SHEL 新模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的價(jià)值研究

鄧祥紅，苑中芬，陳福海

1.莒縣人民醫(yī)院感染管理科，山東 日照 276500；2.莒縣疾病預(yù)防控制中心，山東 日照 276599；3.莒縣人民醫(yī)院骨科，山東 日照276500

醫(yī)院感染通常指患者入院48 h 后發(fā)生的感染，是常見(jiàn)且嚴(yán)重的臨床問(wèn)題與公共衛(wèi)生問(wèn)題，會(huì)額外增加患者的疾病痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作量，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 醫(yī)院感染造成的額外病死率最高可達(dá)30%[2]。 多重耐藥菌指至少對(duì)3 類(lèi)抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，由此所致醫(yī)院感染診治困難、危害大，是引起死亡的重要原因，需引起高度重視[3]。 SHEL 是近年應(yīng)用于醫(yī)療安全管理系統(tǒng)的理論框架，基于“人”在安全工作中所處特定系統(tǒng)界面原理而提出，包括軟件、硬件、環(huán)境、人4 個(gè)要素，經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)，可以提高醫(yī)療安全質(zhì)量[4]。 莒縣人民醫(yī)院近年將SHEL 新模式引入多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作中收效理想， 現(xiàn)以2021 年1—12月本院使用抗菌藥物的住院患者37 753 例為研究對(duì)象展開(kāi)調(diào)研，評(píng)價(jià)SHEL 新模式應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以SHEL 新模式應(yīng)用前6 個(gè)月（2021 年1—6 月）及應(yīng)用后6 個(gè)月（2021 年7—12 月）本院多重耐藥菌感染防控相關(guān)數(shù)據(jù)為調(diào)研對(duì)象。SHEL 模式應(yīng)用前6 個(gè)月內(nèi)，本院使用抗菌藥物的住院患者18 722 例， 開(kāi)展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控督查工作179 次；SHEL 模式應(yīng)用后6 個(gè)月內(nèi)， 本院使用抗菌藥物的住院患者19 031 例，開(kāi)展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控督查工作215 次。研究獲倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

SHEL 新模式應(yīng)用前， 本院采用常規(guī)手段防控多重耐藥菌醫(yī)院感染，依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)生部辦公廳，2011 年）[5]和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（中國(guó)感染控制雜志，2015 年）[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定和實(shí)施防控措施。

2021 年7 月，本院將SHEL 新模式引入多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作中， 基于醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)（HAIMIS）， 圍繞SHEL 四要素， 實(shí)施以下防控策略：S（軟件）—以HAIMIS 追蹤和提示新入院患者既往的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于以往疑似或確診多重耐藥菌感染和定植的患者，入院后直接安排進(jìn)單獨(dú)設(shè)置的“疑似病房”中并接受標(biāo)準(zhǔn)隔離， 期間進(jìn)一步進(jìn)行多重耐藥菌檢測(cè)，陽(yáng)性者標(biāo)準(zhǔn)隔離治療，陰性者解除隔離；將多重耐藥菌陽(yáng)性納入危急值管理， 一旦檢出HAIMIS 立即閃爍警示，檢驗(yàn)科當(dāng)即報(bào)送檢測(cè)結(jié)果，臨床迅速做出隔離反應(yīng)，第一時(shí)間落實(shí)感染防控各項(xiàng)措施，24 h 內(nèi)醫(yī)院感染科介入；其他醫(yī)院信息系統(tǒng)也均對(duì)多重耐藥菌感染設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，以警示感染防控措施有效落實(shí)。 H（硬件）—臨床各科室均設(shè)置獨(dú)立的用以安置多重耐藥菌感染或疑似感染病例的病房和床位，電子病歷系統(tǒng)以卡片式列表實(shí)時(shí)展示病房安排，方便病區(qū)合理床位安置；嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 367-2012）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T 512-201）對(duì)環(huán)境和物體進(jìn)行清潔消毒；增加對(duì)臨床科室手衛(wèi)生設(shè)施與耗材的資金支持，舉辦手衛(wèi)生宣教活動(dòng)，暗訪(fǎng)調(diào)查各科室手衛(wèi)生依從情況并將調(diào)查結(jié)果納入院感控考核之中；床旁配置溫度計(jì)等專(zhuān)用診療物品，酌情配置口罩、隔離衣等防護(hù)用品。 E（環(huán)境）—HAIMIS 及其他醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)注多重耐藥菌陽(yáng)性患者， 患者的病歷夾粘貼警示標(biāo)示，本人佩戴腕部標(biāo)識(shí)；建立多重耐藥菌防控質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，將多重耐藥菌醫(yī)院感染控制納入考核類(lèi)目；基于共識(shí)和指南，制訂具體、可操作性強(qiáng)的感染防控措施，繪制醫(yī)院感染防控流程圖，嵌入HAIMIS 中做成菜單式督察表， 作為動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)工具為感染防控量化考核提供便捷。 L（人）—聯(lián)合采用線(xiàn)上、線(xiàn)下相結(jié)合的教育形式，面向全院所有接觸多重耐藥菌的人員展開(kāi)培訓(xùn)，樹(shù)立正確的感染防控認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化感染防控技能；每半年組織進(jìn)行一次多重耐藥菌醫(yī)院感染防控演練；印發(fā)《多重耐藥菌宣教手冊(cè)》給患者和家屬，使其認(rèn)識(shí)到多重耐藥菌感染的危害，積極配合臨床防控工作。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 多重耐藥菌感染防控指標(biāo) SHEL 新模式應(yīng)用前后6 個(gè)月內(nèi)，根據(jù)本院多重耐藥菌醫(yī)院感染防控督查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)防控措施執(zhí)行率，包括實(shí)施隔離醫(yī)囑、設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、規(guī)范填卡上報(bào)、完整病案記錄、嚴(yán)格手衛(wèi)生、診療物品專(zhuān)用、規(guī)范清潔消毒。

