64排CT冠狀動(dòng)脈成像下不同性質(zhì)心絞痛患者斑塊特征差異性比較

于長棟 汪 明 胡 蝶 周繼光▲

1.江西省廬山康復(fù)療養(yǎng)中心（九江171 醫(yī)院）放射科，江西九江 332000；2.江西省廬山康復(fù)療養(yǎng)中心（九江171 醫(yī)院）心血管內(nèi)科，江西九江 332000

冠心病是臨床常見的心血管疾病，該病誘因較 多，且病機(jī)復(fù)雜，以胸痛、發(fā)熱、前心區(qū)不適等為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)發(fā)展會(huì)威脅患者生命安全。在判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度時(shí)采用冠狀動(dòng)脈造影檢查，被視為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床實(shí)踐中可見冠心病病情嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度間不呈正相關(guān)，但與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊穩(wěn)定程度間存在關(guān)聯(lián)。不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是發(fā)生于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）與穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）之間的不穩(wěn)定心肌缺血綜合征，其可逆轉(zhuǎn)為SAP，亦可快速發(fā)展為AMI，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，及早明確診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療及促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸意義重大。螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查不僅可全面評(píng)估整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹，同時(shí)可清晰顯示患者冠狀動(dòng)脈的病變情況，并能夠?qū)跔顒?dòng)脈斑塊的脂核及鈣化情況進(jìn)行較好顯示，臨床通過測(cè)定斑塊CT 值區(qū)分不同類型斑塊，是一種評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的無創(chuàng)性檢查方法。鑒于此，本研究回顧性選取80 例確診為冠心病患者的臨床資料，分析64 排CT 冠狀動(dòng)脈成像下不同性質(zhì)心絞痛患者斑塊穩(wěn)定性特征，以為臨床診療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取80 例2019年4月至2021年4月于廬山康復(fù)療養(yǎng)中心（九江171 醫(yī)院）確診為冠心病患者的臨床資料，依據(jù)患者臨床診斷結(jié)果將其分為SAP組（n=34）及UAP 組（n=46）。SAP 組中，男20 例，女14 例；年齡42～76 歲，平均（58.94±5.86）歲；合并高血壓19 例，糖尿病17 例。UAP 組中，男30 例，女16 例；年齡42～78 歲，平均（59.06±5.13）歲；合并高血壓23例，糖尿病20 例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-A64）。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SAP 組患者存在典型勞累性心絞痛病史6 個(gè)月以上，發(fā)病時(shí)心電圖檢查可見出現(xiàn)ST-T 段改變，行冠狀動(dòng)脈造影檢查可見至少1 支血管存在≥50%的固定狹窄；②UAP 組《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在β-受體阻滯劑禁忌證；②伴有嚴(yán)重的肝、腎、肺功能障礙；③碘過敏；持續(xù)性房顫；④存在支架置入史；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)；⑦精神疾病，無法配合完成本次研究者。

1.2 方法

采用64 排螺旋CT 掃描儀（飛利浦公司生產(chǎn)），掃描前若患者心率＞70 次/min，則需口服50 mg 美托洛爾，并于2 h 后測(cè)定心率，待心率＜65 次/min 時(shí)再進(jìn)行檢查。要求患者掃描前5 min 舌下含服0.5 mg 硝酸甘油，掃描時(shí)囑咐患者病情20 s，隨后使用高壓注射器采用團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注射1.5 ml/kg 碘海醇造影劑，控制注射速率為4.5～5.5 ml/s。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行“雙盲法”閱片，若意見不同，則經(jīng)討論后獲得一致意見。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組冠狀動(dòng)脈不同位置的斑塊數(shù)目檢出情況，包括左前降支（left anterior descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、左冠狀動(dòng)脈主干（left main coronary artery，LM）、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）情況；②比較兩組斑塊性質(zhì)，當(dāng)CT 值為（14±26）HU 時(shí)，為軟斑塊；當(dāng)CT 值為（91±21）HU 時(shí)，為混合斑塊；當(dāng)CT 值為（419±194）HU時(shí)，為鈣化斑塊；③比較兩組狹窄情況，分為正?；蜉p度狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%）、中度狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄程度為50%～75%）、重度狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞75%～100%）、血管閉塞（冠狀動(dòng)脈狹窄程度為100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈不同位置斑塊數(shù)目的比較

