遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療在輕度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸中的效果研究

董佳興，王連成，張金釵，王帥，張亞杰

特發(fā)性脊柱側(cè)凸（idiopathic scoliosis，IS）是指所有病因不明、Cobb角≥10°且伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱三維畸形［1］。其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）最為常見，約占總脊柱側(cè)凸的80%［2］。AIS不僅影響青少年的身體健康，如引發(fā)剃刀背畸形、雙側(cè)肩胛骨不對稱、雙下肢不等長、脊柱矢狀位生理曲度異常等，其在一定程度上也會對青少年的心理產(chǎn)生影響，AIS患兒常表現(xiàn)出焦慮、抑郁、不自信甚至自閉，影響了患兒的正常社交與生活。門診物理治療是輕度AIS患者最常用的治療方案，但門診治療也存在一定的局限性，如醫(yī)療資源的有限性、治療時間不能得到充分保證等。遠程康復(fù)可不受時間、空間限制，使患者能實時得到遠程康復(fù)指導(dǎo)。目前關(guān)于AIS遠程康復(fù)的研究較少，且現(xiàn)有的研究屬于探索性研究，存在樣本量小、缺少確切療效評估等局限性［3］。本研究旨在探討及對比分析AIS遠程康復(fù)和門診治療的療效，為臨床診治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為前瞻性研究，選取2020年9月至2021年9月就診于天津醫(yī)院康復(fù)科門診且符合納入標(biāo)準的60例AIS患者為研究對象，其中女42例（72.4%）、男16例（27.6%），平均年齡（13.3±1.6）歲。

1.2 納入標(biāo)準 （1）符合AIS診斷標(biāo)準［1］；（2）年齡9～17歲；（3）依據(jù)X線檢查結(jié)果，側(cè)凸主彎Cobb角為10°～25°；（4）骨骼發(fā)育未成熟，Risser征為Ⅰ～Ⅳ級；（5）能熟練使用智能手機；（6）能按要求完成特定脊柱側(cè)凸特定物理運動療法（physiotherapeutic scoliosis specific exercise，PSSE）動作訓(xùn)練；（7）未佩戴支具或參加手術(shù)。排除標(biāo)準：（1）功能性脊柱側(cè)凸，包括雙下肢不等長、髖關(guān)節(jié)攣縮、炎癥刺激引起等；（2）先天性、神經(jīng)性脊柱側(cè)凸患者或因其他疾病引起的脊柱側(cè)凸；（3）患有不適合運動治療的其他系統(tǒng)疾病，如心臟系統(tǒng)疾病或呼吸功能障礙；（4）不能按照要求完成運動治療。

骨骼成熟度通過Risser征即冠狀面上髂骨骨骺由髂前上棘向髂后上棘延伸并骨化的程度進行判斷，分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅴ級表示骨骼發(fā)育已成熟［4］。PSSE訓(xùn)練包括德國Schroth療法、西班牙BSPTS療法及意大利SEAS 療法［5-7］。

1.3 樣本量計算 通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，預(yù)計特定PSSE治療的靈敏度為82%、特異度為90%，參照《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》［8］樣本估算公式計算，設(shè)定治療過程脫落病例（誤差值）控制在10%以下。根據(jù)靈敏度計算需要樣本量為55例，根據(jù)特異度計算需要樣本量為35例，選擇較大者即55例為所需要的樣本量。綜合考慮本研究周期和治療方案，適當(dāng)增加樣本量，設(shè)定樣本量為60例。

1.4 分組 依據(jù)AIS患者及其家長治療意愿將其分為線上組、結(jié)合組和線下組。本研究最初納入研究對象60例，治療期間共有2例患者退出研究，其中1例患者因?qū)W業(yè)主動退出研究，1例患者因不能堅持治療剔除本研究，占患者總數(shù)的3%。最終納入研究：線上組18例，平均年齡（13.7±1.6）歲；結(jié)合組20例，平均年齡（10.0±1.7）歲；線下組20例，平均年齡（13.5±1.6）歲。三組患者的平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.832，P=0.441）。本研究經(jīng)天津醫(yī)院倫理委員會審批（2020醫(yī)倫審117），入組患者均已簽署知情同意書。

