90Sr-90Y核素敷貼聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療淺表性嬰幼兒血管瘤的臨床效果

李錦林，戴遠艦，李敏，嚴娟娟，肖歡

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，海南海口 570102

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangiomas，IHs)是成血管細胞于胚胎期間異常增生形成的，以內(nèi)皮細胞異常增生為主要特點的良性血管性腫瘤，其臨床病程是以早期的增生為特征，而后自行消退，新生兒期快速生長的速度常常超過嬰兒的生長速度是其重要特征，臨床常將其分為增殖期、穩(wěn)定期及消退期[1]。IHs可累及患兒全身任何部位，最常累及頭部和頸部[2]。90Sr-90Y核素敷貼治療能夠有效的阻止淺表性血管瘤的增殖和加速其退散。但是單用敷貼治療可能會因為輻射吸收劑量過大而產(chǎn)生更大的不良影響。相較于單用敷貼，通過將敷貼聯(lián)合噻嗎洛爾局部外用治療淺表性血管瘤安全性更高療效更好[3]。我院近年來采用90Sr-90Y核素敷貼聯(lián)合噻嗎洛爾局部治療淺表性IHs取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年6月至2021年2月在海南醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學就診及在訪的145例(179處血管瘤)淺表性IHs患兒的臨床診治資 料。145例患兒中男嬰59例(40.69%)，女 嬰86例(59.31%)，年齡34 d～12個月。淺表性IHs的診斷主要依據(jù)患兒的病史、查體及超聲。在179處血管瘤中單個面積最小約為0.2 cm2，單個面積最大約為40.95 cm2。其分布位置位于面頸部36例(20.1%)，位于軀干43例(24.0%)，位于四肢52例(29.1%)，位于尿布區(qū)21例(11.7%)，位于頭部27例(15.1%)。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準患兒1周歲以內(nèi)；所有患兒通過病史、癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查綜合考慮，符合淺表性嬰幼兒血管瘤診斷者；血管瘤經(jīng)過90Sr-90Y核素敷貼聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液聯(lián)合治療，且此前未接受其他治療；擁有完整臨床資料者。

1.2.2 排除標準患兒年齡1周歲以上；曾接受過其他相關(guān)血管瘤治療方案；血管瘤為除淺表性血管瘤外其他類型；有核素敷貼治療或β受體阻滯劑治療禁忌證者；資料較多缺失者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療設(shè)備及藥品90Sr-90Y敷貼器由中國原子能科學研究院生產(chǎn)并銷售：大、中、小三種型號(活性區(qū)域分別為48 mm×38 mm、28 mm×28 mm、6 mm×6 mm)及馬來酸噻嗎洛爾滴眼液5 mL：25 mg(武漢五景制藥廠)。

1.3.2 治療方法①選取照射面積大于瘤體直徑的90Sr-90Y敷貼器活性面貼緊血管瘤表面照射治療。對于周邊正常皮膚使用較厚橡皮墊(3～5 mm)加以屏蔽保護。根據(jù)患兒血管瘤部位、大小、厚度確定治療總劑量，每個療程總量控制在12～15 Gy，1次/d，連續(xù)2～3 d[4]。②對于某些特殊部位的淺表性血管瘤或直徑大于照射有效直徑的血管瘤，可采取分段累加方法逐一照射治療。對于生長速度較快的血管瘤則向血管瘤邊緣向外延伸0.5～1 cm。③以保持局部清潔，不可抓撓。若出現(xiàn)水皰，需暫停敷貼治療并外涂抗生素防止感染。④使用4～6層醫(yī)用紗布用噻嗎洛爾滴眼液浸濕敷于瘤體表面，用保鮮膜固定；每次持續(xù)1 h，每0.5 h觀察一次，可根據(jù)情況滴加滴眼液，2～3次/d[5]，直至治療結(jié)束。⑤治療過程中注意需要對患兒的睡眠、呼吸、心率等情況進行觀測，當出現(xiàn)異常應(yīng)及時就診，必要時停藥。⑥核素敷貼治療間隔為2～3個月。⑦復(fù)診時若病灶消退小于75%時加做一個療程的敷貼治療(除治療過程中出現(xiàn)敷貼治療禁忌證者)。