兩組的冠狀動(dòng)脈不同位置斑塊數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈不同位置斑塊數(shù)目的比較[n（%）]

2.2 兩組斑塊性質(zhì)的比較

UAP 組軟斑塊及混合斑塊檢出率均高于SAP組，硬斑塊檢出率低于SAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組斑塊性質(zhì)的比較[n（%）]

2.3 兩組狹窄情況的比較

UAP 組輕度狹窄及中度狹窄檢出率均高于SAP組，重度狹窄檢出率低于SAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組血管狹窄情況的比較[n（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致患者猝死及AMI 的重要原因，臨床依據(jù)病理學(xué)結(jié)果將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定與不穩(wěn)定斑塊兩種，由于二者性質(zhì)不同，故治療方法、預(yù)后異存在差異，盡早明確診斷斑塊性質(zhì)對(duì)指導(dǎo)臨床診療意義重大。既往臨床在診斷冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)多采用血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)超聲及磁共振血管成像等檢查方式，但血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)超聲屬有創(chuàng)操作，患者接受度較低，且符合上述檢查條件的醫(yī)院較少，在臨床應(yīng)用中普及難度較大。磁共振血管成像檢查對(duì)斑塊成分評(píng)價(jià)具有較高的準(zhǔn)確度，但所顯示的血管數(shù)量較少，其特異性及敏感度均較低，加之磁共振血管成像空間分辨力有限、檢查成像時(shí)間較長，無法保證圖像質(zhì)量，對(duì)于存在金屬支架的冠心病患者，無法應(yīng)用該方法進(jìn)行檢查。因此，選擇一種操作簡(jiǎn)單、分辨率高、無創(chuàng)性的檢查方法在心絞痛患者斑塊特征分析中具有重要作用。

64 排螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查為新型的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)采集冠狀動(dòng)脈相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得滿意的影像資料，并通過直接識(shí)別粥樣硬化斑塊等臨床特征利于提高心血管不良事件發(fā)生率具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，兩組的冠狀動(dòng)脈不同位置斑塊數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；UAP組軟斑塊及混合斑塊檢出率為76.09%、71.74%，均高于SAP 組的35.29%、50.00%，硬斑塊檢出率為79.41%，低于SAP 組的21.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UAP 組輕度狹窄及中度狹窄檢出率為41.30%、84.78%，均高于SAP 組的17.65%、32.35%，重度狹窄檢出率為30.43%，低于SAP 組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示軟斑塊的發(fā)生與UAP 間存在一定關(guān)聯(lián)性。由于鈣化斑塊周圍存在鈣化組織，其內(nèi)含有彈性纖維及膠原組織，以SAP 為主，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。另UAP 患者以中度狹窄為主，SAP 則以重度狹窄為主，充分說明UAP 冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊出現(xiàn)出血及破裂，會(huì)引發(fā)血小板聚集及形成血栓，而SAP 為穩(wěn)定性斑塊，可引發(fā)冠狀動(dòng)脈重度狹窄，行64 排螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查不僅可顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度，還可顯示血管壁粥樣硬化改變，為臨床發(fā)現(xiàn)管腔狹窄的粥樣硬化斑塊提供參考依據(jù)。此外，64 排螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)性、分辨率高等特點(diǎn)，還可全面評(píng)價(jià)整個(gè)冠狀動(dòng)脈情況，對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊鈣化等顯示較好，同時(shí)還可顯示閉塞的軟組織影像，有助于評(píng)估病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及長度，為介入治療時(shí)器械的進(jìn)入指明方向，并為臨床診療提供可靠的影像支持。但在成像時(shí)受到患者心律失常及心率過快等因素影響，對(duì)影響清晰度造成影響，獲得的圖像無法經(jīng)軟件糾正，且該檢查方法對(duì)肋骨等周圍組織及術(shù)后體內(nèi)金屬物品成像亦會(huì)造成影響，進(jìn)而影響診斷效果。

綜上所述，64 排CT 冠狀動(dòng)脈成像下可清晰顯示不同性質(zhì)斑塊特征，同時(shí)可明確不同位置處斑塊性質(zhì)，并可對(duì)血管狹窄情況行有效觀察，可為臨床病情診療提供參考，值得推廣。