1.5 研究方法 依據(jù)X線檢查結(jié)果對患者脊柱側(cè)凸進行分型，然后根據(jù)分型進行具體治療。各組患者均在初次就診時于訓(xùn)練室接受1.5 h的動作教學(xué)。治療周期內(nèi)線上組患者通過微信軟件和騰訊會議APP在治療師的監(jiān)督指導(dǎo)下進行特定PSSE治療，結(jié)合組采用門診+線上方式進行特定PSSE治療，線下組僅采用門診方式進行特定PSSE治療。各組患者每周進行2次治療（結(jié)合組每周線上、門診各1次），連續(xù)治療24周，比較試驗前后指標(biāo)變化情況。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 冠狀面指標(biāo) （1）主彎Cobb角：在站立位脊柱全長正位X線片上測量，首先找到側(cè)凸的主彎，然后確定主彎的上、下端椎，分別延上端椎的上緣及下端椎的下緣作垂線，兩條垂線的夾角即為Cobb角［1］。若為雙彎患者，則取較大的主彎Cobb角；（2）冠狀面平衡距離（coronal balance distance，CBD）：C7椎體中心鉛垂線（C7PL）到S1鉛垂線（CSVL）的水平距離［9］，CBD＞20 mm 時為冠狀面失衡［10］。

1.6.2 矢狀面指標(biāo) （1）胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T5上終板與T12下終板延長線的夾角20°～40°為正常［11］，＜20°為平背，＞40°為駝背。（2）腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1上終板與S1上終板延長線的夾角，30°～50°為正常［11］；（3）脊柱矢狀軸（sagittal vertical axis，SVA）：以C7中心為起點的垂直線，與S1后上角間隔的長度［12］。

1.6.3 水平面指標(biāo) （1）軀干旋轉(zhuǎn)角（axial trunk rotation，ATR）：患者做Adams前屈試驗，要求被測者站立，雙腳并攏，腰部向前彎曲；雙手掌心貼和，肘伸直。測試者站在其身后應(yīng)用脊柱側(cè)凸測量尺測量，記錄最大度數(shù)［13］。（2）Raimondi值：找到側(cè)凸頂椎，分別測量出椎體的寬度和椎弓根偏移的距離，然后根據(jù)數(shù)據(jù)表找到對應(yīng)Raimondi值［14］。

1.6.4 骨盆參數(shù)［15］（1）骨盆投射角（pelvic incidence，PI）：S1上終板的垂線與S1上終板中點與股骨頭中心連線的夾角；（2）骨盆傾斜角（pelvic tilting，PT）：S1上終板中點與兩股骨頭中心連線與垂線的夾角；（3）骶骨傾斜角（sacral slope，SS）：S1上終板和水平線的夾角。

1.6.5 表面肌電信號［16］采用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的表面肌電記錄儀（型號T7550，編碼器和信號處理器為加拿大Thought Technology Ltd公司生產(chǎn)）檢測表面肌電信號，受試者做靜止站立和椎旁肌最大等長收縮（maximal voluntary isometric contractions，MVIC）動作，記錄動作過程中脊柱頂椎雙側(cè)椎旁肌的均方根肌電值（root mean square，RMS）。重復(fù)3次以上動作，每2次測試間受試者休息＞2 min。RMS取3次測定的平均值。

肌肉激活率（muscle activation rate，MAR）：靜止站立測試階段RMS平均值與MVIC動作測試階段RMS值的比值即為MAR。MAR表示肌肉激活程度的高低，數(shù)值越大，表明肌肉激活的程度越大［16］。

RMS比值（root mean square ratio，RMSR）：分別記錄靜止站立時頂椎凸凹側(cè)RMS，凸側(cè)RMS與凹側(cè)RMS比值即為RMSR，可體現(xiàn)脊柱雙側(cè)肌肉效能的差異性，理論上脊柱兩側(cè)肌肉平衡，雙側(cè)RMS比值為1，凸凹側(cè)RMSR可反映脊柱雙側(cè)肌肉的對稱性［17］。

1.6.6 生活質(zhì)量評價［18］生活質(zhì)量評價采用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會-22（SRS-22）量表。該問卷共22項，內(nèi)容涉及5個維度，包括功能活動（第5、9、12、15、18題）、疼痛（第1、2、8、11、17題）、自我形象（第4、6、10、14、19題）、心理健康（第3、7、13、16、20題）和治療滿意度（第21、22題）。每個項目共有5種選擇，5分代表極好，1分代表極差?？偟梅衷礁哒f明生活質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，服從正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)以（±s）表示，治療前后采用配對t檢驗，多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后冠狀面指標(biāo)比較 治療前，三組主彎Cobb角、CBD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，結(jié)合組主彎Cobb角較線上組、線下組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組主彎Cobb角治療后均較組內(nèi)治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療前、治療后CBD比較，及治療前后組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組治療前后冠狀面指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of coronal indices among three groups before and after treatment

