針灸結(jié)合歸脾丸在頻發(fā)性緊張型頭痛中的應(yīng)用效果

洪營東 陳 穎 喻仁宇 高千仞 陳薏帆 黃建斌

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院全科醫(yī)療科，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院傳統(tǒng)特色診療中心，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建福州 350004；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建福州 350122；5.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建福州 350004

緊張型頭痛（tension-type headache，TTH），是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性、壓迫性頭痛。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示，影響10～24 歲與25～49 歲年齡段傷殘調(diào)整生命年的前十名原因中，頭痛位于第五位。在原發(fā)性頭痛中，TTH 約占總?cè)藬?shù)的40%，國內(nèi)TTH患病率約為32.5%，嚴(yán)重影響患者的日常生活。該病病機(jī)尚不明確，治療多采用松軟肌肉、緩解疼痛、改善抑郁焦慮情緒等對癥治療，但部分患者因?yàn)檫@些藥物的副作用而無法使用。中醫(yī)藥在TTH 的治療上具有較好的臨床效果，筆者在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)TTH 患者不但存在經(jīng)絡(luò)不暢、氣血瘀滯，而且還存在氣血不足的一面，筆者采用針灸結(jié)合歸脾丸治療頻發(fā)性緊張型頭痛（frequent episodic tension-type headache，F(xiàn)ETTH）患者初獲成效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院就診的50 例FETTH 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（25 例）和對照組（25 例）。試驗(yàn)組中，男7 例，女18 例；年齡18～70歲，平均（49.50±15.44）歲；病程0～35年，平均（10.15±9.71）年。對照組中，男9 例，女16 例；年齡18～70 歲，平均（56.00±13.32）歲；病程0～32年，平均（10.68±9.12）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)開展（2021-002-02）；所有受試者均進(jìn)行研究知情告知并自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年國際頭痛學(xué)會(huì)制定的TTH 分類標(biāo)準(zhǔn)ICHD-3 中的FETTH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②顱腦CT 或MRI 檢查未提示異常；③年齡18～70 歲；④入組前1 周內(nèi)未接受TTH 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性頭痛患者；②合并有重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者；③過敏體質(zhì)或有出血傾向；④藥物濫用或依賴者；⑤癲癇或精神障礙者；⑥乳或孕期女性；⑦針灸局部皮膚有破損及感染者。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用針灸結(jié)合歸脾丸治療。針灸方法：毫針取穴太陽、頭維、百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊、神門、太沖，艾灸取穴氣海、血海、足三里。這些穴位除百會(huì)、氣海外，均取雙側(cè)。針刺留針時(shí)間和艾灸時(shí)間均為20 min，一周3 次，連續(xù)2 周。歸脾丸（上海華源制藥安徽廣生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z34020588，產(chǎn)品批號(hào)：210509，濃縮丸，規(guī)格：每8 丸相當(dāng)于原生藥3 g）口服，8 丸/次，3 次/d，連續(xù)2 周。針灸針采用一次性無菌針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，批次：201944，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。艾灸采用艾條灸（江蘇康美制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020253，產(chǎn)品批號(hào)：B201202，清艾條，規(guī)格：25 g）。

對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片（H.Lundbeck A/S，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20171104，生產(chǎn)批號(hào)：2680616，規(guī)格：含氟哌噻噸0.5 mg 和美利曲辛10 mg/片），1片/次，1 次/d，連續(xù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較治療前后兩組患者的頭痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、頭痛癥狀積分。

VAS 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10 分），分?jǐn)?shù)越低表示頭痛的程度越低，反之表示頭痛程度越高。無痛，無任何疼痛感覺（0 分）；輕度疼痛，不影響工作，生活（1～3 分）；中度疼痛，影響工作，不影響生活（4～6 分）；重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活（7～10 分）。

頭痛癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)，參見《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（2002年版）制定的頭痛積分法。每周發(fā)作次數(shù)：≥5 次（6 分），3～4 次（4 分），≤2次（2 分）；發(fā)作程度：必須臥床（6 分），影響工作（4 分），不影響工作（2 分）；發(fā)作持續(xù)時(shí)間：＞2 d（6 分），12 h～2 d（4 分），＜12 h（2 分）；其他癥狀：如伴隨有失眠、頭昏、畏光、抑郁情緒及焦慮情緒等癥狀中的1 項(xiàng)為1分，2 項(xiàng)為2 分，3 項(xiàng)及以上為3 分。各項(xiàng)相加總分為頭痛癥狀積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頭痛VAS 評(píng)分的比較

兩組治療前的頭痛VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的頭痛VAS 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后兩組的頭痛VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頭痛VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后頭痛癥狀積分的比較

兩組治療前的頭痛癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的頭痛癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組的頭痛癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后頭痛癥狀積分的比較（分，±s）

