中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤整合診治指南（精簡(jiǎn)版）*

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

腦膠質(zhì)瘤（glioma）是一種起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占所有惡性腦腫瘤的80%[1]。腦膠質(zhì)瘤具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率特征，嚴(yán)重威脅患者生命，影響生存質(zhì)量，給患者個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

隨著分子遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和大量臨床試驗(yàn)的開(kāi)展，腦膠質(zhì)瘤的分型越來(lái)越清晰，傳統(tǒng)診療方案及新型診療方案也逐漸精確化、標(biāo)準(zhǔn)化。針對(duì)中國(guó)人群，本指南結(jié)合國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期以來(lái)的腦膠質(zhì)瘤研究成果和國(guó)際最新進(jìn)展，旨在形成適合中國(guó)醫(yī)生、針對(duì)中國(guó)人群的腦膠質(zhì)瘤臨床診療指南，使國(guó)內(nèi)相關(guān)從業(yè)人員能夠與時(shí)俱進(jìn)，更好地服務(wù)于腦膠質(zhì)瘤患者，并推進(jìn)國(guó)內(nèi)腦膠質(zhì)瘤臨床與基礎(chǔ)研究發(fā)展。

1 流行病學(xué)

根據(jù)全球最新統(tǒng)計(jì)，2016年全球累計(jì)330 000 例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病例和227 000 例死亡病例[2]。中國(guó)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)生病例和死亡病例最多的三大國(guó)家之一[2]。全世界每年每10 萬(wàn)人中約有5～6 例腦膠質(zhì)瘤發(fā)病[3-4]。腦膠質(zhì)瘤的總體預(yù)后與患者年齡、基礎(chǔ)狀況、腫瘤級(jí)別、腫瘤部位、切除程度、分子變異、治療反應(yīng)和社會(huì)家庭等多種因素相關(guān)?？傮w來(lái)講，中國(guó)人群低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO 2 級(jí)）、間變性膠質(zhì)瘤（WHO 3 級(jí)）和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO 4 級(jí)）的中位生存時(shí)間分別約為78.1、37.6 和14.4 個(gè)月。

2 診斷與評(píng)估

2.1 臨床表現(xiàn)

腦膠質(zhì)瘤缺乏特異性臨床癥狀，主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙以及癲癇發(fā)作等。

2.1.1 顱內(nèi)壓增高 主要由腫瘤占位效應(yīng)引起，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。急性顱內(nèi)壓增高可引發(fā)意識(shí)障礙、基礎(chǔ)生命體征不穩(wěn)等腦疝相關(guān)征象，危及生命。

2.1.2 神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙 腦膠質(zhì)瘤可直接刺激、壓迫和破壞腦組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙，其臨床表現(xiàn)與腫瘤累及的腦功能區(qū)直接相關(guān)。

2.1.3 癲癇 腦膠質(zhì)瘤因腫瘤的直接壓迫、浸潤(rùn)或異常代謝，?？衫^發(fā)癲癇發(fā)作癥狀。膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇發(fā)病率高，約65%～90%的低級(jí)別膠質(zhì)瘤和40%～64%的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者伴有癲癇發(fā)作。

2.2 影像學(xué)檢查

神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)腦膠質(zhì)瘤的診斷和治療非常重要：1）用于定位診斷，確定腫瘤大小、范圍與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及形態(tài)學(xué)特征等；2）提出功能狀況的診斷要求，如腫瘤生長(zhǎng)代謝、血供狀態(tài)及對(duì)周邊腦組織的侵襲程度等。當(dāng)前主要的影像學(xué)手段有CT、MRI 和PET-CT 等。

2.2.1 CT 主要顯示腫瘤病變組織與正常腦組織的密度差值；特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等；病變累及部位、水腫狀況及占位效應(yīng)等；CT 顯示鈣化明顯優(yōu)于MRI，可輔助判斷腫瘤性質(zhì)。