1.4 療效判定標準患兒均由同一人員對患處拍攝及測量大小，并與治療前照片進行對比。最后根據(jù)血管瘤的體積、顏色及質(zhì)地綜合判斷。采用國際通用的Ⅳ級標準對療效進行判斷[6]：Ⅰ級為病灶消退＜25%或繼續(xù)增長(無效)；Ⅱ級為病灶消退達25%～50%(有效)；Ⅲ級為病灶消退達51%～75%(顯效)；Ⅳ級為病灶消退＞75%(治愈)。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用IBM SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。等級資料比較采用秩和檢驗；不同療效患兒的年齡及面積等計量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用多組秩和檢驗進行組間比較；不同生長位置也采用多組秩和檢驗。采用有序多分類Logistic回歸法分析影響治療效果的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況145例患兒的179處血管瘤治療結(jié)束后總有效率為96.6%(173/179)。179處血管瘤中，敷貼聯(lián)合治療1個療程者16處；敷貼聯(lián)合治療2個療程者95處；敷貼聯(lián)合滴眼液治療3個療程者68處。其中137處血管瘤經(jīng)過3個療程敷貼+6個月噻嗎洛爾治療即可治愈(Ⅳ級)(圖1)。

2.2 影響療效的因素淺表性IHs的療效與患兒的性別(Z=-0.82，P＞0.05)、患兒的年齡(Z=7.603，P＞0.05)、IHs的位置(Z=1.524，P＞0.05)不相關(guān)，與IHs的面積(Z=14.379，P＜0.05)相關(guān)，見表1和表2。通過有序多分類的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，IHs的面積越大，治療效果越好(OR=1.21，95%CI：0.051～0.333，P＜0.05)。

表2 不同療效血管瘤患兒的年齡和血管瘤面積比較[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

2.3不良反應(yīng)首次治療后局部皮膚出現(xiàn)不同程度的色素沉著或缺失的發(fā)生率約為26.82%(48/179)，敷貼治療完成后2個月色素沉著或缺失的僅為6.14%(11/179)；治療過程中出現(xiàn)濕性皮炎的發(fā)生率為2.79%(5/179)；萎縮性瘢痕的發(fā)生率為2.23%(4/179)；皮膚濕疹發(fā)生率為1.17%(2/179)；未見腹瀉、增生性瘢痕等常見并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥。

3 討論

近些年來IHs的發(fā)病率及就診率存在上升趨勢，人們對其的認識程度也不斷上升。淺表性IHs作為最常見的IHs類型，人們對其治療需求也與日劇增。β受體阻滯劑為針對IHs的首選治療藥物，其中的馬來酸噻嗎洛爾對淺表性IHs作用較強，患兒接受度較高，其作用于局部血管瘤可以控制IHs生長，強化IHs的消退，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]，但單獨使用具有起效慢、使用時間長、療程長、對早期病灶作用有限、復(fù)發(fā)率較高等缺點[8]。

90Sr-90Y核素敷貼作為一種針對淺表性IHs治療的有效方法，其有著操作簡單、治療過程中便于觀察、有效率高、復(fù)發(fā)率低、安全性好等優(yōu)勢[9-10]，也存在著治療時間相對較長、治療劑量過大容易出現(xiàn)皮膚損傷以及可能增加多種腫瘤的發(fā)生率等缺點[11]。在治療淺表性IHs過程中將核素敷貼與噻嗎洛爾聯(lián)合使用可以有效減少單用敷貼治療的劑量，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的出現(xiàn)，縮短病程和治療的時間[3]。

本研究通過回顧性分析我院接受聯(lián)合治療的IHs患兒，發(fā)現(xiàn)IHs的療效與血管瘤瘤體的面積關(guān)系緊密。面積越大療效越好，這與唐真武等[12]研究結(jié)果一致。對于面積相對較大的淺表性血管瘤，核素敷貼聯(lián)合噻嗎洛爾治療是一種不錯的治療方案。本研究敷貼治療過程中敷貼器面積常大于患兒病灶面積，這可能會對治療區(qū)及周圍皮膚造成影響，使其發(fā)生局限性不良反應(yīng)，不良反應(yīng)中絕大多數(shù)可自行緩解消失，對于部分如毛細血管增生等長期不良反應(yīng)也可以通過聯(lián)合激光治療等其他治療措施緩解。

90Sr-90Y核素敷貼聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療淺表性IHs，適合于各個月齡段的嬰幼兒，其治療一般無不適感，安全性好，操作相對簡單，無需頻繁來往于醫(yī)院，家長及患兒接受度較高，在臨床工作中前景廣闊。