表1 三組治療前后冠狀面指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of coronal indices among three groups before and after treatment

注：CBD=冠狀面平衡距離；a表示與線上組比較P＜0.05，b表示與結(jié)合組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值線上組 18 20.11°±0.94° 16.69°±1.34° 2.088 0.044 5.31±2.70 4.81±3.81 0.107 0.915結(jié)合組 20 18.58°±0.69° 12.05°±1.30°a 4.434 ＜0.001 8.74±2.88 7.53±3.23 0.281 0.781線下組 20 18.12°±0.95° 14.91°±1.21°b 2.077 0.045 7.93±2.52 6.94±3.03 0.250 0.804 F值 1.399 3.520 0.425 0.177 P值 0.255 0.036 0.656 0.838

2.2 治療前后矢狀面指標(biāo)比較 治療前和治療后，三組TK、LL、SVA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組TK治療后均較組內(nèi)治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組LL治療后與組內(nèi)治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組SVA治療后均較組內(nèi)治療前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組治療前后矢狀面指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of sagittal plane indices among three groups before and after treatment

表2 三組治療前后矢狀面指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of sagittal plane indices among three groups before and after treatment

注：TK=胸椎后凸角，LL=腰椎前凸角，SVA=脊柱矢狀軸

組別 例數(shù) TK LL SVA（mm）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值線上組 18 23.67°±3.21° 32.14°±2.63° -2.045 0.049 49.89°±2.11° 45.77°±3.59° 0.993 0.328 25.54°±6.43° 15.17°±4.73° 5.512 ＜0.001結(jié)合組 20 22.78°±2.50° 30.69°±2.37° -2.294 0.027 52.75°±2.48° 52.27°±2.80° 0.128 0.899 27.48°±6.20° 16.15°±7.90° 5.043 ＜0.001線下組 20 24.44°±3.22° 33.81°±13.68° -2.109 0.042 53.86°±2.42° 50.04°±2.93° 1.004 0.322 25.82°±5.90° 12.00°±5.97° 7.369 ＜0.001 F值 0.080 0.343 0.714 1.106 0.560 2.296 P值 0.923 0.711 0.494 0.338 0.574 0.110

2.3 治療前后水平面指標(biāo)比較 治療前三組ATR，治療前和治療后三組Raimondi值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組ATR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中結(jié)合組ATR小于線上組和線下組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組ATR、Raimondi治療后與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組治療前后水平面指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of horizontal indices among three groups before and after treatment

表3 三組治療前后水平面指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of horizontal indices among three groups before and after treatment

注：ATR=軀干旋轉(zhuǎn)角；a表示與線上組比較P＜0.05，b表示與結(jié)合組比較P＜0.05

組別 例數(shù) ATR Raimondi值治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值線上組 18 7.94°±0.37° 4.94°±0.26° 6.566 ＜0.001 16.44°±1.54° 10.33°±0.48° 2.967 0.007結(jié)合組 20 7.65°±0.24° 3.85°±0.22°a 11.555 ＜0.001 13.90°±1.17° 8.20°±0.84° 3.941 ＜0.001線下組 20 7.80°±0.26° 5.55°±1.90°b 8.621 ＜0.001 15.70°±1.61° 11.30°±1.50° 2.407 0.021 F值 0.249 7.224 0.852 1.537 P值 0.780 0.002 0.432 0.224

2.4 治療前后骨盆參數(shù)比較 治療前和治療后，三組PI、PT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組SS治療后與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組治療前后骨盆參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of pelvic parameters among three groups before and after treatment

表4 三組治療前后骨盆參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of pelvic parameters among three groups before and after treatment

