社區(qū)血液透析降低患者治療成本的研究

房彩，李明瑋，孫蓓蓓，王銀霞，羅雯

1.北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100192；2.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析科，北京 100192；3.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院風濕免疫科，北京 100038

隨著維持性血液透析的普及，慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎病的患者的逐年增多，維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者增長較快，由此產(chǎn)生了巨額醫(yī)療費用。中國每年大約新增12 萬終末期腎病患者，新增醫(yī)療費用100 多億元，占衛(wèi)生總費用的1%～3%，醫(yī)保支付壓力巨大[1]。有學者在研究中發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)維持性血液透析患者的年費用約為16 625 美元， 遠遠高于國內(nèi)的人均收入[2]。 國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)計委）2016 年11 月將“血液透析中心”列為常規(guī)醫(yī)療機構類別。 政策上血液透析中心開放，旨在促進MHD 患者回歸社會。 對2018 年7 月—2019 年6 月，北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務中心和北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院80例MHD 患者的臨床資料進行回顧性分析，比較社區(qū)與三級醫(yī)院MHD 患者生活質量、治療成本情況，以期為社區(qū)開展MHD 提供更多依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將在北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行MHD 治療的患者按照納入、排除標準進行篩選，采用整群抽樣方法， 將滿足條件的30 例MHD 患者納入本研究。 將在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進行MHD 治療的患者按照納入、排除標準進行篩選，將滿足條件的128 例患者按姓氏編碼， 采用單純隨機抽樣法抽取50 例納入本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合起始透析標準[腎小球濾過率降至15 mL/（min·1.73 m2）以下[3-4]]，進行MHD 治療12 個月及以上的終末期腎臟病患者； ②享受社會保障的患者；③患者同意參加本研究，知曉研究目的并簽署知情同意書。 排除標準：①嚴重視聽障礙、認知障礙、無法與他人良好溝通者；②病情危重者，合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、 肺部感染及惡性腫瘤等， 社區(qū)衛(wèi)生服務中心MHD 患者因病情危重轉診至上級醫(yī)院/三級醫(yī)院MHD患者因病情危重急診就診；③本研究開始前1 個月內(nèi)進行手術者。

1.3 方法

采用問卷調查、查詢病案系統(tǒng)等形式對研究對象開展調查。

①一般資料：收集患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、合并癥、報銷類型、透析齡、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、 尿素清除指數(shù)（Kt/V）等。

②生活質量評估：選擇國際上用于評估腎臟病患者生活質量的通用量表KDQOL-SFTM1.3 量表[5]。

評分方法：量表中每一條目分數(shù)為0～100 分，先將各個維度包括的單個條目相加， 算出原始得分。 采用《KDQOL-SFTM1.3 Scoring Program（Version 3.0）》Excel數(shù)據(jù)庫錄入量表結果，經(jīng)自動轉換得到量表各維度的最終得分，評分0～100 分。

③治療成本：本研究采用衛(wèi)生經(jīng)濟學分析方法研究疾病的治療成本。治療成本包括直接成本、間接成本。直接成本分為直接衛(wèi)生服務成本和直接非衛(wèi)生服務成本。直接衛(wèi)生服務成本包括透析治療、透析相關檢查（胸片、心電圖、彩超、血常規(guī)、生化檢查等）、透析相關藥物；直接非衛(wèi)生服務成本包括透析治療前后產(chǎn)生的交通費用、家屬或其他人為患者提供的非正式的照護費用、特殊飲食費用等。間接成本主要是指因為終末期腎臟疾病不能工作造成的生產(chǎn)力的損失。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料采用[n(%)]表示，兩機構間相關數(shù)據(jù)差異比較進行χ2值；計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，進行t 檢驗；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩機構間相關數(shù)據(jù)差異比較秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩機構MHD 患者一般資料對比

性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、合并癥、報銷類型、透析齡、iPTH、Kt/V 方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩機構MHD 患者一般資料比較

2.2 兩機構MHD 患者KDQOL-SFTM1.3 量表評分對比

社區(qū)衛(wèi)生服務KDQOL-SFTM1.3 量表評分(4 655.21±992.12)比三級醫(yī)院KDQOL-SFTM1.3 量表評分(4 196.57±890.04)高，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.137，P＜0.05）。

2.3 兩機構MHD 治療成本及構成對比

社區(qū)衛(wèi)生服務中心總治療成本、 直間非衛(wèi)生服務成本及間接成本均低于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；直間衛(wèi)生服務成本略高于三級醫(yī)院，差異無統(tǒng)計學意義（P=03944）。 見表2。

