神經內鏡與顯微鏡下垂體瘤切除術臨床效果的比較

楊道明 羅文偉 張春林 吳小龍

福建省南平市第一醫(yī)院神經外科，福建南平 353000

垂體瘤是一種臨床常見的顱內良性腫瘤，發(fā)病率占顱內原發(fā)性腫瘤的10.0%～15.0%，僅次于神經表皮性腫瘤和腦膜瘤，其發(fā)生原因尚不清楚，可能與激素分泌異常，垂體前葉功能減退等有關，常伴有視野損傷與視力退化癥狀。垂體瘤的臨床多表現(xiàn)為腫瘤壓迫垂體周圍組織造成的視野缺損、頭痛等壓迫癥狀及激素分泌異常，嚴重損害患者的工作和生活。手術是臨床上治療垂體瘤的主要手段，傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較大，不利于徹底切除腫瘤，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前治療垂體瘤的主要手段是經鼻蝶竇手術治療，但鼻腔狹窄、鼻竇解剖結構復雜等因素增加了經鼻蝶竇手術術后并發(fā)癥發(fā)生率和切除難度，神經內鏡手術是近年來發(fā)展迅速的一種微創(chuàng)手術方式，具有視野清晰、腫瘤切除徹底、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢。本研究就神經內鏡下垂體瘤手術患者的激素康復效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2021年6月南平市第一醫(yī)院收治的136 例垂體瘤患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為神經內鏡組與顯微鏡組，各68 例。神經內鏡組中，男22 例，女46 例；年齡35～54 歲，平均（44.48±8.79）歲；病程2～11 個月，中位病程5 個月；腫瘤平均直徑（25.32±6.53）mm。顯微鏡組中，男18 例，女50 例；年齡34～52 歲，平均（43.67±9.52）歲；病程1～12 個月，中位病程6 個月；腫瘤平均直徑（25.42±5.78）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經影像學檢查確診垂體瘤，診斷標準符合《神經外科疾病診斷治療指南》；②臨床資料完整；③無聽力障礙、語言障礙及精神障礙；④無顱內手術史；⑤符合經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術、顯微鏡垂體瘤切除術相關手術指征。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并嚴重器官功能障礙者；③免疫功能缺陷、凝血功能障礙者；④合并鼻腔、鼻竇感染或其他嚴重感染性疾病者等。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準[（2021）論文倫審第（112）號]。

1.2 方法

所有患者手術前后均進行鞍區(qū)增強MRI 明確腫瘤的大小和部位，進行至鼻咽部時做3D-CT 檢查確定蝶竇分離及鼻咽部等情況，用來指導手術入路。所有病例均于術前一天剪除鼻毛，將鼻腔清洗干凈。兩組患者均由同一組手術醫(yī)生與助手完成，且手術醫(yī)生在神經內鏡手術及顯微鏡手術方面均有豐富的臨床經驗。神經內鏡組：患者仰臥位，氣管插管并進行全身麻醉，取碘伏消毒面部及鼻腔，常規(guī)鋪巾，并進行重新消毒，醫(yī)生在神經內鏡下引導下尋找蝶竇開口，磨鉆磨開蝶竇前壁后，進入鞍內，用刮匙、吸引器及取瘤鉛取出鞍內腫瘤，內鏡下反復刮除并確認無腫瘤殘留后止血并用止血紗布填塞鞍底。顯微鏡組：消毒及麻醉操作同A 組相同，醫(yī)生在顯微鏡下經過病例右側鼻孔切開鼻中隔黏膜，并用長鼻腔撐開器將患者鼻腔撐開，將鞍底骨質去除并將硬膜剪開，吸引器與刮勺同時操作，徹底清除腫瘤。清除完畢后做好止血工作并填塞鼻腔。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術相關指標、術后血液激素水平及腫瘤切除程度。①手術相關指標。手術時間、術中出血量、術后住院時間。②術后血液激素水平。激素水平包括生長激素（growth hormone，GH）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和泌乳素（prolactin，PRL），術后緩解效果分為三種情況：激素水平較術前無變化、激素水平下降30%～＜50%及激素水平恢復≥50%。相關激素水平的正常標準：血清GH＜0.476 nmol/L，ACTH＜8.13 nmol/L，PRL 0.09～1.13 nmol/L。③腫瘤切除程度。分為腫瘤完全切除（經磁共振成像術后3 個月內檢查提示腫瘤消失，顯微鏡下完全切除）和腫瘤次全切（腫瘤切除范圍70%～89%）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