注：PI=骨盆投射角，PT=骨盆傾斜角，SS=骶骨傾斜角

組別 例數(shù) PI PT SS治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值線上組 18 42.53°±2.43° 38.91°±9.39° 1.101 0.279 5.13°±1.42° 7.70°±6.15° -0.677 0.503 37.40°±2.07° 30.59°±2.14° 2.284 0.029結(jié)合組 20 39.43°±10.33° 38.20°±7.95° 0.515 0.610 2.37°±1.85° 6.15°±2.04° -1.375 0.177 37.36°±1.24° 31.53°±1.93° 2.097 0.043線下組 20 45.68°±10.17° 44.39°±10.92° 0.387 0.701 5.65°±1.75° 10.23°±2.13° -1.664 0.104 40.03°±1.51° 34.15°±1.55° 2.718 0.010 F值 2.261 2.513 1.101 2.096 0.921 0.889 P值 0.114 0.090 0.340 0.113 0.404 0.417

2.5 治療前后表面肌電信號比較 治療前，三組頂椎凸側(cè)MAR、凹側(cè)MAR及雙側(cè)RMSR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組凹側(cè)MAR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），線上組凹側(cè)MAR低于結(jié)合組、線下組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組頂椎凹側(cè)MAR及雙側(cè)RMSR治療后與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組治療前后頂椎椎旁肌表面肌電信號比較（±s）Table 5 Comparison of electromyographic indices of paravertebral muscle surface of parietal vertebra between three groups before and after treatment

表5 三組治療前后頂椎椎旁肌表面肌電信號比較（±s）Table 5 Comparison of electromyographic indices of paravertebral muscle surface of parietal vertebra between three groups before and after treatment

注：MAR=肌肉激活率，RMSR=均方根肌電值比值，MVIC=量大等長收縮；a表示與線上組訓(xùn)練后比較P＜0.05

組別 例數(shù) 凸側(cè)MAR 凹側(cè)MAR 雙側(cè)RMSR（100%MVIC）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值線上組 18 6.08±0.46 6.48±0.37 -0.680 0.501 4.77±0.55 6.20±0.43 -2.047 0.048 1.37±0.12 1.08±0.08 2.069 0.046結(jié)合組 20 6.42±0.74 6.98±0.57 -0.595 0.555 3.99±0.47 7.87±0.46a -3.611 0.001 1.50±0.12 1.11±0.06 2.826 0.007線下組 20 5.59±0.40 6.06±0.34 -0.891 0.378 4.38±0.28 7.50±0.35a -2.510 0.016 1.37±0.12 1.05±0.07 2.348 0.024 F值 0.582 1.119 0.777 4.354 0.376 0.185 P值 0.562 0.334 0.465 0.018 0.688 0.831

2.6 治療前后SRS-22量表評分比較 治療前和治療后，三組功能活動、疼痛、自我形象感知和心理健康評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者自我形象、心理健康評分治療后與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中結(jié)合組治療滿意度高于線上組和線下組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組治療前后SRS-22量表評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of SRS-22 scores among three groups before and after treatment

表6 三組治療前后SRS-22量表評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of SRS-22 scores among three groups before and after treatment

注：a表示與線上組比較P＜0.05，b表示與結(jié)合組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 功能活動疼痛治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值線上組 18 22.67±0.42 22.94±0.34 -0.515 0.610 22.94±0.25 23.11±0.27 -.457 0.651結(jié)合組 20 22.05±0.29 22.15±0.33 -0.224 0.824 23.15±0.2 23.35±0.24 -0.556 0.581線下組 20 22.25±0.47 22.85±2.13 -1.085 0.285 23.10±0.27 23.20±0.27 -0.263 0.794 F值 0.598 1.837 0.161 0.215 P值 0.553 0.169 0.852 0.807組別 自我形象 心理健康 治療滿意度治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值線上組 19.94±0.46 21.50±0.47 -2.373 0.023 21.00±0.28 22.50±0.32 -3.554 0.001 7.28±1.02結(jié)合組 19.45±0.32 21.10±0.23 -4.196 0.000 20.60±0.44 22.15±0.29 -2.944 0.006 8.05±1.10a線下組 20.50±0.44 21.75±0.39a -2.115 0.041 21.70±0.29 23.00±0.25 -3.380 0.002 6.90±0.97b F值 1.697 0.820 2.639 2.305 6.459 P值 0.193 0.446 0.080 0.109 0.003