2.2.2 MRI 術(shù)前診斷腦膠質(zhì)瘤最重要的常用影像學(xué)檢查，能夠顯示腫瘤出血、壞死、水腫組織等不同信號(hào)強(qiáng)度差異及占位效應(yīng)，并可顯示病變的侵襲范圍。

2.3 組織病理與分子病理整合診斷

2.3.1 《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（第五版） 腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細(xì)胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱。2021年發(fā)布的《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（第五版），整合了腫瘤的組織學(xué)特征和分子表型，提出了新的腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)是目前腦膠質(zhì)瘤診斷及分級(jí)的重要依據(jù)（表1）。

表1 2021年《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（第五版）

2.3.2 腦膠質(zhì)瘤常用分子病理檢測(cè)指標(biāo) 根據(jù)2021年《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（第五版）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)分子信息和實(shí)踐方法委員會(huì)（cIMPACT-NOW）的推薦建議，膠質(zhì)瘤的病理診斷應(yīng)整合組織學(xué)分型和相關(guān)分子標(biāo)記物[5-8]。組織病理學(xué)可以為膠質(zhì)瘤提供基本的形態(tài)學(xué)診斷，分子病理學(xué)可提供更多的腫瘤分子遺傳學(xué)變異特征，可直接影響臨床預(yù)后及治療方案的選擇[9]。盡管如此，分子病理學(xué)診斷并不能完全取代組織病理學(xué)診斷，后者仍是病理診斷的基石。目前常規(guī)推薦用于膠質(zhì)瘤分子病理診斷及治療指導(dǎo)的分子標(biāo)記物[10]見(jiàn)表2。

2.3.3 腦膠質(zhì)瘤整合病理診斷流程 當(dāng)前推薦的膠質(zhì)瘤整合病理診斷流程見(jiàn)圖2，主要整合了腦膠質(zhì)瘤的組織學(xué)分型和分子特征[10-11]。分子特征可以提供腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)信息，并可對(duì)患者預(yù)后或治療反應(yīng)進(jìn)行初步判斷，已被推薦進(jìn)入臨床實(shí)踐的診斷。

根據(jù)cIMPACT-NOW 的推薦意見(jiàn)，對(duì)腫瘤惡性度級(jí)別的診斷，cIMPACT-NOW 還建議以阿拉伯?dāng)?shù)字（1～4）取代原來(lái)的羅馬數(shù)字（Ⅰ～Ⅳ）。對(duì)IDH1/2突變狀態(tài)，若免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示IDH1R132H 突變蛋白陰性，并且測(cè)序亦提示IDH1R132 和IDH2R172 基因突變?yōu)殛幮?，則可做出IDH 野生型診斷。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤/間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤以IDH 突變和染色體1p/19q 聯(lián)合缺失為特征，并根據(jù)組織學(xué)特征分別診斷為WHO 2 級(jí)或3 級(jí)，其他診斷性指標(biāo)還包括TERT 啟動(dòng)子突變、CIC 和（或）FUBP1 突變等。

3 常規(guī)治療策略

3.1 總體建議

腦膠質(zhì)瘤的治療需要開(kāi)展多學(xué)科整合診治，包括手術(shù)切除、放化療、系統(tǒng)性治療和支持治療等。在腦膠質(zhì)瘤的治療過(guò)程中，需要整合考慮患者年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)、病情狀態(tài)和腫瘤綜合分型等因素。

患者確診時(shí)的年齡和病情狀態(tài)是其生存預(yù)后最主要的影響因素。此外，腫瘤的分子遺傳學(xué)特征，特別是染色體IDH 突變狀態(tài)、1p/19q 聯(lián)合缺失和MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)，已成為腦膠質(zhì)瘤分型分類(lèi)和輔助治療的重要依據(jù)。

3.2 外科手術(shù)治療

外科手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤的首選治療，原則是最大范圍安全切除腫瘤，目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)整合治療提供條件[12-13]。

3.2.1 手術(shù)治療方式 腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療方式主要分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。

