清熱止血方聯(lián)合雷公藤多苷治療兒童紫癜性腎炎療效及其對血清sFlt-1、vWF的影響?

代彥林，韓姍姍,，丁 櫻,△，張 霞，高 敏，徐閃閃

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

紫癜性腎炎(henoch-sch?nlein purpura nephritis,HSPN)是兒童階段最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，是決定過敏性紫癜病程及預(yù)后的重要因素[1]。其臨床表現(xiàn)多樣，可為蛋白尿、血尿、腎炎綜合征、急性腎功能損傷等多種類型，其中以蛋白尿和(或)血尿型最為常見[2，3]。近年來，HSPN發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢。作為自限性疾病，本病一般預(yù)后良好，但經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，HSPN中約1%～7%的患兒數(shù)年后發(fā)生更嚴(yán)重的腎損害，甚至進(jìn)展為終末期腎病[4，5]，嚴(yán)重威脅患兒生命健康，需要盡早進(jìn)行干預(yù)治療。HSPN的治療主要依據(jù)IgA腎病臨床經(jīng)驗(yàn)，2016年《紫癜性腎炎診治循證指南》中除外腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療為A類證據(jù)Ⅰ級推薦外，其他多為C類證據(jù)Ⅱa級推薦[3]，證據(jù)及推薦級別較低。中醫(yī)藥辨證治療HSPN具有獨(dú)特優(yōu)勢，課題組前期承擔(dān)的國家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題證實(shí)了中醫(yī)綜合方案治療蛋白尿的療效[6]。本研究通過對尿液中24 h尿總蛋白及血清可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體(soluble vascular endothelial growth factor receptor,sFlt)-1、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)檢測，進(jìn)一步探討清熱止血方聯(lián)合雷公藤多苷治療兒童HSPN的療效及可能的作用機(jī)理。本研究通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號)2013HL043-01)。

1 資料

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年10月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科腎臟病區(qū)住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HSPN患兒45例，通過中央隨機(jī)系統(tǒng)分為觀察組30例，對照組15例。觀察組中男21例，女9例；年齡4～17歲，平均年齡(10.07±2.80)歲；病程7～50 d，平均病程(22.57±12.45)d；體質(zhì)量25～52 kg，平均體質(zhì)量(36.13±7.75)kg。對照組中男9例，女6例；年齡6～16歲，平均年齡(9.00±3.07)歲；病程8～37 d，平均病程(19.67±9.51)d；體質(zhì)量20～55 kg，平均體質(zhì)量(38.73±10.94)kg。2組患兒在性別組成、年齡、病程、體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及HSPN臨床及病理診斷均參照《紫癜性腎炎的診治循證指南(2016)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床分型符合血尿和蛋白尿型[3]。HSPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：過敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)腎臟損害[血尿或(和)蛋白尿]；過敏性紫癜病程6個(gè)月后，紫癜復(fù)發(fā)伴血尿或(和)蛋白尿，腎臟病理表現(xiàn)為IgA系膜沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎；滿足以上2項(xiàng)中任意1項(xiàng)。血尿標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)出現(xiàn)3次及以上肉眼血尿或鏡下血尿紅細(xì)胞≥3個(gè)/HP。蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)：尿常規(guī)出現(xiàn)尿蛋白陽性(1周內(nèi)3次)；尿微量蛋白檢測高于正常值(1周內(nèi)3次)；24 h尿總蛋白量≥150 mg或尿蛋白/肌酐>0.2；滿足以上3項(xiàng)中任1項(xiàng)即可。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]擬定。具備血熱主癥2項(xiàng)(或血熱主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng))+血瘀主癥1項(xiàng)，證屬血熱夾瘀者。血熱主癥：皮膚可見鮮紅色片狀瘀點(diǎn)或瘀斑；口渴、心煩。血熱次癥：大便干結(jié)或便秘；舌紅，苔黃；脈數(shù)、有力。血瘀主癥：固定性疼痛、拒按；顏面部、口唇顏色晦暗或發(fā)青；血行瘀滯及出血后引起血瘀或出血，如尿血、便血、齒衄等；有血栓形成；面色晦暗無華；舌質(zhì)紫暗或瘀斑，舌下靜脈曲張；指紋紫(≤3歲)；脈澀或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且24 h尿總蛋白量≥500 mg或24 h尿總蛋白定量≥25 mg/kg，且24 h尿總蛋白定量<35 mg/kg；中醫(yī)辨證分型符合血熱夾瘀型；2歲≤年齡≤18歲；1周≤病程≤8周；針對尿檢異常未使用過腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑；患兒或其監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

除過敏性紫癜外其他疾病導(dǎo)致的腎臟損傷；持續(xù)高血壓或腎氮質(zhì)血癥者；對本方案中藥物成分過敏者；未按照方案規(guī)定用藥者。

1.5 病例脫落及處理

納入全方案集的受試者，未完成12周的治療周期即為脫落病例。病例脫落時(shí)及時(shí)與患兒或其監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，完成相關(guān)評估項(xiàng)目；對出現(xiàn)不良事件者應(yīng)及時(shí)記錄并對癥治療。