3 討論

AIS是青少年中常見的脊柱疾病，發(fā)病早期從外觀看并不明顯，易被忽略，且青少年處于生長發(fā)育的高峰期，骨骼發(fā)育迅速，具有較高的惡化風(fēng)險。所以早期的預(yù)防與篩查極為重要，一旦確診為AIS，應(yīng)及早進行干預(yù)，防止側(cè)凸進一步加重。根據(jù)國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會（Scoliosis Research Society，SRS）的報告［1］，AIS 患者不同程度的側(cè)凸彎弧角度，其治療方案不盡相同，包括保守治療、支具治療和手術(shù)治療等［1，19］。盡管現(xiàn)代支具治療與手術(shù)治療技術(shù)非常成熟，但也存在一些局限性，如支具治療時長期佩戴支具可能導(dǎo)致皮膚壓瘡、疼痛及影響正?；顒拥?，進而影響患者的依從性，導(dǎo)致支具治療效果不理想；手術(shù)治療則存在手術(shù)費用高、有潛在并發(fā)癥風(fēng)險等問題。AIS發(fā)病較為隱匿，AIS彎弧處于輕度時期即應(yīng)開始干預(yù)。本研究通過對輕度AIS患者進行早期干預(yù)，觀察不同治療方式的療效，以期更好地服務(wù)于臨床。

AIS在影像學(xué)中最直觀的表現(xiàn)就是冠狀位上的側(cè)彎畸形，且AIS患者中軀干失衡的比例也較高，脊柱冠狀位的失衡常會影響側(cè)凸彎弧的進展［10］。本研究3種方式進行特定PSSE治療均可有效改善輕度AIS患者主彎Cobb角，防止彎弧進展。但線上組在改善側(cè)凸主彎角度方面要小于結(jié)合組，這在一定程度上反映出了單純遠程康復(fù)治療的局限性，即無治療師給予AIS患者本體感覺刺激，患者無法切實感受到治療師的接觸性指導(dǎo)。AIS患者矢狀面常伴有TK、LL等脊柱生理曲度異常的現(xiàn)象，研究顯示，胸彎的AIS患者其后凸異常多表現(xiàn)為TK減?。?0-21］，即“平背畸形”，這是AIS患者常見的矢狀位畸形。本研究三組患者治療后TK均明顯增加，而干預(yù)結(jié)束后LL與SS均有所降低，出現(xiàn)這種結(jié)果的可能原因是軀體為了維持脊柱整體平衡性與穩(wěn)定性，腰椎及骨盆發(fā)生了代償性的改變。AIS患者在水平面的畸形主要是椎體的軸向旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為肋部隆起或剃刀背，這些異常表現(xiàn)不僅會影響青少年的健康狀況，嚴重者還會影響青少年的心理健康甚至導(dǎo)致社交障礙［22］。本研究在體態(tài)上采用ATR評估水平面的旋轉(zhuǎn)，采用Raimondi值評估影像學(xué)中椎體的旋轉(zhuǎn)程度。結(jié)果顯示，以遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療的方式進行特定PSSE治療，其在患者水平面ATR治療后明顯小于其他兩組，這不僅一定程度驗證了遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療的可行性，同時也證實了這種治療方式在改善AIS水平面畸形上有一定優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)無論以何種方式進行特定PSSE治療，均能在不同程度上改善側(cè)凸患者頂椎凹側(cè)肌肉的MAR和頂椎兩側(cè)椎旁肌的RMSR。但單純的遠程康復(fù)治療，其凹側(cè)肌肉的MAR和頂椎兩側(cè)椎旁肌的RMSR改善并不如遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療或單純門診治療的效果。杜青等［16］研究顯示，與正常對照組相比，AIS患者頂椎兩側(cè)椎旁肌MAR存在不對稱性。進一步的研究顯示，AIS患者雙側(cè)椎旁肌橫截面積差異顯著，凸側(cè)明顯大于凹側(cè)，尤其在頂椎水平最為明顯，且凸側(cè)的Ⅰ型肌纖維數(shù)量明顯多于凹側(cè)［23-24］。本研究結(jié)果顯示三組患者頂椎凹側(cè)椎旁肌MAR和頂椎兩側(cè)椎旁肌的RMSR均有所改善，這從表面肌電層面解釋了PSSE治療對脊柱凹側(cè)椎旁肌以及雙側(cè)肌肉對稱性的恢復(fù)作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，三組患者頂椎凸側(cè)椎旁肌的MAR在治療前后均無顯著改善，通過回顧治療方案與干預(yù)過程，筆者猜測可能是由于特定PSSE治療方法，無論是Schroth療法、SEAS療法還是巴塞羅那療法，在治療過程中均以牽伸弱側(cè)肌肉、引導(dǎo)凹側(cè)肌肉激活為主導(dǎo)致。綜上，本研究結(jié)果表明，線上與線下結(jié)合的治療方式可以改善頂椎凹側(cè)椎旁肌MAR以及頂椎兩側(cè)肌肉的平衡性，其效果與線下門診治療并無顯著差異。

