多學(xué)科團隊模式在腫瘤患者中的應(yīng)用研究

曾駿愷，賈罄竹，高伊星

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科,重慶 400037)

根據(jù)國家癌癥中心2019年1月發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年全國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人。近十多年來，中國惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的比例遞增[1]。2020年世界衛(wèi)生組織公布的《75歲前累計患癌風險》報告顯示，中國人的癌癥發(fā)病率是20.6%。

目前腫瘤治療除了傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療外，還有靶向治療及免疫治療等。隨著科技的進步，腫瘤治療手段日新月異，治療的思路和理念也在發(fā)生前所未有的變化。在患者對延長生存期及提高生活質(zhì)量的雙重要求下，腫瘤內(nèi)科的診療方案也朝著多學(xué)科團隊(multi-disciplinary team，MDT)模式發(fā)展[2]。MDT模式是一種新興的診療模式，由美國梅奧診所提出，即由多個學(xué)科專家針對某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為患者制訂出最佳治療方案的治療模式[3]。20世紀90年代后期，MDT模式經(jīng)過安德森癌癥中心等醫(yī)療機構(gòu)正規(guī)化后迅速發(fā)展。

本院是大型的綜合性三甲醫(yī)院，從2017年起開始運行MDT門診，由管理辦公室、核心專家組及固定團隊構(gòu)成，且實行固定團隊申請制，由牽頭人申請病種，組織成員并明確職能劃分，成立以病種分類的固定團隊。MDT固定團隊由3個部分構(gòu)成，即牽頭人、團隊秘書和團隊成員，不同科室3人以上皆可組成團隊。本院MDT門診在腫瘤MDT的診療模式之下[4-5]，有來自胸外科，普外科、腫瘤內(nèi)科(含放療)、放射科、病理科等科室的專家組成，并取得了不錯的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法對2021年1—6月本院1 860例腫瘤患者進行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法

在查閱相關(guān)文獻和咨詢專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷——《新橋醫(yī)院腫瘤科MDT模式臨床應(yīng)用效果調(diào)查表》，內(nèi)容包括患者基本信息，即性別、年齡、文化程度，對目前病情預(yù)期及治療了解程度，后續(xù)診療過程中MDT參與情況，患者滿意度，患者家屬滿意度。正式調(diào)查前對問卷進行信效度檢驗，5名專家評定的問卷內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.913，便利抽取80例調(diào)查對象進行信度檢測，Kappa指數(shù)為0.785，問卷的信效度良好。通過電話、網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)場調(diào)查等方式，共發(fā)放問卷1 860份，回收有效問卷1 838份，有效回收率為98.82%。有效問卷標準：(1)問卷填寫前后無邏輯矛盾；(2)問卷題目回答率>95%。回收的有效問卷中268例經(jīng)過MDT模式的患者作為MDT組，1 570例未經(jīng)過MDT模式的患者作為對照組。所有調(diào)查對象知情同意并自愿參加本次調(diào)查。

1.2.2質(zhì)量控制

所有調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)療崗位工作人員開展，調(diào)查前明確現(xiàn)場調(diào)查技巧,避免誘導(dǎo)性提問,要求被調(diào)查者獨立接受調(diào)查,問卷當場回收。調(diào)查問卷由專人負責審核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較先采用χ2檢驗,再用Z檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組對目前病情預(yù)期及治療了解程度比較

MDT組對目前病情預(yù)期及治療了解程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(df=2.000，P<0.001)，見表1。

表1 兩組對目前病情預(yù)期及治療了解程度比較[n(%)]

2.2 兩組后續(xù)診療過程中MDT參與情況比較

MDT組有MDT參與后續(xù)處置的患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(df=1.000，P<0.001)，見表2。

表2 兩組后續(xù)診療過程中MDT參與情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者及家屬滿意度比較

MDT組患者滿意度(95.16%vs.82.99%)及家屬滿意度(98.14%vs. 79.94%)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(df=2.000，P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者及家屬滿意度比較[n(%)]

3 討 論

MDT模式可提高學(xué)科臨床診療水平。腫瘤內(nèi)科對于MDT模式需求的患者主要采用化療、放療、靶向治療及免疫治療等手段治療，在多種影像圖像引導(dǎo)基礎(chǔ)上的多模式高精度放療、腫瘤精準靶向治療及腫瘤免疫治療等學(xué)科技術(shù)特色，盡可能提高患者的生存率及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)MDT模式參與的患者知情率從7.13%提高到35.45%，MDT參與后續(xù)處置比例從25.22%提高到79.48%，患者滿意度從82.99%提高到95.16%，患者家屬滿意度從79.94%提高到98.14%。

MDT模式可提高患者生存質(zhì)量。MDT模式使各學(xué)科醫(yī)生在腫瘤患者的治療中無障礙交流，通過綜合診療能夠從大體、微觀、影像、分子等相關(guān)方面全面了解患者病情，從而對治療決策做出相對準確的判斷，同時也能讓醫(yī)生把控每個治療方法真正的治療時機和時間窗[11-12]。MDT不僅是疑難討論和多學(xué)科之間的無障礙交流平臺，同時也肩負著制訂單病種診療指南及規(guī)范臨床治療的任務(wù)[13]。2018—2020年，本院腫瘤科制訂或參與制訂腫瘤診療共識、指南等共計8項，同時開展了5項臨床路徑，申報新技術(shù)5項，覆蓋肺癌、膠質(zhì)瘤、鼻咽癌、宮頸癌等主要瘤種，且借助國家臨床重點?？?軍隊建設(shè)項目)、腫瘤免疫重慶市重點實驗室及重慶市癌痛規(guī)范化治療病房等平臺，促進了患者的規(guī)范化診療。