表2 兩機構患者治療成本比較（元）

3 討論

2016 年11 月1 日，國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)計委）下發(fā)“關于修改《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的決定”，在文件中，將“血液透析室”作為第三條、第（十）項中的常規(guī)醫(yī)療機構類別給了明確的定義[6]。 政策上推動維持性血液透析中心向小型化、社區(qū)化方向發(fā)展。 社區(qū)開展透析治療， 可以有效緩解MHD 患者看病難問題，促進患者回歸社會。

在本研究中，兩機構研究對象在性別、年齡、婚姻狀況、報銷類型、iPTH、Kt/V 方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組對象具有可比性。 其中，兩組對象在iPTH、Kt/V 方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示社區(qū)也能保障MHD 患者臨床療效。 本研究中采用iPTH、Kt/V 作為臨床療效指標，與既往文獻一致。臨床研究表明，維持性血液透析患者伴隨iPTH 水平的升高， 引起淋巴細胞及中性粒細胞損傷，患者的免疫功能大幅降低。 因此，在對MHD 患者治療時強調對iPTH 的有效清除， 實現(xiàn)對MHD 患者癥狀的改善，達到提升MHD 患者生活質量的目的[7-9]。血液透析充分性臨床實踐指南對血液透析方案為透析3 次/周、4.0～4.5 h/次的維持性血液透析患者，推薦使用Kt/V 作為評價指標[10]

評估MHD 患者生活質量方面，選擇國際上評估腎臟病患者生活質量的通用量表KDQOL-SFTM1.3 量表，其信度和效度已在既往研究中得到充分驗證[11-12]。 隨著衛(wèi)生經(jīng)濟學研究方法的不斷發(fā)展，終末期腎病血液透析經(jīng)濟學評價指標逐漸采用以生活質量、 生命功能指標、生命調整年、傷殘調整生命年作為效果評價指標[13]。 在最近對4 500 多例血液透析患者的調查中，健康相關的生活質量是90%以上的患者認為“非常重要”的結果[14]。本研究結果顯示， 社區(qū)衛(wèi)生服務中心KDQOL-SFTM1.3量表較三級醫(yī)院高。 分析原因可能與以下因素有關：①社區(qū)MHD 患者可以保持原有社交活動，獲得更多家庭支持以外的社會支持[15]；②社區(qū)MHD 患者享受就近治療，可選擇更加簡單便捷的交通方式，甚至可以步行到達透析室，減少了對家庭成員的照護需求和依賴；③社區(qū)醫(yī)務人員發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊管理的優(yōu)勢， 從生物-心理-社會醫(yī)學模式的理念出發(fā)， 指導患者健康的生活方式，規(guī)范管理患者高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等合并癥，注重患者情感、心理方面的干預和治療，對MHD患者管理更全面。 以上方面使得社區(qū)MHD 患者更具獨立性和自由性，自信心更強，生活質量更高[16]。

MHD 患者治療成本方面， 本研究顯示社區(qū)衛(wèi)生服務中心較三級醫(yī)院低。分析原因，主要存在3 點：①社區(qū)患者不出生活圈的治療模式，相比于依賴私家車或公共交通工具長途奔波于家庭和綜合醫(yī)院之間的三級醫(yī)院MHD 患者而言，可以節(jié)省交通費用。②社區(qū)醫(yī)護人員全方位地照護， 為患者提供更多的健康服務和情感支撐，節(jié)省家屬或其他人為MHD 患者提供非正式的照護費用。 ③社區(qū)患者治療不出居民生活圈，居民區(qū)的物價水平較中心繁華商業(yè)城區(qū)低， 節(jié)省MHD 患者特殊飲食費。 生產(chǎn)力損失方面，國外針對MHD 醫(yī)療資源的研究中，生產(chǎn)力損失所占比例為12.4%[17-18]，本研究三級醫(yī)院間接成本所占平均比例（15.5%）與既往文獻結果接近，社區(qū)衛(wèi)生服務中心間接成本所占比例（3.7%）較既往文獻低。分析原因為社區(qū)患者在參加社會活動方面和工作狀態(tài)方面有優(yōu)勢。

MHD 患者選擇社區(qū)治療，保障臨床治療效果，提高生活質量，降低治療成本，這對社區(qū)開展MHD 提供依據(jù)，為MHD 資源配置與保障政策制定提供參考依據(jù)。

本研究對象僅為病情平穩(wěn)的MHD 患者。 對于病情危重MHD 患者， 如社區(qū)MHD 患者因病情危重轉診至上級醫(yī)院， 三級醫(yī)院MHD 患者因病情危重至急診就診，未予考慮。進一步研究應以患者病情分層，選擇社區(qū)治療，其臨床治療效果、生活質量、治療成本等方面是否具有優(yōu)勢，為醫(yī)療政策制定提供更多現(xiàn)實依據(jù)。