本研究中SRS-22量表評分顯示，三種方式治療后均可有效提高輕度AIS患者的自我形象感知和心理健康評分；在治療滿意度方面，結(jié)合組患者的滿意度高于線上組和線下組，這說明與單純的遠程康復(fù)和門診治療相比，AIS患者更傾向于遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療的治療方式。分析原因為：由于單純的遠程康復(fù)治療的AIS患者可能缺少與治療師近距離的溝通與接觸，而單純的門診治療形式較為單一，訓(xùn)練過程較為枯燥，而遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療的方式剛好彌補了這些不足。

多數(shù)輕度AIS患者的癥狀并不能達到手術(shù)指征，其常規(guī)的治療方式是通過門診、機構(gòu)或居家治療，研究顯示，通過這些治療方式均可有效改善AIS的側(cè)凸畸形［19-20］。但這樣的治療方式也存在一些時間、空間上的局限性，而遠程康復(fù)則可極大地減少這種限制。本研究結(jié)果顯示，遠程康復(fù)治療的方式可有效改善側(cè)凸的進展，具有不受時間、空間限制的優(yōu)點，提高了AIS康復(fù)訓(xùn)練的便捷性，但這種方式缺乏治療師的近距離指導(dǎo)與本體感覺刺激；門診治療也會受到時間、空間的限制。遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療的治療方式，不僅具有單純線上或線下治療的優(yōu)點，同時還可以避免這兩種方式的局限性，本研究結(jié)果也顯示，線上與線下結(jié)合治療輕度AIS患者，不僅可有效減緩AIS彎弧的進展，改善矢狀面曲度異常、體態(tài)異常、側(cè)凸椎體旋轉(zhuǎn)，還對AIS患者頂椎凹側(cè)椎旁肌的激活和頂椎兩側(cè)椎旁肌的對稱性有積極作用；且在改善椎體軸向旋轉(zhuǎn)、治療滿意度上，與另外兩種治療方式相比具有優(yōu)勢。

本研究存在一定的局限性，由于研究的樣本量有限，這可能在一定程度上削弱試驗結(jié)果的準確性；該研究屬于前瞻性試驗，具有探索性，因此報告的結(jié)果需要在更大規(guī)模的研究中進行證實；由于時間因素的限制，本研究缺乏治療后的長期隨訪來進一步證實康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，遠程康復(fù)聯(lián)合門診治療進行特定PSSE治療的方式，可有效改善AIS患者的側(cè)凸畸形，線上與線下門診結(jié)合的治療方式整合了單一療法的優(yōu)勢，彌補了單一療法的不足，可有效改善確定患者的AIS畸形。但辯證地看，這種結(jié)合的治療方式也會存在不如線上治療便捷，不如線下治療規(guī)范的局限性。借助互聯(lián)網(wǎng)的遠程康復(fù)可以解決患者的健康咨詢、康復(fù)指導(dǎo)、長期隨訪等問題，也可在很大程度上降低患者的醫(yī)療成本。遠程線上康復(fù)與線下康復(fù)結(jié)合，這將是未來發(fā)展的趨勢。未來AIS的康復(fù)可考慮搭建遠程康復(fù)指導(dǎo)平臺，應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)進行音頻或視頻的交互，促進醫(yī)患實時溝通、信息雙向反饋，患者可以了解更多康復(fù)專業(yè)知識，醫(yī)師或治療師亦可遠程監(jiān)控患者的康復(fù)狀況，及時調(diào)整康復(fù)計劃，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。

作者貢獻：董佳興提出研究思路，設(shè)計研究方案，包括評估方法、治療方案的制定；董佳興、王帥、張亞杰負責(zé)研究的實施；王帥、張亞杰對患者進行治療；董佳興負責(zé)治療方案實施、臨床數(shù)據(jù)、試驗指標(biāo)記錄及起草論文；張金釵負責(zé)數(shù)據(jù)采集歸類和統(tǒng)計學(xué)分析；王連成負責(zé)最終版本修訂，對論文整體負責(zé)。

本文無利益沖突。