3 討論

TTH 又稱肌收縮性頭痛，在其發(fā)病過程中，中樞性疼痛機(jī)制與周圍性疼痛機(jī)制均參與其中。其中，中樞性疼痛機(jī)制可能是引起慢性緊張型頭痛（chronic tension-type headache，CTTH）的重要機(jī)制，而周圍性疼痛機(jī)制與陣發(fā)性緊張型頭痛（episodic tension-type headache，ETTH）的發(fā)生更為密切。在周圍性疼痛機(jī)制中，TTH 的發(fā)作與肌肉疼痛的發(fā)展可能與顱周肌筋膜傷害感受器的外周致敏有關(guān)。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是中樞性疼痛致敏機(jī)制的影響因素。潛伏性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與FETTH 中廣泛的壓力敏感性相關(guān)。FETTH 患者不但存在著肌肉骨骼區(qū)域的壓痛超敏反應(yīng)，同樣也普遍存在神經(jīng)干區(qū)壓痛敏感性，表現(xiàn)為中樞敏感。顱周肌肉筋膜長期受到傷害性刺激，致使中樞痛覺神經(jīng)敏感化、交感神經(jīng)通路被激活，促進(jìn)了內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而誘發(fā)CTTH。但沒有足夠的數(shù)據(jù)支持這些理論。

不同于西醫(yī)在微觀領(lǐng)域的不斷深入，中醫(yī)在認(rèn)知該病時(shí)注重疾病的整體病機(jī)和病因。有學(xué)者認(rèn)為該病與肝的關(guān)系密切，肝陰血不足，肝體失柔是導(dǎo)致頭痛反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在病理基礎(chǔ)；氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行障礙是發(fā)病的病機(jī)。工作緊張、精神壓力大、過度用眼疲勞及姿勢不正確等因素，可致頭頸部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀阻而頭痛；這些因素積累日久可暗耗陰血，內(nèi)傷脾胃之氣，脾氣陷下不得上升，水谷之氣不得上輸于頭，頭失所養(yǎng)則頭痛，氣血不足、心肝失養(yǎng)故常伴隨著失眠、情緒焦慮抑郁等癥狀。氣血俱虛，風(fēng)邪傷于陽經(jīng)，入于腦內(nèi)，則令人頭痛，即頭痛與氣血虛有關(guān)。國外研究亦發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ETTH 可能與患者的某些營養(yǎng)缺乏有關(guān)。雖然營養(yǎng)缺乏不等于中醫(yī)的“氣血虛”，但也一定程度反映了人體某些物質(zhì)的不足。因此，對于TTH 的病機(jī)當(dāng)考慮同時(shí)存在頭部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢、氣血瘀滯與氣血不足的情況，其治療當(dāng)疏通經(jīng)絡(luò)與補(bǔ)益氣血并行。

本研究采用針灸疏通經(jīng)絡(luò)和歸脾丸補(bǔ)益氣血治療FETTH，結(jié)果顯示，兩組治療后VAS 評(píng)分與頭痛癥狀積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明針灸結(jié)合歸脾丸與氟哌噻噸美利曲辛片治療FETTH 均是有效的。治療2 周后試驗(yàn)組的VAS 評(píng)分與頭痛癥狀積分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示使用針灸結(jié)合歸脾丸治療FETTH 2 周時(shí)的效果與使用氟哌噻噸美利曲辛片的效果一樣。該結(jié)果與一項(xiàng)針灸治療頭痛障礙為期6年的回顧性分析結(jié)果相似，該研究結(jié)果顯示，選擇針灸治療的頭痛患者似乎獲得了與選擇預(yù)防性藥物治療患者相似的臨床效果。研究中所采用的腧穴中太陽、頭維、百會(huì)、風(fēng)池及頸夾脊等局部穴位具有通絡(luò)止痛的作用，神門能夠?qū)幮陌采?，太沖可疏肝理氣，氣海、血海及足三里等穴位具有補(bǔ)益的作用。這些穴位共同發(fā)揮著疏通經(jīng)絡(luò)和補(bǔ)益的作用，然單純針灸的補(bǔ)益氣血作用較弱，故而聯(lián)合使用歸脾丸補(bǔ)益氣血，潤養(yǎng)被針灸疏通的經(jīng)絡(luò)組織。有報(bào)道稱，歸脾湯加減能有效緩解CTTH 患者的頭痛癥狀。

目前尚不清楚針灸和歸脾丸通過何種機(jī)制發(fā)揮治療作用。有觀點(diǎn)認(rèn)為，局部疼痛與血流灌注密切相關(guān)，疼痛可引起局部血流信號(hào)改變或相應(yīng)血管流速變化，而針灸能夠改善疼痛局部的血流狀況，減輕疼痛。有研究提示，一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的激活和一氧化氮（nitric oxide，NO）的產(chǎn)生可能參與到疼痛通路的敏化過程中，NOS 抑制劑可降低中樞敏化，NO 供體可誘發(fā)TTH。動(dòng)物研究證實(shí)，針刺可調(diào)節(jié)TTH 大鼠的NO 與內(nèi)皮素水平，降低血漿中二者含量，同時(shí)使局部肌肉緊張得以緩解。歸脾湯的現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)：歸脾湯中所有有效成分均有參與NO 信號(hào)通路，其中，黃芪甲苷、龍眼多糖、白術(shù)多糖、茯苓多糖、遠(yuǎn)志皂苷及甘草酸可調(diào)節(jié)NO 水平。目前尚未見到關(guān)于歸脾湯治療TTH 的機(jī)制報(bào)道。針灸結(jié)合歸脾丸治療FETTH 的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，針灸結(jié)合歸脾丸能夠有效地改善FETTH 患者的VAS 評(píng)分與頭痛癥狀積分，獲取的療效與氟哌噻噸美利曲辛片相當(dāng)，值得推廣。