1）腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：CT 或MRI 提示顱內(nèi)占位；存在明顯顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由腫瘤占位引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差，不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的禁忌證。

2）病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：合并嚴(yán)重疾病，術(shù)前神經(jīng)功能狀況差；腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球，廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，無(wú)法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)的禁忌證。

3.2.2 功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)策略 現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)認(rèn)為大腦的功能區(qū)分布是高度復(fù)雜的拓?fù)渚W(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[14]，各部分之間既相對(duì)獨(dú)立又高度統(tǒng)一，所有認(rèn)知功能均是此巨大網(wǎng)絡(luò)內(nèi)互動(dòng)的結(jié)果。功能區(qū)膠質(zhì)瘤往往侵犯拓?fù)渚W(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)或連接，可直接或間接造成運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和記憶等神經(jīng)功能損傷。

喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)已被國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科視為最大限度安全切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的重要技術(shù)。適應(yīng)證主要包括：①病變累及腦功能區(qū)或手術(shù)切除范圍涉及腦功能區(qū)皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)纖維的膠質(zhì)瘤；②年齡>14 周歲；③無(wú)明確精神病史或嚴(yán)重精神癥狀；④意識(shí)清醒，認(rèn)知功能基本正常，術(shù)前能配合完成指定任務(wù)。禁忌證主要包括：①年齡<14 周歲（相對(duì)禁忌）或心理發(fā)育遲滯者；②明確精神病史；③認(rèn)知功能差，術(shù)前不能配合完成指定任務(wù)者；④?chē)?yán)重心、肺、肝、腎功能障礙不能進(jìn)行手術(shù)者；⑤其他不適合接受神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的禁忌證；⑥拒絕接受喚醒手術(shù)者；⑦睡眠呼吸暫停綜合癥患者。

1）術(shù)前影像學(xué)檢查與評(píng)價(jià)：術(shù)前多模態(tài)影像學(xué)檢查可幫助臨床醫(yī)師了解病變侵襲范圍及其與周?chē)δ芙Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，正確判定病變與腦功能區(qū)的相對(duì)邊界，有利于制定個(gè)體化最優(yōu)手術(shù)方案。強(qiáng)烈推薦：T1、T2、Flair、T1 增強(qiáng)、BOLD、DTI 檢查。推薦：MRA、MRV、PWI 檢查。

2）術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強(qiáng)烈推薦：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。推薦：可使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。

3）術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強(qiáng)烈推薦：直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能通路。推薦：神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前功能磁共振（BOLD、DTI）；皮質(zhì)體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)通路完整性。

3.2.3 圍手術(shù)期處理 1）術(shù)前處理：若術(shù)前出現(xiàn)明顯顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)及時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯腦積水，可考慮先行腦室腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。

2）術(shù)后處理：脫水藥物降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定神經(jīng)功能狀態(tài)；積極防治顱內(nèi)感染；糾正電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

3.2.4 腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定 腫瘤切除程度是腦膠質(zhì)瘤生存預(yù)后的重要影響因素之一。強(qiáng)烈推薦：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24～48 h 內(nèi)復(fù)查MRI，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以MRI 增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR 的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線（RANO 標(biāo)準(zhǔn)），將腫瘤切除程度分為4 個(gè)等級(jí)：即全切除、次全切除、部分切除及活檢。

3.2.5 腦膠質(zhì)瘤分子特征與手術(shù)獲益 最新研究證實(shí)膠質(zhì)瘤分子生物標(biāo)志物與腫瘤切除程度密切相關(guān)[15]。隨著基于術(shù)前影像學(xué)的分子亞型分析[16]或術(shù)中快速分子病理學(xué)技術(shù)[17]的發(fā)展，目前可在術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤的分子病理學(xué)診斷。對(duì)于某些分子病理亞型的腫瘤，全切除（GTR）甚至超全切除是必須的，而對(duì)于另一些分子病理亞型，全切除不但不能提高生存獲益，反而會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，彌漫性腦膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)治療策略及推薦證據(jù)級(jí)別見(jiàn)圖3。

