超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖增生療法治療岡上肌腱病的臨床價(jià)值

管海濤，楊志勇，李春明，周媛，趙金麗

1.南通市第三人民醫(yī)院超聲科，江蘇南通 226006；

2.蘇州科技城醫(yī)院超聲科，江蘇蘇州 215153；

3.南通市第三人民醫(yī)院針灸科，江蘇南通 226006；

4.南通市第三人民醫(yī)院疼痛科，江蘇南通 226006；

5.南通大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，江蘇南通 226000；

6.南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇南通 226000

岡上肌腱腱病為NEERⅡ型肩袖[1]損傷，老年人及體力勞動(dòng)者高發(fā)，常合并肩關(guān)節(jié)黏連，患者多以疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限就診。磁共振診斷該疾病較為敏感及準(zhǔn)確，臨床治療手段常為保守治療或盲視下糖皮質(zhì)激素封閉注射，療效不致且存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。高滲葡萄糖增生療法是以高滲葡萄糖作為增殖劑注入受損肌腱和韌帶內(nèi)，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖修復(fù)受損組織的治療方法,臨床研究表明該療法可以治療多種類(lèi)型的軟組織損傷與疼痛類(lèi)疾病，但用于治療岡上肌腱病少見(jiàn)報(bào)道。本文將探討超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖療法治療岡上肌腱腱病的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均為2018年1月至2021年10月期間在南通市第三人民醫(yī)院及南通大學(xué)附屬醫(yī)院就診，磁共振確診為岡上肌腱腱病的患者，共計(jì)30例。排除肩袖撕裂、糖尿病、MRI診斷Ⅲ型肩峰所致肩峰撞擊綜合征和合并免疫系統(tǒng)或嚴(yán)重全身性疾病患者。患者男性13例，女性17例，平均年齡(56.10±9.25)歲。本研究經(jīng)南通市第三人民醫(yī)院及南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)分別為E2018012、K04901。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法(1)儀器設(shè)備：彩色多普勒超聲儀器為百勝tiwce及日立ARIETTA850，高頻超聲探頭。(2)肩關(guān)節(jié)超聲檢查：患者取坐位，根據(jù)歐洲肌骨超聲專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦的肩關(guān)節(jié)超聲檢查方法，肩關(guān)節(jié)中立位及外旋位依次檢查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱等。檢查受損肌腱位置、回聲、邊界、面積、血流信號(hào)，合并肩周?chē)讜r(shí)肩周滑囊及或肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘厚度可超過(guò)2 mm可伴有積液，腋下關(guān)節(jié)囊厚度超過(guò)3 mm診斷為合并繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩。(3)超聲引導(dǎo)下治療：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)外旋位，常規(guī)消毒鋪巾，局部2%利多卡因麻醉，超聲引導(dǎo)下將22G針尖刺入岡上肌腱腱病處，注入1～2 mL 15%葡萄糖，注射周期為一周一次，一共三次。伴有肩周炎癥患者超聲引導(dǎo)下局部注射滅菌注射用水2 mL分離肩周黏連處。伴繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者取側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下經(jīng)后路將22G針尖刺入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注入10～15 mL滅菌注射用水?dāng)U張肩關(guān)節(jié)腔，肩關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張后第三天進(jìn)行拉伸訓(xùn)練，見(jiàn)圖1。(4)肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分：治療前及治療后三個(gè)月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度Constant評(píng)分[2]。

圖1 超聲引導(dǎo)下治療圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后的肩關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果比較肩關(guān)節(jié)超聲顯示30例患者中20例岡上肌腱腱病位于滑膜面，5例位于肌腱中部，5例位于骨面，能量多普勒多普勒顯示腱病處均無(wú)血流信號(hào)。30例患者治療后岡上肌腱腱病處邊界較治療前模糊，治療后岡上肌腱腱病面積為(8.76±5.03)mm2，較治療前的(11.65±6.46)mm2下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.932，P＞0.05)；14例合并繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者治療后的肩關(guān)節(jié)囊厚度為(1.86±0.19)mm，較治療前的(2.61±0.78)mm明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.106，P＜0.05)；治療后能量多普勒顯示4例患者腱病內(nèi)部出現(xiàn)散在點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2.2 療效評(píng)估經(jīng)超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖增生療法治療后，患者肩關(guān)節(jié)constant評(píng)分為(95.20±2.24)分，明顯高于治療前的(60.63±12.41)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.054，P＜0.05)，其中前屈、外展、外旋改善較內(nèi)旋改善好。22例合并肩周炎癥患者治療后炎癥癥狀消失。復(fù)查時(shí)5例患者訴外展時(shí)三角肌疼痛，后轉(zhuǎn)至康復(fù)科理療。

