hù)需求未滿足的不良結(jié)局 失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求未得到滿足往往會(huì)導(dǎo)致不良后果，嚴(yán)重威脅著老年人的生命健康。對(duì)于缺乏藥物管理援助需求的失能老年人不僅會(huì)導(dǎo)致疾病的嚴(yán)重惡化，同時(shí)也增加其住院風(fēng)險(xiǎn)[19]。而存在日常生活活動(dòng)缺陷的老年人如若日常生活需求未被滿足將會(huì)增加二次入院率[20]、跌倒和損傷引發(fā)的急診入院率[21]以及病死率[22]等。據(jù)Cohen-Mansfield等[23]報(bào)道，患有癡呆癥的失能老年人其未滿足的疼痛改善需求與較高的疼痛得分、焦慮之間，以及放松需求與消極情緒間存在著顯著關(guān)聯(lián)。對(duì)于工具性日常生活活動(dòng)需求未得到滿足將會(huì)使失能老年人的心理壓力水平升高，造成嚴(yán)重心理困擾[24]。并且身體援助需求未得到滿足的失能老年人跌倒發(fā)生率更高，同時(shí)也會(huì)阻礙老年人慢性健康狀況的管理[18]。因此，在針對(duì)失能老年人養(yǎng)老服務(wù)方面不應(yīng)只局限于了解其多方面的照護(hù)需求，更應(yīng)該致力于明確失能老年人的未滿足需求；采取措施減少老年人在身體、心理、醫(yī)療等方面理想與實(shí)際資源的差距；促進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老資源合理分配，從而提高失能老年人的照護(hù)需求滿意度。

3 失能老年人照護(hù)模式

3.1延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式 延續(xù)性護(hù)理作為近年來新興的護(hù)理模式，旨在將患者在醫(yī)院的治療和護(hù)理轉(zhuǎn)移至家庭或社區(qū)，保證患者在不同的照護(hù)場(chǎng)所接受連續(xù)性、專業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)，減少病情惡化的同時(shí)提高患者治療依從性和生活質(zhì)量[25]。對(duì)出院失能老年人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)在減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生和再次入院率方面也具有重要意義[26]。失能老年人因生活自理能力存在缺陷必須依附于他人照護(hù)，相對(duì)健康老年人有著更強(qiáng)烈的康復(fù)訓(xùn)練需求。而將延續(xù)性護(hù)理模式服務(wù)于失能老年人不僅能減輕家庭照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，減少因照顧者缺乏專業(yè)知識(shí)和指導(dǎo)而造成的不良結(jié)局[27]，同時(shí)專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也能促進(jìn)老年人軀體功能康復(fù)，提高自理能力，增強(qiáng)其社會(huì)歸屬感。

3.2以社區(qū)為依托的居家護(hù)理服務(wù) 傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念、高額的機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用及對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂使得絕大多數(shù)失能老年人選擇社區(qū)居家養(yǎng)老[28]。隨著社會(huì)的發(fā)展，部分地區(qū)為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源合理利用，已開展多元化的社區(qū)長(zhǎng)期上門服務(wù)，該項(xiàng)目能夠滿足失能老年人生活照料、醫(yī)療康復(fù)、心理慰藉等多維度需求，因而這對(duì)失能老年人顯得尤為重要。除此之外，也有社區(qū)開展對(duì)失能老年人家庭照顧者、家政服務(wù)人員的照護(hù)培訓(xùn)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)針對(duì)失能老年人開設(shè)助老工作站等養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，為老年人提供日間照護(hù)及助殘服務(wù)[29]。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)則根據(jù)每位失能老年人的健康狀況進(jìn)行個(gè)性化管理，提供定期上門體檢、家庭病床、壓瘡護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等服務(wù)，解決失能老年人的健康需求問題[29]，并且通過定期隨訪加強(qiáng)與老年人的溝通交流，在改善心理狀況的同時(shí)使其在人文關(guān)懷方面的需求得到滿足。社區(qū)居家型長(zhǎng)期護(hù)理減輕了社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，同時(shí)能為失能老年人提供高效和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，滿足老年人對(duì)家庭養(yǎng)老的需求。

3.3“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái) “互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)是將人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)充分拓展到養(yǎng)老服務(wù)模式中應(yīng)用，以提高老年人生活品質(zhì)為目的，為其提供健康化、專業(yè)化、個(gè)性化服務(wù)的智慧養(yǎng)老模式。張玉瓊[30]提出構(gòu)建基于信息資源廣泛匯集和各方互動(dòng)支持的失能老年人智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，能為失能老年人提供生活及自我健康管理，同時(shí)提供的智能按鍵、智能康復(fù)、娛樂設(shè)施及遠(yuǎn)程探親系統(tǒng)等智能服務(wù)可以全方位滿足失能老年人生活照料及心理慰藉需求。失能老年人常年行動(dòng)不便且慢性病的患病率普遍較高，導(dǎo)致身體健康狀況極為不佳。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老平臺(tái)記錄老年人健康信息檔案，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康監(jiān)測(cè)服務(wù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年人生理指標(biāo)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在健康問題[31]，因而將其應(yīng)用于失能老年人不僅可以為其提供緊急救援服務(wù)，也能滿足老年人的長(zhǎng)期慢病管理需求，從而提高其生存質(zhì)量。“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)在降低醫(yī)療養(yǎng)老成本，實(shí)現(xiàn)老年人醫(yī)療相關(guān)服務(wù)需求[31]，以及為失能老年人提供更高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)具有重要意義。

3.4醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式 醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化是集醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理于一體，以滿足居民養(yǎng)老服務(wù)需求的新型管理模式。這種健康養(yǎng)老服務(wù)體系突破以往醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)相分離的格局，以居家醫(yī)療康復(fù)護(hù)理為基礎(chǔ)，充分利用并拓展現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生資源，為老年人提供全科診療、健康管理、健康教育等專業(yè)化服務(wù)[32]。家庭規(guī)模優(yōu)勢(shì)的弱化以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失能老年人的接收限制，失能老年人照料資源有所欠缺，照護(hù)需求難以滿足。而醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化養(yǎng)老模式在老年人進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，通過評(píng)估和判斷老年人的失能等級(jí)，以此來提供相應(yīng)等級(jí)的服務(wù)內(nèi)容和范圍，如居家醫(yī)療、失能護(hù)理、健康評(píng)估等服務(wù)[33]，切實(shí)滿足失能老年人多層次養(yǎng)老需求。實(shí)踐證明，基于醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)管理模式能夠在一定程度上增強(qiáng)失能老年人的社交能力，改善其神經(jīng)-肌肉-骨骼功能以及對(duì)口腔衛(wèi)生問題的認(rèn)知[4]。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化背景下的養(yǎng)老模式促使醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)及長(zhǎng)期照護(hù)有效銜接，能夠滿足失能老年人的實(shí)際需求，提高老年人的幸福感及獲得感，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

4 小結(jié)

21世紀(jì)的銀發(fā)浪潮致使社會(huì)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)與日俱增，失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求與供給不平衡是目前我國(guó)的一大關(guān)注熱點(diǎn)，健全與完善失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)體系更是當(dāng)下亟待解決的養(yǎng)老問題。強(qiáng)化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，深度優(yōu)化社區(qū)居家照顧是最大程度地滿足失能老年人照護(hù)需求的合理對(duì)策。與此同時(shí)，政府也應(yīng)持續(xù)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，進(jìn)一步加快醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式的拓展與應(yīng)用,以促進(jìn)有限資源的高效利用，提高失能老年人的健康水平。