3.3 放療

放療通常是在明確腫瘤病理后，采用6～10 MV直線加速器，常規(guī)分次、擇機(jī)進(jìn)行。立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。

3.3.1 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時(shí)機(jī)、放療劑量等一直存在爭(zhēng)議，目前通常根據(jù)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)制訂治療策略。

危險(xiǎn)因素：年齡≥40 歲、腫瘤未全切除、瘤體大、術(shù)前神經(jīng)功能缺損和IDH 野生型等是預(yù)后不良因素。對(duì)于腫瘤未全切除或年齡≥40 歲者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡<40 歲且腫瘤全切除的患者，可選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再行治療。

3.3.2 高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要輔助治療手段，高級(jí)別膠質(zhì)瘤接受術(shù)后放療可取得顯著的生存獲益。

1）放療劑量：推薦放療照射總劑量為54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割30～33 次，每日1 次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHO 3 級(jí)間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量。盡管3D-CRT 或IMRT 能夠提高靶區(qū)適形度，減少正常組織受量，最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實(shí)，盲目提高照射總劑量或提高分次量，應(yīng)十分慎重。

2）聯(lián)合放化療：放療和TMZ 同步應(yīng)用

①GBM：強(qiáng)烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75 mg/m2）同步化療，并隨后6 個(gè)周期TMZ 輔助化療，放療中和放療后應(yīng)用TMZ，可顯著延長(zhǎng)生存期，這一協(xié)同作用在MGMT 啟動(dòng)子區(qū)甲基化患者中最為明顯。

②WHO 3 級(jí)膠質(zhì)瘤：對(duì)于存在1p/19q 聯(lián)合缺失者對(duì)化療和放療更敏感，放療聯(lián)合PCV 化療是一線治療方案。目前TMZ 對(duì)WHO 3 級(jí)腫瘤的治療初步顯示療效，且不良反應(yīng)更少。

3.3.3 復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤 評(píng)估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再放療的安全性時(shí)，應(yīng)充分考慮腫瘤的位置及大小。由于復(fù)發(fā)前多接受過(guò)放療，對(duì)于復(fù)發(fā)的較小病灶回顧性研究多采用立體定向放射外科治療（SRS）或低分割SRT 技術(shù)，而對(duì)于傳統(tǒng)的分割放療研究多集中在體積相對(duì)較大的復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)充分考慮腦組織的耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。放療聯(lián)合藥物治療可推薦貝伐珠單抗及TMZ，聯(lián)合治療能夠延長(zhǎng)部分患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。

3.3.4 放射性腦損傷 放療對(duì)腦組織損傷依據(jù)發(fā)生時(shí)間和臨床表現(xiàn)分為三種類(lèi)型：急性（放療后6 周內(nèi)發(fā)生）、亞急性（放療后6 周至6 個(gè)月發(fā)生）和晚期（放療后數(shù)月至數(shù)年）。急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。常為短暫而且可逆，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇可緩解癥狀。晚期放射反應(yīng)常為進(jìn)行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變。

3.4 藥物治療

化療可提高腦膠質(zhì)瘤患者生存期。對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)迅速，積極有效的個(gè)體化化療更有價(jià)值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、免疫治療等，目前均尚在臨床試驗(yàn)階段。鼓勵(lì)有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗(yàn)。

3.4.1 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 目前對(duì)于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的化療存在一定爭(zhēng)議，主要包括：化療時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。根據(jù)目前證據(jù)，對(duì)于有高危因素的低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有1p/19q 聯(lián)合缺失的患者，可優(yōu)先考慮化療，而推遲放療的時(shí)間。高風(fēng)險(xiǎn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的推薦化療方案包括：PCV 方案，TMZ單藥化療，TMZ 同步放化療。

2）WHO 3 級(jí)膠質(zhì)瘤化療：對(duì)于WHO 3 級(jí)膠質(zhì)瘤，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦在分子病理指導(dǎo)下選擇放療聯(lián)合TMZ 輔助化療，放療同步聯(lián)合輔助TMZ 化療，放療聯(lián)合PCV 化療，或參加可行的臨床試驗(yàn)。

