甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼在治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中的應(yīng)用分析

劉慧敏，付衛(wèi)東，毛鑫城

(湖南省株洲市中心醫(yī)院麻醉科 412007)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是目前臨床診治膽管結(jié)石等膽道疾病的常用手段，較常規(guī)的消化內(nèi)鏡檢查操作繁雜，手術(shù)時(shí)間長[1]。如何合理選擇和應(yīng)用麻醉藥物，保證術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，對于有效控制麻醉風(fēng)險(xiǎn)，增加ERCP操作成功率至關(guān)重要。ANTOURY等[2]指出，對于ERCP患者而言，采用鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛類藥物聯(lián)用，實(shí)施非氣管插管深度鎮(zhèn)靜，保留患者自主呼吸，有助于減輕傷害性感受，規(guī)避氣管內(nèi)插管不良應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。羅凱等[3]研究發(fā)現(xiàn)，以丙泊酚為主的靜脈麻醉技術(shù)，可有效抑制咽喉反射，但其鎮(zhèn)痛作用弱，治療頻譜窄，在維持呼吸及循環(huán)的穩(wěn)定性方面仍有欠缺，易造成患者的血流動力學(xué)劇烈波動，大大增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型水溶性超短效的苯二氮卓類藥物，作用起效迅速，蘇醒質(zhì)量高，對血流動力學(xué)影響輕微，時(shí)-量相關(guān)半衰期不受輸注時(shí)間影響，尤其適用于肝腎功能不全的患者[4]。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值是反映鎮(zhèn)靜深度的可靠指標(biāo)，能更好地滿足臨床個(gè)體麻醉的需要。目前，有關(guān)甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于治療性ERCP的可行性研究較少，本研究旨在探討其有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年8月本院收治的64例擇期行ERCP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷膽總管結(jié)石、膽道狹窄、胰腺占位等且具備ERCP手術(shù)指征者；(2)患者同意參與本次研究并簽署知情同意書；(3)年齡>18～60歲；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(5)BMI>18～<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過敏史；(2)有嚴(yán)重心、腎、肺功能不全；(3)阿片類藥物依賴或耐受。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組32例。試驗(yàn)組男18例，女14例，年齡19～60歲，平均(48.7±4.3)歲，BMI(23.3±3.6)kg/m2。對照組男17例，女15例，年齡20～60歲，平均(48.1±4.6)歲，BMI(24.1±3.5)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

兩組均給予常規(guī)抗炎和糾正電解質(zhì)紊亂等治療，檢查前禁食8 h、禁飲6 h?；颊呷隕RCP檢查室后，開放外周靜脈通路，取側(cè)俯臥位，頭偏向右側(cè)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5 L/min。連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)及血氧飽和度(SpO2)，連接德國BIS麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值。麻醉誘導(dǎo)：試驗(yàn)組靜脈緩慢注射甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034)0.25 mg/kg和鹽酸阿芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203054)3 μg/kg；對照組靜脈緩慢注射丙泊酚乳狀注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171055)1.5 mg/kg和鹽酸阿芬太尼注射液3 μg/kg，Ramsay鎮(zhèn)靜評分達(dá)到5分后行ERCP操作。麻醉維持：試驗(yàn)組靜脈泵注甲苯磺酸瑞馬唑侖1 mg·kg-1·h-1+阿芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1；對照組靜脈泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1+阿芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1。所有患者均由同一高年資醫(yī)師行ERCP操作。兩組術(shù)中均維持BIS值40～60，根據(jù)實(shí)時(shí)BIS值追加藥量，試驗(yàn)組采用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg靜脈注射，對照組采用丙泊酚0.25 mg/kg靜脈注射。若患者SpO2<90%，予托下頜、增大氧氣流量或面罩給氧等方式改善氧合，嚴(yán)重者施氣管內(nèi)插管，行機(jī)械通氣；若血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值30%，予麻黃堿5 mg，若HR<50次/分鐘，予阿托品0.3 mg。

1.2.2觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、入睡時(shí)間(注射藥物至意識消失)、蘇醒時(shí)間(停藥至呼喚可以睜眼)、離科時(shí)間(蘇醒至離開內(nèi)鏡中心)；記錄兩組麻醉前、進(jìn)鏡時(shí)、手術(shù)后10 min和術(shù)畢時(shí)的血流動力學(xué)指標(biāo)(HR、BP、SpO2)、BIS值變化情況；記錄兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[5]，包括低血壓(MAP<70 mm Hg)、低氧血癥(SpO2<90%)、注射痛、惡心嘔吐。隨訪有無術(shù)后并發(fā)癥(急性胰腺炎、術(shù)后遲發(fā)出血、十二指腸穿孔、膽道感染)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及手術(shù)情況比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間和離科時(shí)間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及手術(shù)情況比較(n=32)

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)及BIS值比較

兩組麻醉前HR、SBP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后10 min和術(shù)畢時(shí)，試驗(yàn)組HR、SBP、SpO2優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組各時(shí)點(diǎn)BIS值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)及BIS值比較

續(xù)表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)及BIS值比較

2.3 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組注射痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組未發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)1例術(shù)后遲發(fā)出血，經(jīng)積極對癥止血治療后緩解，見表3。

表3 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥比較[n=32，n(%)]

