維持性血液透析患者抑郁與自殺意念現(xiàn)狀及自殺意念的影響因素

付小麗 秦耀榮 唐儷文 莊麗霞

廣東省東莞松山湖東華醫(yī)院血液凈化科，廣東東莞 523110

尿毒癥是各種腎病終末期階段，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，導致機體內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起機體一系列中毒癥狀。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性腎衰竭的替代治療方法，可替代正常腎臟清除機體產(chǎn)生的毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有效改善患者生活質(zhì)量的同時延緩病情的發(fā)展。接受MHD 治療的患者不僅面臨高額的治療費用，終生接受治療的漫長病程，還要承受疾病及透析帶來的并發(fā)癥所引發(fā)的身心痛苦。MHD 患者在接受血液透析治療后，85%的患者會出現(xiàn)心理疾病，最常見的就是焦慮和抑郁，這些心理疾病對患者的生活質(zhì)量有著不同程度的影響。抑郁會嚴重影響MHD 患者的生存質(zhì)量，增加個體自殺意念的可能性。自殺意念是自殺死亡早期的心理活動，抑郁是自殺意念的預(yù)測因子，能正向作用于自殺意念。本研究旨在了解MHD 患者抑郁和自殺意念現(xiàn)狀及影響因素，為防范血液透析患者自殺提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法，抽取2020年3月至2021年3月在東莞松山湖東華醫(yī)院接受MHD 治療的106 例腎功能衰竭患者為研究對象，采用電子問卷對患者進行線上調(diào)查，回收有效調(diào)查問卷96 份，有效率為90.6% ，其中男61 例，女35 例，年齡14～74 歲，平均（50.7±0.5）歲。納入標準：①在東莞松山湖東華醫(yī)院接受MHD 治療3 個月以上且病情穩(wěn)定者；②意識清晰且愿意配合調(diào)查者；③年齡＞14 歲且能夠使用手機進行問卷作答者。排除標準：①病情處于急性期或不穩(wěn)定期患者；②合并和并發(fā)精神類疾病患者。本研究已經(jīng)獲得患者和家屬的知情同意，并得到東莞松山湖東華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

使用問卷星調(diào)查法開展線上調(diào)查。在發(fā)放問卷前，研究者向患者解釋本研究的目的和內(nèi)容，并取得他們的同意和配合后，將電子問卷二維碼發(fā)送給符合條件的研究對象，由患者自行填寫，研究人員不對問卷選項做提示或指導。為了確保問卷的質(zhì)量，問卷回收后剔除答題時間低于30 s 以下的問卷。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 自編社會人口統(tǒng)計學調(diào)查表 內(nèi)容包括：年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、工作狀態(tài)、吸煙情況、家庭人均月收入、文化程度、醫(yī)療費用支付途徑、透析月齡、每周透析次數(shù)等，患者根據(jù)個人實際情況填寫。

1.3.2 患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）是Spitzer 等編制的抑郁篩查量表，也是目前最常用的抑郁自評量表之一。它具備內(nèi)容簡短、容易理解、方便計算、針對性強等特點。PHQ-9 應(yīng)用于患者抑郁情緒評估中具有良好的信效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.85。量表一共有9 個項目，每個項目從0 分（幾乎不會）至3 分（幾乎每天）四個級別，PHQ-9 評分標準為：0～4 分（沒有抑郁癥）；5～9分（可能有輕微抑郁癥）；10～14 分（可能有中度抑郁癥）；15～19 分（可能有中重度抑郁癥）；20～27 分（可能有重度抑郁癥）。

1.3.3 自殺意念自評量表（self-ratingideaofsuicid scale，SIOSS） 由夏朝云等編制，此量表由絕望因子、樂觀因子、睡眠因子和掩飾因子組成，一共有26 個條目，每個條目都以“是”或者“否”來回答，以絕望、樂觀和睡眠三個因子的總分≥12 分作為具有自殺意念的劃界點，以掩飾因子≥4 分作為測量不可靠。該量表內(nèi)容簡潔，易理解、適合各年齡段人群，能真正反映預(yù)想性的自殺意念內(nèi)涵及快速有效地篩選或預(yù)測自殺。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.86。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用單因素方差分析，多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共接受調(diào)查的MHD 患者有106 例，回收有效調(diào)查問卷96 份，有效率為90.6%，其中男61 例（63.5%），女35 例（36.5%）（表1）。

表1 MHD 患者人口統(tǒng)計學特征

2.2 MHD 患者抑郁和自殺意念檢出率的單因素分析

MHD 患者抑郁檢出人數(shù)為47 人，檢出率為49%。不同特征的MHD 患者抑郁檢出率有所差異。其中，已經(jīng)戒煙患者的抑郁檢出率高于未吸煙和有吸煙患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；小學及以下文化程度的抑郁檢出率高于中學或中專、大學及以上文化程度的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他因素的抑郁檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MHD患者自殺意念檢出人數(shù)為19 人，檢出率為19.8%。不同特征MHD 患者自殺意念檢出率有差異，其中，家庭人均收入＜5000 元的患者自殺意念檢出率高于≥5000 元的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。小學及以下文化程度的患者自殺意念檢出率高于小學以上文化程度的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。醫(yī)療費用支付途徑為自費的患者自殺意念檢出率高于醫(yī)保支付的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。透析月齡＜12 個月的患者自殺意念檢出率高于≥12 個月的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他因素的自殺意念檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 MHD 患者抑郁和自殺意念檢出率的單因素分析