3）GBM 化療（年齡≤70 歲）：對(duì)于KPS≥60 分的患者，若存在MGMT 啟動(dòng)子區(qū)甲基化，推薦常規(guī)放療加同步和輔助TMZ 化療加或不加電場(chǎng)治療，還可推薦常規(guī)放療加同步和輔助TMZ 聯(lián)合洛莫司汀化療，或接受可行的臨床試驗(yàn)；對(duì)于MGMT 啟動(dòng)子區(qū)非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦放療加同步和輔助TMZ 化療加或不加電場(chǎng)治療，單純標(biāo)準(zhǔn)放療，或接受可行的臨床試驗(yàn)。

對(duì)于KPS<60 分的患者，推薦在短程放療的基礎(chǔ)上，加或不加同步和輔助TMZ 化療；存在MGMT 啟動(dòng)子區(qū)甲基化的患者，也可單獨(dú)采用TMZ 化療，或姑息治療。

3.4.2 高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 1）經(jīng)典化療方案：①Stupp方案：在放療期間口服TMZ 75 mg/（m2·d），連服42 天；間隔4 周，進(jìn)入輔助化療階段，口服TMZ 150～200 mg/（m2·d），連用5 天，每28 天重復(fù)，共6 個(gè)周期。

②PCV 方案：甲基芐肼（PCB）60 mg/（m2·d）第8～21 天，洛莫司?。–CNU）110 mg/（m2·d）第1 天，長(zhǎng)春新堿（VCR）1.4 mg/m2第8、29 天，8 周為1 個(gè)周期。

3.4.3 復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤 目前尚無(wú)針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。如為高級(jí)別復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈建議接受適當(dāng)可行的臨床試驗(yàn)；如無(wú)合適的臨床試驗(yàn)，可嘗試采用靶向治療或鉑類(lèi)等藥物治療。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤臨床綜合診療流程與推薦證據(jù)級(jí)別見(jiàn)圖4。

3.5 臨床療效評(píng)估與隨訪

神經(jīng)腫瘤治療反應(yīng)評(píng)估工作組（RANO）主要致力于改善神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評(píng)估質(zhì)量和治療終點(diǎn)選擇，尤其關(guān)注和針對(duì)各項(xiàng)臨床試驗(yàn)的評(píng)估工作。目前，腦膠質(zhì)瘤治療反應(yīng)的評(píng)估主要依據(jù)RANO 標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

表2 神經(jīng)腫瘤臨床療效評(píng)價(jià)方法（RANO 標(biāo)準(zhǔn)）

3.6 腫瘤復(fù)發(fā)與進(jìn)展

目前，腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的治療標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。常用治療選擇包括再次手術(shù)切除、再次放療、洛莫司汀或貝伐單抗等系統(tǒng)性治療以及支持治療等，具體取決于患者年齡、神經(jīng)功能狀態(tài)、KPS 評(píng)分、復(fù)發(fā)/進(jìn)展模式和先前的治療方法等。

3.7 支持性治療

膠質(zhì)瘤患者通常在整個(gè)疾病過(guò)程中遭受?chē)?yán)重的、進(jìn)行性的神經(jīng)功能障礙。隨著疾病的發(fā)展，患者需要更高水平的護(hù)理和社會(huì)性支持。支持性治療和姑息性治療也適用于KPS 評(píng)分較低、病灶較大或多灶的膠質(zhì)瘤患者，尤其是在活檢后無(wú)法進(jìn)一步治療的患者。

癲癇發(fā)作是膠質(zhì)瘤患者的常見(jiàn)癥狀，需要長(zhǎng)期抗癲癇治療。原則應(yīng)以控制癲癇發(fā)作的最低藥物劑量為目標(biāo)。左乙拉西坦因其安全性和與其他常用藥物的相互作用相對(duì)較少，目前被常規(guī)推薦用于膠質(zhì)瘤患者。