3 討 論

鎮(zhèn)靜/麻醉下的消化內(nèi)鏡操作在臨床應(yīng)用廣泛。ERCP較一般的消化內(nèi)鏡操作復(fù)雜，鎮(zhèn)靜/麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。ERCP患者常焦慮，合并癥較多，且在操作過程中需采用俯臥位，患者胸、腹部受壓，對呼吸產(chǎn)生明顯影響，同時(shí)操作時(shí)間長，刺激較強(qiáng)，術(shù)中易發(fā)生惡心嘔吐、肌肉痙攣、血壓升高、心律失常等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)卒中、心肌梗死、心搏驟停等嚴(yán)重后果[6]。大量的臨床研究已經(jīng)表明，對于ASA分級Ⅰ～Ⅲ級的患者，技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師在與內(nèi)鏡醫(yī)師保持良好溝通，并完善嚴(yán)密的循環(huán)、呼吸監(jiān)測、急救措施條件下，實(shí)施非氣管插管下深度鎮(zhèn)靜安全可行[7-8]。在解除患者疼痛、不適的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極防治麻醉期間可能出現(xiàn)的呼吸抑制、返流與誤吸、血壓下降、墜床、心律失常、心肌缺血、消化道黏膜擦傷或撕裂、消化道穿孔等并發(fā)癥。

內(nèi)鏡麻醉常用丙泊酚，其具有起效迅速、維持時(shí)間短、惡心嘔吐少、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，但丙泊酚不能完全抑制ERCP術(shù)中因疼痛刺激引起的體動反應(yīng)，劑量較大時(shí)可導(dǎo)致心血管抑制、呼吸抑制等不良反應(yīng)[9]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，起效迅速，蘇醒質(zhì)量良好。李悅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖沒有明顯的呼吸循環(huán)抑制，非常適用于想保留自主呼吸的手術(shù)。陳瑜等[11]研究了在老年患者全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用甲苯磺酸瑞馬唑侖，證實(shí)其循環(huán)呼吸功能的穩(wěn)定性較好，在適當(dāng)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)，對呼吸的影響輕微，術(shù)中出現(xiàn)的低氧血癥都能通過托下頜解除，無需使用人工通氣或機(jī)械通氣等補(bǔ)救措施。王春燕等[12]認(rèn)為，在無痛胃腸鏡檢查中，甲苯磺酸瑞馬唑侖相比于丙泊酚發(fā)生心動過緩和低血壓的概率更低，血壓更穩(wěn)定，尤其適用于老年及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，當(dāng)出現(xiàn)用藥過量時(shí)可使用特異性拮抗劑氟馬西尼進(jìn)行拮抗。

在插入十二指腸鏡過程中呼吸道可能受壓，加上麻醉藥物的呼吸抑制作用，麻醉后舌后墜等易引起術(shù)中缺氧，而長時(shí)間手術(shù)操作也可能造成CO2蓄積，導(dǎo)致通氣不足。目前一些動物實(shí)驗(yàn)及大規(guī)模的臨床研究證實(shí)，甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于無痛胃腸鏡檢查表現(xiàn)出來的可控性和快速恢復(fù)是非常理想的[13-14]。但有關(guān)甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于治療性ERCP的可行性研究較少。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、入睡時(shí)間比較無差異(P>0.05)，試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間和離科時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.05)，與徐沁姣等[15]研究結(jié)果一致，說明甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼麻醉深度理想，患者認(rèn)知能力恢復(fù)迅速。相比于丙泊酚，甲苯磺酸瑞馬唑侖代謝速度更快、恢復(fù)時(shí)間更短，鎮(zhèn)靜深度與劑量依賴性較小，患者耐受性好。在圍術(shù)期血流動力學(xué)方面，手術(shù)后10 min和術(shù)畢時(shí)，試驗(yàn)組HR、BP、SpO2優(yōu)于對照組(P<0.05)；試驗(yàn)組麻醉后注射痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且無急性胰腺炎、術(shù)后遲發(fā)出血、十二指腸穿孔、膽道感染等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)了甲苯磺酸瑞馬唑侖用于鎮(zhèn)靜、全身麻醉手術(shù)的安全性和有效性，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響極小，最大限度地減少了術(shù)后并發(fā)癥[16]。甲苯磺酸瑞馬唑侖具有丙泊酚麻醉的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對呼吸、循環(huán)抑制輕，無注射部位疼痛，能被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)，較丙泊酚更具臨床優(yōu)勢[17]。此外，當(dāng)圍術(shù)期刺激強(qiáng)度增加時(shí)，BIS值的反應(yīng)滯后于血流動力學(xué)指標(biāo)，患者意識雖處于足夠深度抑制狀態(tài)，但在對刺激作出反應(yīng)的初期，自主神經(jīng)反射已作出反應(yīng)。這提示應(yīng)嚴(yán)格把握用藥劑量，適度地抑制意識狀態(tài)，同時(shí)盡力減輕自主神經(jīng)的過激反射。

對于此類患者，仍需嚴(yán)格把握ERCP手術(shù)指征，指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的心血管評估及必要的治療，嚴(yán)格把控麻醉過程，合理控制甲苯磺酸瑞馬唑侖及阿芬太尼的給藥劑量及速度，靜脈麻醉操作需方便易控，同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，警惕低氧血癥的發(fā)生，對于長時(shí)間、較復(fù)雜的操作，需鎮(zhèn)靜程度更深。最后，嚴(yán)把離科關(guān)，經(jīng)評估達(dá)到離科標(biāo)準(zhǔn)后方可離開。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼應(yīng)用于治療ERCP安全可行，患者圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，呼吸抑制作用輕，蘇醒時(shí)間迅速，蘇醒質(zhì)量高，值得臨床推廣使用。