3 討論

肩袖損傷為常見(jiàn)疾病，其中NEER II型肩袖損傷[1，3]又稱(chēng)為肩袖肌腱病，好發(fā)于中老年，主要以岡上肌腱腱病為主，不及時(shí)干預(yù)其進(jìn)程可發(fā)展為肌腱斷裂，不少患者者因疼痛長(zhǎng)期制動(dòng)合并繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，極大影響國(guó)民身心健康[4]。臨床治療手段常為保守治療或盲視下糖皮質(zhì)激素封閉注射，療效不一致且存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。NEER II型肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下顯示岡上肌腱無(wú)明顯撕裂，僅做肩周結(jié)構(gòu)清理治療效果欠佳[5]。磁共振及超聲診斷該病具有較高敏感型及特異性，文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊糖皮質(zhì)激素及富血小板混懸液注射療效較好[6-8]，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不少接受該治療患者肩痛改善但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。有8例患者曾接受過(guò)超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯改善就診，其中5例患者岡上肌腱腱病位于中部，3例位于肌腱骨面。肌腱內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素易致肌腱斷裂，糖皮質(zhì)激素常注射在肩峰下滑囊內(nèi)，該8例患者超聲引導(dǎo)下糖皮質(zhì)激素注射治療失敗可能與腱病部位相關(guān)。超聲引導(dǎo)下富血小板混懸液注射療效較好，但制備較繁瑣且費(fèi)用較高[9]。

增生療法是一種在肌腱或韌帶受損處注射增殖劑誘導(dǎo)新細(xì)胞增殖修復(fù)軟組織的辦法，常用增殖劑為高滲葡萄糖[10-12]。高滲葡萄糖可誘發(fā)注射部位高滲脫水，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，增加葡萄糖利用率，促進(jìn)損傷處Ⅲ型膠原纖維向I型膠原纖維轉(zhuǎn)化促進(jìn)修復(fù)。高滲葡萄糖增生療法為誘發(fā)受損組織炎癥反應(yīng)啟動(dòng)機(jī)體再修復(fù)，高滲葡萄糖注射不可與抑制炎癥反應(yīng)的糖皮質(zhì)激素共同使用。因此本研究組采用超聲引導(dǎo)下在受損岡上肌腱腱病處注射15%的葡萄糖，合并肩周炎癥時(shí)超聲引導(dǎo)下局部注射滅菌注射用水分離黏連滑囊或腱鞘，改善組織黏連，隨著岡上肌腱修復(fù)治療后患者肩痛及炎癥癥狀全部消失。針對(duì)14例合并繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者，研究組采用郭璇妍等[13]報(bào)道超聲引導(dǎo)下滅菌注射用水注射擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)腔法，治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。本研究組中，岡上肌腱腱病處注射治療后腱病處模糊，面積變小，但差異性不顯著，分析原因損傷修復(fù)需要一定時(shí)間，本研究周期較短未能發(fā)現(xiàn)其明顯變化。岡上肌腱本為乏血供組織，但能量多普勒發(fā)現(xiàn)4例患者腱病注射處可出現(xiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)表示受損岡上肌腱血供增加，表明岡上肌腱腱病處啟動(dòng)修復(fù)應(yīng)答[14]。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)有5例患者外展至1600～1800時(shí)出現(xiàn)三角肌疼痛，可能與肩胛運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)[15]，后轉(zhuǎn)至康復(fù)科治療后改善。

本研究超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖療法治療岡上肌腱病，滅菌注射用水分離黏連肩周及擴(kuò)張黏連關(guān)節(jié)，具有微創(chuàng)、無(wú)毒副作用、有效、價(jià)廉等特點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。