基于帕累托圖的重點監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑分析

郭曉寧 萬妮莎 鄭一萌 汝繼玲

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院藥劑科，遼寧沈陽 110024

2019年7月1日國家衛(wèi)生健康委員會同國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》20 個品種，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度，加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理。

帕累托圖分析法也稱為主次分析法，將造成問題的因素按主次排列，以累計百分?jǐn)?shù)表示，識別出少數(shù)但對事物起決定作用的主要因素和多數(shù)的但對事物影響較小的次要因素，針對主要因素進(jìn)行干預(yù)，可起到事半功倍的效果。

本研究根據(jù)沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院（以下簡稱“本院”）2019年1月至2020年6月涉及國家第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品品種的用藥情況，通過帕累托圖分析法，對重點監(jiān)控藥品的不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計和分析，探討不合理用藥原因，促進(jìn)積極探索適合本院的重點監(jiān)控藥品的管控措施，為重點監(jiān)控合理用藥藥品的管理與合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）選取本院2019年1月至2020年6月涉及重點監(jiān)控藥品的相關(guān)病歷，每個月按消耗量排名，確定點評目錄。

1.2 方法

通過Microsoft Excel，采用編輯序號進(jìn)行隨機(jī)數(shù)抽取的方法，每月從調(diào)取的病歷中隨機(jī)抽取40 份，共收集720 份。涉及《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》中的8 個品種。

查閱電子病歷，應(yīng)用Excel 進(jìn)行匯總與統(tǒng)計。醫(yī)囑點評信息內(nèi)容，具體為科室、住院號（處方號）、患者姓名、性別、年齡、診斷、藥品名稱、用藥劑量、單位、頻次、用法、療程、點評結(jié)果、原因分析等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》、疾病診治指南等，結(jié)合患者的具體情況，進(jìn)行用藥合理性評價。綜合帕累托圖，對重點監(jiān)控藥品不合理使用情況進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以重點監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑類型作為橫坐標(biāo)，以不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量作為縱坐標(biāo)做直方圖；以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖。根據(jù)帕累托圖法，將因素按照重要性分為A、B、C 三類，其中包括：A 類為主要因素（累計構(gòu)成比區(qū)間為0%～80%）；B 類為次要因素（累計構(gòu)成比區(qū)間為＞80%～90%）；C 類為一般因素（累計構(gòu)成比區(qū)間為＞90%～100%）。通過對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行的帕累托分析，可明確不合理用藥問題，包括用法用量不適宜、用藥不規(guī)范、遴選藥品不適宜、重復(fù)用藥、超說明書用藥、適應(yīng)證不適宜等，便于集中反饋、加強(qiáng)培訓(xùn)與改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 重點監(jiān)控藥品不合理醫(yī)囑情況

720 份病歷中，男427 例，女293 例；年齡28～96歲，平均（61.8±5.5）歲。其中，2019年1月至6月不合理醫(yī)囑數(shù)為103 份（42.92%）；2019年7月至12月不合理醫(yī)囑數(shù)為78 份（32.50%）；2020年1月至6月不合理醫(yī)囑數(shù)為59 份（24.58%）（表1）。

表1 2019年1月至2020年6月重點監(jiān)控藥品不合理醫(yī)囑情況（份）

2.2 重點監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑類型及帕累托圖

點評結(jié)果為不合理的醫(yī)囑數(shù)240 份，不合理率為33.33%，包括5 種不合理用藥類型，具體重點監(jiān)控藥品不合理情況見表2，不合理用藥類型見表3，不合理用藥類型的帕累托圖見圖1。用法用量不適宜、用藥不規(guī)范、遴選藥品不適宜三種類型為A類；適應(yīng)證不適宜為B 類；重復(fù)用藥為C 類。A 類中，用法用量不適宜、用藥不規(guī)范、遴選藥品不適宜的構(gòu)成比分別為53.75%、14.17%、11.25%，主要因素的累計構(gòu)成比達(dá)79.17%。

表2 重點監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑類型（份）

表3 不合理用藥類型分類統(tǒng)計結(jié)果

圖1 不合理用藥類型的帕累托圖

3 討論

3.1 不合理用藥類型

3.1.1 用法用量不適宜 小牛血清去蛋白注射液，適應(yīng)癥寬泛，用于腦血管病、周圍神經(jīng)及周圍血管疾病的療效已被證實。本院臨床用藥頻度高且多用于創(chuàng)傷，抽取數(shù)量及不合理醫(yī)囑數(shù)量相應(yīng)最多。說明書部分病種對應(yīng)的劑量為特定范圍，醫(yī)生根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗性給予用量，增加劑量甚至超出說明書適應(yīng)癥對應(yīng)用量范圍，為用法用量不適宜。奧拉西坦主要用于腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失、記憶與智能障礙等，存在用于中度腎功能不全的患者，未予減量，仍按常規(guī)劑量給藥的情況；藥品溶媒的品種選擇與用量不適宜，如復(fù)合輔酶靜脈滴注溶媒應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液，但有部分病例選用0.9%氯化鈉注射液稀釋靜滴。復(fù)方腦肽節(jié)苷脂、腦苷肌肽溶媒用量過多或過少，不符合說明書要求。