1.6 病例中止

治療4周24 h尿總蛋白未見明顯下降或加重者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；患兒或其監(jiān)護(hù)人不愿接受藥物治療或不可能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方案

對照組給予貝那普利聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療。貝那普利片(北京諾華制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000292，10 mg/片)，按小兒體質(zhì)量計(jì)算，體質(zhì)量≤30 kg，每次5 mg，每日1次；體質(zhì)量>30 kg，每次10 mg，每日1次。雙嘧達(dá)莫片(臨汾奇林藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H14020538，25 mg/片)，每日3 mg/kg，分3次口服，療程共12周。

觀察組給予清熱止血顆粒聯(lián)合雷公藤多苷治療。清熱止血顆粒(江陰天江藥業(yè)生產(chǎn)，10 g/包)方藥組成：生地黃、牡丹皮、赤芍、墨旱蓮、三七、小薊、茜草、丹參。服藥劑量按小兒體質(zhì)量計(jì)算：體質(zhì)量≤20 kg，每次10 g，每日2次；20 kg <體質(zhì)量≤30 kg，每次15 g，每日2次；體質(zhì)量>30 kg，每次20 mg，每日2次。雷公藤多苷片(江蘇美通藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z32021007，10 mg/片)，初始口服劑量為1.5 mg/kg，口服4周后改為1 mg/kg繼服8周(總劑量≤90 mg)，分3次口服，療程共12周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效指標(biāo) 服藥前及服藥4、8、12周各檢測1次24 h尿總蛋白量。

2.2.2 血清因子sFlt-1、vWF檢測 經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人同意，由護(hù)士抽取HSPN患兒治療0、4、8、12周晨起空腹靜脈血3 mL，嚴(yán)格按照試劑盒說明書，Elisa法檢測血清樣本中sFlt-1、vWF水平。

2.2.3 安全性指標(biāo) 記錄患兒過敏性皮疹、腹痛、惡心、嘔吐、月經(jīng)紊亂、血壓下降等以及服藥0、4、8、12周血常規(guī)、肝腎功能情況。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

24 h尿總蛋白療效判定參照2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。臨床控制：24 h尿總蛋白量≤150 mg；顯效：24 h尿總蛋白量較納入方案時(shí)減少≥50%；有效：24 h尿總蛋白量較納入方案時(shí)減少≥30%且<50%；無效：24 h尿總蛋白量較納入方案時(shí)減少<30%或增加。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 病例完成情況

本課題共納入HSPN病例45例，其中觀察組30例均完成12周治療，對照組15例中中止2例，1例患兒治療4 周末出現(xiàn)尿蛋白加重中止治療，1 例患兒治療6周時(shí)家長自行加用其他藥物。

3.2 2組患兒尿蛋白療效比較

表1示，觀察組在治療4周時(shí)尿蛋白療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患兒尿蛋白療效比較(%)

3.3 2組患兒血清因子sFlt-1變化比較

表2示，治療12周后2組患兒血清sFlt-1水平均顯著下降，與0周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周時(shí)，觀察組血清sFlt-1水平較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患兒血清可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體(soluble vascular endothelial growth factor receptor,sFlt)-1變化比較

3.4 2組患兒血清因子vWF變化情況比較

表3示，治療12周后2組患兒血清vWF水平均顯著下降，與0周時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患兒血清血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)變化比較

3.5 2組患兒安全性比較

觀察組在治療前有2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)升高，由于升高值未超過80U/L,未予藥物治療，治療4周時(shí)恢復(fù)正常。不良事件主要發(fā)生于服藥前4周，均為輕度不良事件，治療組2例ALT升高，2例谷草轉(zhuǎn)氨酶升高(aspartate transaminase,AST)；對照組1例出現(xiàn)過敏性皮疹，1例ALT升高，1例AST升高，經(jīng)對癥處理后均于治療結(jié)束前恢復(fù)正常。2組患兒安全性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組患兒安全性比較[例(%)]