兩組患者術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；神經內鏡組術后住院時間短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的手術相關指標的比較（±s）

2.2 兩組患者術后血液激素水平的比較

神經內鏡組激素恢復≥50%例數(shù)為49 例，恢復≥50%比例為72.1%，顯微鏡組恢復≥50%例數(shù)為31 例，恢復≥50%比例為45.6%，神經內鏡組激素恢復≥50%比例高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=2.036，P＜0.05）。

2.3 兩組患者腫瘤完全切除率的比較

神經內鏡組腫瘤完全切除率為89.7%（61/68），高于顯微鏡組的77.9%（53/68），差異有統(tǒng)計學意義（χ=13.267，P＜0.001）。

3 討論

垂體瘤是一種臨床常見的神經外科良性腫瘤，占顱內原發(fā)性腫瘤的10.0%～15.0%。開顱手術是最早的垂體瘤治療方式，隨著顯微技術的發(fā)展，傳統(tǒng)的手術方式逐步被顯微切除術代替。研究發(fā)現(xiàn)，神經內鏡下手術和顯微鏡下手術進行比較有以下優(yōu)勢：①神經內鏡下手術有更好的光照條件和更清晰的手術視野，有助于辨認正常組織和瘤體，更好地觀察瘤腔是否殘留腫瘤組織，而顯微鏡手術易造成切除不徹底。②神經內鏡術后患者不需要紗布填塞鼻腔，不會影響鼻腔進行通氣，患者痛苦較小，恢復較快。

本研究結果顯示，神經內鏡組術后住院時間短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。無論是神經內鏡下手術還是顯微鏡下手術進行垂體瘤切除，手術后血液激素水平作為重要指標可以提示腫瘤的完全切除與否。本研究結果顯示，神經內鏡組激素恢復≥50%比例高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。就術后激素水平下降30%～＜50%的比例來說，顯微鏡下手術激素水平下降30%～＜50%的比例為47.1%，神經內鏡下手術激素水平下降30%～＜50%的比例為23.5%，顯微鏡組高于神經內鏡組。但就術后激素恢復50%～正常比例來說，神經內鏡下手術激素水平恢復正常的病患比例為72.1%，而顯微鏡下手術激素恢復正常的比例僅為45.6%，神經內鏡組明顯優(yōu)于顯微鏡組。提示無論是顯微鏡下手術還是神經內鏡下手術切除垂體瘤都可使大部分病例激素水平較手術前下降，但神經內鏡下手術病例術后激素水平大多恢復正常，顯微鏡下大多下降，恢復正常比例較小。神經內鏡組腫瘤完全切除率為89.7%，高于顯微鏡組的77.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示神經內鏡下手術切除垂體瘤較顯微鏡下手術切除垂體瘤有較大優(yōu)勢。顯微鏡下手術照明系統(tǒng)局限性大，易造成鞍內盲區(qū)，處理大腺瘤能力相對較弱。神經內鏡下手術與顯微鏡相比視野比較大，內鏡下清晰顯示解剖細節(jié)，避免顯微鏡下手術造成的盲區(qū)。顯微鏡下手術需切開鼻中隔，神經內鏡下手術只需擴大蝶竇開口，故降低了鼻中隔損傷的發(fā)生率，大大縮短患者術后住院時間。

綜上所述，神經內鏡下手術切除垂體瘤較顯微鏡下手術腫瘤切除率更高，有利于病患術后激素水平復常。