MDT模式可促進學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展。本院腫瘤科MDT通過線上及線下等方式參與國內(nèi)各大醫(yī)院的腫瘤科MDT討論及會診。通過學(xué)科間的相互交流，進一步提升了學(xué)科的影響力。在科室平臺的基礎(chǔ)上，本院腫瘤科MDT在中國臨床腫瘤學(xué)會年會、中華醫(yī)學(xué)會第十一次全國數(shù)字醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會暨數(shù)字化放射診療新進展論壇、腫瘤免疫及腫瘤放療系列學(xué)習(xí)班之國家繼續(xù)教育專場及2018—2021年度中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤分子靶向與免疫治療專業(yè)委員會聯(lián)合年會等學(xué)術(shù)會議上進行大會發(fā)言或壁報交流。通過一系列的外出交流互動，擴大了學(xué)科的影響力，提升了學(xué)科地位。

MDT模式運行過程中存在以下問題：(1)實施難。MDT模式雖然很好，但執(zhí)行起來很難，對醫(yī)院及相關(guān)科室，甚至對診療醫(yī)生都有較高要求[6]。2018年11月30日，國家衛(wèi)生健康委員會公布第一批腫瘤(消化系統(tǒng))MDT模式試點醫(yī)院名單，實施MDT模式的三級甲等醫(yī)院共有231家，僅占三甲醫(yī)院的16%，三級醫(yī)院的9%[7]。本院從2016年開始實行MDT模式，至今也只有5年。對于相關(guān)科室的參與，不僅僅是看相關(guān)學(xué)科參與的數(shù)量，還要求相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)地位相當或接近。參加MDT模式的醫(yī)生，至少需要副高及以上職稱，這樣在討論的時候，才能更有針對性和可行性。(2)共識難。從表面上看，腫瘤MDT模式是把各相關(guān)科室的醫(yī)生組織在一起，評估患者病情的同時制訂相應(yīng)的診療方案[8]。但要達到良好診療效果，既需要摒棄科室的利益、頭銜資歷的束縛，也要求各科室參與的醫(yī)生水平不能有明顯的短板。這就要求參與的醫(yī)生不僅要精通本專業(yè)的前沿知識，還需要對腫瘤的綜合診療有深入理解，時刻保持以患者為中心的原則和理念[9]。在MDT模式前期開展的過程中，就出現(xiàn)過某個科室醫(yī)生的職務(wù)高，決定了哪個科室說了算；或是一些醫(yī)生不屑參加，覺得浪費時間；或是很多患者和家屬不太理解MDT模式的意義，以為就是科室普通的診療過程等誤區(qū)[10]。在目前的MDT模式討論中，遇到疑難問題或是診斷不明確時，各科室的分歧是經(jīng)常存在的。實際上，在MDT中，這種現(xiàn)象也較常見。如腫瘤復(fù)發(fā)，外科醫(yī)生認為達到手術(shù)指征可行手術(shù)治療，放療醫(yī)生認為可以不手術(shù)而行局部放療等情況。通過MDT討論后，出現(xiàn)兩種或以上治療手段時，需要和患者溝通，告知具體治療方案及其風險，讓患者或患者家屬自行選擇。

在診療過程中，實施MDT模式在于以患者為中心的綜合診療盡可能使患者獲得最大的收益，而采用單病種多學(xué)科聯(lián)合診療，能最大限度地提高腫瘤好轉(zhuǎn)率并改善患者的生活質(zhì)量[13]。在診療過程中，推行以患者為中心的人性化管理體制，更能打破傳統(tǒng)治療壟斷的弊端[14]。

MDT模式的實質(zhì)是具有前瞻性、全局性、計劃性的綜合診療制度。它不同于日常所說的專家會診、疑難病例會診或多學(xué)科會診[15-16]。MDT模式是定時、定點進行的，參與人員也較為穩(wěn)定。與傳統(tǒng)診療相比，MDT模式更省時，可解決患者看病難、難看病的問題。通過MDT模式，可對腫瘤患者的病情進行診斷并最終形成最科學(xué)、最合理的診療方案[17]。MDT模式的實施可為患者和相關(guān)醫(yī)療團隊帶來獲益?；颊叻矫妫蔀槠涮峁┚?、心理和實際的支持，方便就醫(yī)并提高依從性，對后續(xù)的治療提供便利；醫(yī)療團隊方面，能提高患者進入臨床試驗的可能性，對后續(xù)的醫(yī)學(xué)研究提供大量、可靠的樣本量支持。

綜上所述，實行MDT模式可避免患者重復(fù)就醫(yī)、浪費醫(yī)療資源，且能避免患者本人及家屬對不同學(xué)科的治療方式及手段猶豫不決，節(jié)省了患者的時間、精力，提高了患者的生活質(zhì)量并改善了生存率，使患者及家屬的滿意度得到明顯提升。