4 討論

HSPN是兒童階段最常見的繼發(fā)于過敏性紫癜的腎小球疾病，曾因本病有一定的自限性而認(rèn)為預(yù)后良好，但經(jīng)過長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，數(shù)年后部分患兒可發(fā)展為終末期腎病，嚴(yán)重威脅患兒生命，因此探求其病理變化機(jī)制、尋找切實(shí)有效的治療方案以減少腎臟損傷、改善長期預(yù)后是臨床亟待解決的問題。本病的西醫(yī)治療主要依據(jù)IgA腎病臨床經(jīng)驗(yàn)，但由于HSPN的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此對于本病的治療、預(yù)防及隨診仍有很多爭議[10，11]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“葡萄疫”等范疇，國醫(yī)大師丁櫻根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征及病理變化等，將HSPN的中醫(yī)病因病機(jī)概述為熱、瘀、虛三方面，尤以熱、瘀為主，久可致虛[12]。丁櫻認(rèn)為本病外因責(zé)之于風(fēng)、濕、熱毒等外邪或嗜食辛熱腥發(fā)之物，內(nèi)因責(zé)之于素體熱伏血分；外邪引發(fā)血分之伏熱，邪熱搏結(jié)，灼傷腎絡(luò)，傷津耗氣，氣失固攝而出現(xiàn)血尿、蛋白尿發(fā)為HSPN。并認(rèn)為本病早期以熱為主，其中血熱者居多，血瘀貫穿HSPN之始終[13]。針對其病因病機(jī)研發(fā)出具有養(yǎng)陰清熱、化瘀止血功效的清熱止血方。該方由《備急千金要方》中犀角地黃湯化裁而來，方中生地黃、牡丹皮滋陰清熱、涼血活血為君；方中小薊、茜草助君藥清熱涼血，丹參、三七、赤芍助君藥活血化瘀共為臣藥；方中墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎、清虛熱為佐藥，全方共奏涼血而不留瘀、活血而不妄行之效，使熱毒清、瘀血散，臨床應(yīng)用數(shù)年療效頗佳。雷公藤多苷是從中草藥雷公藤中提取而來，具有強(qiáng)烈的免疫抑制、抗炎、腎臟保護(hù)作用[14]，被廣泛應(yīng)用于腎病綜合征、IgA腎病、糖尿病腎病、慢性腎炎等疾病[15-18]。丁櫻臨床使用雷公藤多苷片30余年，發(fā)現(xiàn)其治療兒童HSPN蛋白尿療效確切[19]，且在長期隨訪的已婚患者中，暫未見生殖腺毒性[20]。本研究對中西醫(yī)2種方案治療的HSPN患兒4、8、12周后進(jìn)行臨床療效比較，結(jié)果表明在治療4周后治療組有效率明顯高于對照組，在治療8周、12周后2組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本次研究涉及的中西醫(yī)方案在治療周期內(nèi)均能顯著降低HSPN患兒尿蛋白水平，且最終療效相當(dāng)，但清熱止血方聯(lián)合雷公藤多苷較西醫(yī)常規(guī)方案發(fā)揮療效更快。這與課題組“十一五”研究結(jié)果相一致[6]；安全性方面，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患兒均出現(xiàn)了肝功能的輕度異常，主要發(fā)生在治療的前4周，考慮可能與患兒初期對藥物不適應(yīng)相關(guān)，隨著后期藥物繼續(xù)服用或者減量，均在治療周期結(jié)束前恢復(fù)正常，且治療12周期間無1例發(fā)生白細(xì)胞下降。這與曹艷等[21]研究不符，可能與中藥的配伍[22]以及雷公藤周期減量[23]進(jìn)而起到減毒作用有關(guān)。

HSPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為是IgA異常糖基化形成的免疫復(fù)合物沉積于機(jī)體小血管壁，尤其是腎毛細(xì)血管叢引起的一系列炎性反應(yīng)造成小血管壁損傷[7]。sFlt-1主要在內(nèi)皮細(xì)胞、近端腎小管細(xì)胞等部位分泌，可通過結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子拮抗其營養(yǎng)功能，從而導(dǎo)致血管生成障礙[24]。Sugimoto等[25]給正常小鼠注射sFlt-1，3 h后小鼠可出現(xiàn)明顯的蛋白尿，24 h內(nèi)觀察到腎臟病理出現(xiàn)一系列改變，包括內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜分離等。vWF是目前公認(rèn)的有價(jià)值的內(nèi)皮損傷標(biāo)志[26]，生理狀態(tài)下血漿中含量較少，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、異?；罨瘯r(shí)，vWF可以在30 min內(nèi)被釋放入血，快速吸附至損傷位點(diǎn)，通過多種分子機(jī)制促使血小板黏附于損傷的內(nèi)皮下層，誘導(dǎo)血小板進(jìn)一步聚集和黏附，進(jìn)而引起局部組織缺血和低灌注。本研究對中西醫(yī)干預(yù)治療4、8、12周后HSPN患兒血清sFlt-1、vWF水平進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)方案均能顯著降低血清sFlt-1、vWF水平，且在4周時(shí)觀察組較對照組下降更為明顯。這與觀察組方案在4周降低蛋白尿水平更顯著的結(jié)果相一致。故而考慮觀察組方案降低蛋白尿療效可能與改善血清sFlt-1、vWF水平相關(guān)。

綜上，本研究表明應(yīng)用清熱止血方聯(lián)合雷公藤多苷治療HSPN血熱夾瘀證療效顯著，可有效降低24 h尿總蛋白量，下調(diào)血清因子sFlt-1、vWF水平，且無明顯不良反應(yīng)。但本研究仍存在不足之處，首先是樣本量較小，其次是盡管本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)方案對血清因子sFlt-1、vWF有明確的影響，但具體作用靶點(diǎn)尚未可知，這也為以后的研究提供了方向。