1.3.2 微生物送檢及目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌分離情況 統(tǒng)計(jì)SHEL新模式應(yīng)用前后6 個(gè)月，本院微生物送檢率。 微生物送檢率=微生物送檢人數(shù)/同期使用抗菌藥物的住院人數(shù)×100.00%[7]。 以耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem -resistant acinetobacter baumannii，CR -AB）、 耐 萬(wàn) 古 霉 素 腸 球 菌 （vancomycin -resistant enterococcus，VRE）、 多重 耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（multidrug -resistant/pan -drug -resistant pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）、 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methecillin-resistant staphlococcus aureus，MRSA）4種多重耐藥菌為目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌，統(tǒng)計(jì)各目標(biāo)檢測(cè)菌的分離率。 目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌分離率=目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌株數(shù)/對(duì)應(yīng)菌株檢出數(shù)×100.00%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，應(yīng)用前后比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌感染防控執(zhí)行情況比較

SHEL 新模式應(yīng)用后8 項(xiàng)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行率均高于SHEL 新模式應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 SHEL 新模式應(yīng)用前后多重耐藥菌醫(yī)院感染防控執(zhí)行率比較[n(%)]

2.2 微生物送檢及目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌分離情況

SHEL 新模式應(yīng)用后微生物送檢率高于SHEL 新模式應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。 SHEL新模式應(yīng)用后4 種目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌的分離率均低于SHEL新模式應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 SHEL 新模式應(yīng)用前后微生物送檢率比較

表3 SHEL 新模式應(yīng)用前后微生物送檢率以及目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌的分離率比較

3 討論

醫(yī)院感染是廣泛存在于各科室的臨床問(wèn)題，有效防控醫(yī)院感染，特別是多重耐藥菌所致醫(yī)院感染，對(duì)于保障患者醫(yī)療安全具有重要意義[9]。目前，醫(yī)院已經(jīng)普遍建立了多重耐藥菌醫(yī)院感染防控體系， 但實(shí)際工作中，由于教育培訓(xùn)覆蓋不全、監(jiān)管能力不足等原因，各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行效果欠理想[10-11]。因此，采取有效措施強(qiáng)化各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行力，提高防控效率與精準(zhǔn)性十分必要。

SHEL 模型又稱(chēng)SHEL 事故分析法， 以往廣泛用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，其理念認(rèn)為差錯(cuò)容易發(fā)生在4 個(gè)要素之間的連接點(diǎn)上，其中人是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要因素，因此對(duì)軟件、硬件、環(huán)境、人4 個(gè)要素進(jìn)行全面強(qiáng)化，并注重各要素之間的銜接，可以預(yù)防和減少差錯(cuò)的發(fā)生，提高安全性。有學(xué)者將其應(yīng)用于消化內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染防控工作中，在降低感染發(fā)生率方面取得了積極效果[4]。 唐嬌等[3]基于SHEL 模式對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展高警示藥品安全管理培訓(xùn)，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員藥品安全管理考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)管理模式（P＜0.05）。 相關(guān)學(xué)者[6]在研究中證實(shí)，基于SHEL 模式的護(hù)理安全教學(xué)查房，能更好地提高實(shí)習(xí)護(hù)士的文化認(rèn)知水平。 孫意紅等[9]在急診科護(hù)理中引入SHEL 模式，證實(shí)可以有效降低護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率，全面提升護(hù)理質(zhì)量。 由此可見(jiàn)，SHEL 模式目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床多領(lǐng)域，在提高工作質(zhì)量方面有效理想[12]。

本院近年將SHEL 模式引入多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作中，圍繞軟件、硬件、環(huán)境、人4 個(gè)要素對(duì)感染防控措施的執(zhí)行進(jìn)行全面優(yōu)化， 積極加強(qiáng)軟件系統(tǒng)支持，運(yùn)用信息技術(shù)和科學(xué)監(jiān)控手段切實(shí)提高多重耐藥菌監(jiān)測(cè)防控效率，同時(shí)加強(qiáng)硬件和臨床環(huán)境的基礎(chǔ)支持工作，為更好落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施提供保障。 在此基礎(chǔ)上， 重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控一線(xiàn)人員干預(yù)，通過(guò)系統(tǒng)教育培訓(xùn)、感染防控演練等方式，強(qiáng)化其對(duì)感染防控的重要性認(rèn)識(shí)，提高防控技能，增強(qiáng)自我約束力，從而提高感染防控效能，切實(shí)降低醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。本研究結(jié)果顯示，SHEL 新模式應(yīng)用后本院8 項(xiàng)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行率、微生物送檢率均高于SHEL 新模式應(yīng)用前，4 種目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌的分離率低于SHEL 新模式應(yīng)用前（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符，肯定了SHEL 新模式用于多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的有效性與可行性。

綜上所述，SHEL 新模式的應(yīng)用可以有效提升多重耐藥菌醫(yī)院感染防控執(zhí)行能力， 強(qiáng)化感染防控質(zhì)量，降低多重耐藥菌分離率。