3.1.2 用藥不規(guī)范 復(fù)方曲肽在急診處方用量超過3 d，無特殊情況下急診處方開具超過3 d 用量但又未注明理由等，為用藥不規(guī)范。

3.1.3 適應(yīng)癥不適宜 核糖核酸Ⅱ為臨床常用的免疫調(diào)節(jié)藥，用于各類癌癥和乙型肝炎的輔助治療及免疫力低下引起的疾病。個別病例為青年男性患者，不存在免疫低下狀態(tài)，診斷分別為膽囊結(jié)石或多處損傷或急性胰腺炎。非腫瘤患者或非免疫性疾病患者給予核糖核酸Ⅱ為適應(yīng)證不適宜。復(fù)合輔酶，作為輔助用藥廣泛用于肝臟疾病、腎臟疾病、心臟疾病及血液疾病，在臨床廣泛應(yīng)用，個別患者診斷僅為肋骨骨折，與說明書適應(yīng)證不一致，故為適應(yīng)證不適宜。而鼠神經(jīng)生長因子通過促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)發(fā)揮作用，對周圍神經(jīng)損傷有較明顯的應(yīng)用價值，臨床存在用于慢性心功能不全急性加重，亦為適應(yīng)證不適宜。

3.1.4 重復(fù)用藥 腦苷肌肽是一種復(fù)方制劑，內(nèi)含牛腦神經(jīng)節(jié)苷脂提取物以及家兔肌肉提取物，藥物成分包括游離氨基酸、多肽、核酸、神經(jīng)節(jié)苷脂等，可改善患者神經(jīng)功能。復(fù)方腦肽節(jié)苷脂主要成分為活性多肽和多種氨基酸、多種神經(jīng)節(jié)苷脂、次黃嘌呤等，二者主要成分均為多肽、神經(jīng)節(jié)苷脂，聯(lián)合使用為重復(fù)用藥。

3.1.5 遴選藥品不適宜 奧拉西坦適用于治療腦損傷及其引起的神經(jīng)功能缺失等，個別冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓患者選用奧拉西坦，此類醫(yī)囑為遴選藥品不適宜。

3.2 干預(yù)

國家出臺新政對重點監(jiān)控藥品進(jìn)行管控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極監(jiān)管臨床用藥，已初見成效。2019年底，遼寧省衛(wèi)健委對進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理工作提出要求，醫(yī)院逐步建立健全重點監(jiān)控藥品遴選采購、處方調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測評價等全程管理制度，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，加強(qiáng)處方點評結(jié)果的公示、反饋和利用。發(fā)現(xiàn)使用量異常增長和不合理使用問題突出的品種，加強(qiáng)預(yù)警并查找原因，采取暫停使用、限期整改等措施，并與績效考核相結(jié)合，規(guī)范管理重點監(jiān)控藥品臨床使用行為。對于存在的不合理用藥類型中的主要因素“用法用量不適宜、用藥不規(guī)范、遴選藥品不適宜”，原因主要為醫(yī)師專業(yè)知識不足，未仔細(xì)閱讀藥品說明書。通過開展培訓(xùn)藥學(xué)法律法規(guī)和專業(yè)知識并適當(dāng)考核，逐步提升醫(yī)師專業(yè)知識水平，減少不合理用藥。進(jìn)一步深化處方（醫(yī)囑）專項點評，同時，加強(qiáng)醫(yī)囑審核，給予警示或限制。重點監(jiān)控藥品的不合理率呈下降趨勢，其合理應(yīng)用水平逐漸提高。

3.3 局限性

醫(yī)院用藥僅涉及第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）中的部分品種，對于重點監(jiān)控藥品的臨床用藥醫(yī)囑點評，以隨機(jī)抽查的形式，未能做到100%覆蓋，故本研究存在一定局限性。被列為重點監(jiān)控藥品的品種，多數(shù)品種說明書適應(yīng)證寬泛“營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫……”，劑量范圍或療程跨度大，臨床用藥不良反應(yīng)時有發(fā)生。某些品種有滴速的要求，如小牛血清去蛋白注射液、復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液等。部分品種在特殊人群如腎功能不全的患者中的使用，應(yīng)根據(jù)腎功能程度慎用、減量或禁用，在臨床應(yīng)用時都應(yīng)加以關(guān)注，需要精細(xì)化對醫(yī)師的合理用藥培訓(xùn)內(nèi)容。2021年新版《醫(yī)師法》頒布，明確在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療。但仍應(yīng)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的管理制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為，將風(fēng)險最小化。由于未能實現(xiàn)臨床合理應(yīng)用重點監(jiān)控藥品的實時預(yù)警，導(dǎo)致管控效果不明顯，顯效周期較長。需要通過信息化手段對重點監(jiān)控藥品進(jìn)行管控，如構(gòu)建重點監(jiān)控藥品管控平臺等，實現(xiàn)對重點監(jiān)控藥品實時動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警全覆蓋，以此助力推進(jìn)合理用藥管控的制度和模式創(chuàng)新，達(dá)到長效管控的目的。

3.4 小結(jié)

通過對重點監(jiān)控藥品采取藥事管理和合理用藥干預(yù)，不合理用藥問題得到了明顯的改善。需進(jìn)一步精細(xì)化對醫(yī)師的合理用藥培訓(xùn)內(nèi)容，逐步提升醫(yī)師合理用藥水平，并且加強(qiáng)信息化支持對重點監(jiān)控藥品進(jìn)行管控，促進(jìn)重點監(jiān)控藥品的合理使用。