2.3 MHD 患者自殺意念的多因素logistic 回歸分析

以有無自殺意念為因變量，以家庭人均收入、文化程度、醫(yī)療費用支付途徑、透析月齡為自變量（變量賦值見表3），采用進入回歸法進行二元logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，在控制其他相關(guān)影響因素后，患者家庭人均收入低、透析月齡短是MHD 患者自殺意念的危險因素（P＜0.05）（表4）。

表3 變量賦值情況

表4 MHD 患者自殺意念的多因素logistic 回歸分析

3 討論

本研究顯示，MHD 患者抑郁檢出人數(shù)為47 例，檢出率為49%，高于于霞等的研究結(jié)果，可能與使用不同的評估量表有關(guān)。由于MHD 患者病情的不可逆性及治療時間的長期性，患者承受著精神、心理、社會及經(jīng)濟等各方面壓力，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。大量研究表明，尿毒癥透析患者的心理障礙發(fā)生率較高，抑郁被認為是尿毒癥血透患者中最常見的心理疾病。引起抑郁的具體原因尚未清楚，普遍認為與“喪失”有關(guān)，如喪失健康、工作和地位、經(jīng)濟來源、追求美好的未來、性功能等。因此，醫(yī)務(wù)工作者在為MHD 患者進行治療的同時，應(yīng)該更多地關(guān)注患者的心理健康狀況。

本研究結(jié)果顯示，已經(jīng)戒煙患者的抑郁檢出率要高于未吸煙和有吸煙患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可能與戒煙患者已經(jīng)意識到吸煙對自身疾病的危害性，并采取戒煙的方式來保護自身健康，同時也對吸煙給自身疾病帶來不良的影響而感到擔憂和焦慮有關(guān)。而未吸煙患者和仍在吸煙的患者，對于吸煙給自身疾病產(chǎn)生的影響并未樹立正確的認知和觀念，因此尚未產(chǎn)生焦慮和抑郁感。本研究結(jié)果還顯示，小學及以下文化程度的抑郁檢出率高于中學或中專、大學及以上文化程度的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？赡芘c文化程度低的患者，對自身疾病的認識和疾病相關(guān)知識的掌握程度不夠，導致患者的無助、茫然和擔心，從而引起患者的焦慮和抑郁情緒有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，MHD 患者自殺意念檢出率為19.8%。該結(jié)果低于Chen 等的研究結(jié)果，高于楊小杰等的研究結(jié)果，原因可能為現(xiàn)在國內(nèi)尚無篩選自殺意念的統(tǒng)一的標準方法，沒有對自殺意念的確切定義，各研究者所用的工具量表各自不同，以及統(tǒng)計方法的不同所致。本研究結(jié)果顯示，低收入家庭患者自殺意念檢出率高于高收入者，醫(yī)療費用支付途徑為自費的患者自殺意念檢出率要高于醫(yī)保支付的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。導致該結(jié)果的原因與MHD 患者長期患病，醫(yī)療花費高，存在經(jīng)濟方面的壓力有關(guān)，如果患者適應(yīng)不良或者無法解決困境，產(chǎn)生絕望或無助感，就容易導致自殺意念。患者認為自己是家庭的負擔，拖累了整個家庭，自費的患者其心理壓力尤其沉重，易萌生自殺的念頭。文化程度低的患者自殺意念檢出率高于文化程度高的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示全面掌握自身疾病知識對疾病引起的焦慮、抑郁、自殺意念等有一定程度的保護作用。此外，透析月齡＜12 個月的患者自殺意念檢出率要高于其他透析月齡的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能與低月齡的患者在進行透析初期，對透析治療措施和環(huán)境不熟悉，對治療周期和預(yù)期不明確，導致過分的焦慮和緊張有關(guān)。

logistic 回歸分析結(jié)果顯示，患者家庭人均收入低（OR=1.273，95%CI=1.182～1.307）、透析月齡短（OR=1.425，95%CI=1.185～1.679）是MHD 患者自殺意念的危險因素（P＜0.05）。對于家庭人均收入低的患者，一方面，在透析治療過程中因高額醫(yī)療費用支出導致精神和心理負擔加重，另一方面，患者因自身疾病無法正常就業(yè)而導致的收入減少或缺乏收入引起的擔心和焦慮增加患者出現(xiàn)自殺意念的危險性。透析月齡短的患者，對自身疾病的認知和透析治療過程不明確、不全面，掌握的相關(guān)知識較少，從而增加了患者的緊張和焦慮等心理和精神壓力。

綜上所述，MHD 患者的抑郁情緒和自殺意念存在比較普遍，醫(yī)務(wù)工作者在對患者進行治療過程中，應(yīng)減輕患者的經(jīng)濟負擔，通過多種方式向患者普及血液透析的相關(guān)知識，提高患者對血透的認知，密切關(guān)注患者的情緒變化和心理健康，減輕患者抑郁情緒和防范自殺意念的出現(xiàn)。本研究因樣本量有限，只是針對一家醫(yī)院的血液凈化中心的患者進行調(diào)查，采用的是橫斷面調(diào)查研究，可能存在一些干擾因素，因此，今后還有待開展更廣泛深入的研究。