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素常用于控制腫瘤相關(guān)水腫，改善臨床癥狀。對(duì)于無(wú)癥狀患者，建議盡量減少皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的使用甚至停用[18]。

4 新型輔助治療策略

4.1 腫瘤電場(chǎng)治療

腫瘤治療電場(chǎng)（TTFields）是一種通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮抗瘤作用的治療方法，用于腦膠質(zhì)瘤的電場(chǎng)治療系統(tǒng)是一種便攜式設(shè)備，通過(guò)貼敷于頭皮的轉(zhuǎn)換片產(chǎn)生中頻低場(chǎng)強(qiáng)腫瘤治療磁場(chǎng)。目前研究顯示腫瘤電場(chǎng)治療安全有效，不良反應(yīng)小，且對(duì)患者生存質(zhì)量無(wú)明顯影響，推薦用于新診斷GBM 和復(fù)發(fā)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的輔助治療[19]。

4.2 分子靶向治療

隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)的研究也取得了巨大進(jìn)步。既往研究報(bào)道FGFR3-TACC3 陽(yáng)性的膠質(zhì)瘤接受FGFR 抑制劑治療具有一定療效。MET 融合基因存在于約10%的兒童GBM[20]和約15%的成人繼發(fā)性GBM 患者（PTPRZ1-MET）[21]中，研究發(fā)現(xiàn)MET 抑制劑可抑制異種移植瘤模型中伴有MET 融合基因的腫瘤生長(zhǎng)。

盡管目前關(guān)于惡性膠質(zhì)瘤的靶向治療尚未顯示出明顯的生存獲益，但采取標(biāo)準(zhǔn)治療方案與新型治療方法相整合的多模式治療，可能會(huì)改善膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

4.3 免疫治療

目前針對(duì)GBM 的免疫治療方法包括腫瘤疫苗接種、溶瘤病毒、免疫檢查點(diǎn)抑制劑和CAR-T 細(xì)胞治療等[22]。當(dāng)前針對(duì)膠質(zhì)瘤的免疫治療手段仍然處于臨床前期或臨床試驗(yàn)階段之中，尚未篩選出效果確切的治療手段。

5 康復(fù)及緩和治療

腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后大多存在不同程度的生理功能和社會(huì)心理方面的障礙。合理適度的康復(fù)治療能夠有效降低腦膠質(zhì)瘤相關(guān)致殘率。此外，全面的緩和治療也可有效減輕腦膠質(zhì)瘤患者的癥狀負(fù)擔(dān)，并改善患者的生存質(zhì)量。

指南委員會(huì)

主編

江 濤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

副主編

馬文斌 北京協(xié)和醫(yī)院

蔣傳路 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

尤永平 江蘇省人民醫(yī)院

毛 穎 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

邱曉光 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

康春生 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

李 剛 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

毛 慶 四川大學(xué)華西醫(yī)院

楊學(xué)軍 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

秦智勇 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

劉志雄 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

王偉民 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

魏新亭 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李文斌 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉云會(huì) 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

于如同 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

余新光 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

康德智 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

牟永告 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

編寫(xiě)組組長(zhǎng)

王 磊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張 偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

編寫(xiě)組成員（按姓氏筆畫(huà)排序）

王 政 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王 裕 北京協(xié)和醫(yī)院

王 樑 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科

王引言 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王志亮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

方晟宇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉 幸 北京市神經(jīng)外科研究所

劉彥偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李守巍 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院

李連旺 北京市神經(jīng)外科研究所

李冠璋 北京市神經(jīng)外科研究所

楊 沛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

吳陳興 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院

張 忠 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張傳寶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

陳寶師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

單 俠 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

保肇實(shí) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

柴睿超 北京市神經(jīng)外科研究所

游 贛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

樊 星 北京市神經(jīng)外科研究所

顏 偉 江蘇省人民醫(yī)院

執(zhí)筆人

張 偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王 政 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院