杜治政醫(yī)學倫理觀的三重維度

鄭娟+安軍

摘 要：杜治政教授是我國當代醫(yī)學哲學尤其是醫(yī)學倫理學學科的主要開拓者和奠基人。他將醫(yī)學人文觀和醫(yī)學技術(shù)觀有機地統(tǒng)一起來，建構(gòu)出美德倫理、技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱砣灰惑w的醫(yī)學倫理學理論體系，對我國當代醫(yī)學倫理學學科建構(gòu)與發(fā)展具有重要意義。

關(guān)鍵詞：杜治政；醫(yī)學倫理；美德；技術(shù)；利益

中圖分類號：B82 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2017）04-0083-02

大連醫(yī)科大學杜治政教授是我國醫(yī)學哲學領(lǐng)域的著名學者，他先后出版了《醫(yī)學倫理學綱要》《醫(yī)學倫理學探新》《社會主義醫(yī)學倫理學教程》《醫(yī)學倫理學辭典》等專業(yè)著作，在國內(nèi)外刊物發(fā)表相關(guān)學術(shù)論文300余篇。杜治政教授認為，醫(yī)學哲學的靈魂是醫(yī)學倫理學，醫(yī)學倫理學的建構(gòu)又要圍繞美德倫理、技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱砣齻€基本維度。他的醫(yī)學倫理觀對于探討我國當代醫(yī)學倫理問題產(chǎn)生的根源、謀求其合理解決途徑以及當前醫(yī)學科學的研究和臨床醫(yī)學實踐，都具有重要的現(xiàn)實意義和啟示價值。

一、美德倫理：杜治政醫(yī)學倫理觀的核心

杜治政教授醫(yī)學倫理觀的基礎(chǔ)性前提在于他對醫(yī)學和醫(yī)學倫理學基本關(guān)系的思考。他認為醫(yī)學是“軀殼”，醫(yī)學倫理學是軀殼之“魂”；醫(yī)學倫理學與醫(yī)學亦步亦趨，相伴而行。首先，“醫(yī)學倫理學的起點是醫(yī)學，終點也是醫(yī)學。一個醫(yī)生運用某種技術(shù)醫(yī)治病人，救人性命，本身就是一種善行，就是一種倫理行為?！盵1]其次，“醫(yī)生的美德（德性）倫理和醫(yī)療技術(shù)倫理是醫(yī)學倫理的兩個基本組成部分，二者不能互相取代，亦缺一不可?！盵2]當代醫(yī)學一方面使人類在診斷、治療、預(yù)防疾病的手段上不斷提高，另一方面也突現(xiàn)了許多醫(yī)學倫理的新問題，譬如生與死的道德問題、衛(wèi)生保健政策的制定在道德上的可允許性問題、生命質(zhì)量與醫(yī)學道德問題等諸多道德難題。杜治政認為，解決這些倫理難題的關(guān)鍵在于重塑美德倫理?；诖?，他明確地提出了“美德”乃是“醫(yī)學倫理原德”的醫(yī)學倫理學核心命題。

美德倫理是基于我們“是什么”而斷定我們要去“做什么”的一種倫理。美德倫理為塑造醫(yī)生必須具備的職業(yè)倫理提供最基本的理論依據(jù)。杜治政提出的將病人利益置于首位的醫(yī)患關(guān)系模式，對醫(yī)生提出了更高的道德要求——美德要求。他指出：“醫(yī)生的美德，是醫(yī)學倫理學的起點，是醫(yī)學倫理的原德。醫(yī)生是一個什么樣的人，決定醫(yī)生做什么樣的事，從這個意義上說，美德具有醫(yī)學倫理學母德的性質(zhì)?！盵2]

杜治政認為，美德是醫(yī)學倫理學的內(nèi)在要求，也是現(xiàn)代醫(yī)學主體群的內(nèi)在要求。美德可以調(diào)節(jié)社會人群的各種關(guān)系，可以有效地凈化社會。在醫(yī)學倫理學中，美德倫理首先應(yīng)當是醫(yī)生的美德倫理。醫(yī)生的美德是有效處理醫(yī)學中具體倫理問題的前提和基礎(chǔ)，也是醫(yī)學科學的精神支柱。在醫(yī)患沖突升級的當今社會，醫(yī)生美德顯得尤為重要。杜治政認為，一個醫(yī)生對身患疾病的患者表示同情，深切地想為患者解除痛苦，正是這種發(fā)自內(nèi)心的無關(guān)技術(shù)高低的仁愛之心構(gòu)成了醫(yī)生的美德；高尚的醫(yī)德是提供最佳醫(yī)療服務(wù)的保證。首先，醫(yī)生對自己職業(yè)生活的崇尚和向往是美德的內(nèi)在表現(xiàn)，具體體現(xiàn)在對各種具有強制性約束力的規(guī)則、法規(guī)、標準的堅決執(zhí)行力上；其次，醫(yī)生的美德不僅表現(xiàn)在其對患者生死抉擇的關(guān)注和責任上，更表現(xiàn)在其對病患的人道理解和支持上。正是這種穩(wěn)定的、持久的醫(yī)生美德才構(gòu)成患者在診療過程中永恒的保護傘。

顯然，在當今社會，單一的醫(yī)生美德已很難適應(yīng)醫(yī)學科學的飛速進步和醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，傳統(tǒng)的美德倫理需有新的改造、補充和完善。對此，杜治政剖析了現(xiàn)代醫(yī)學道德倫理的幾個特點，其一，“醫(yī)務(wù)人員的倫理道德觀念由面向單個病人擴大到面向整個社會?！盵3]即醫(yī)生不僅要面對病人個體，而且需面對社會各種不同的群體。其二，醫(yī)學道德主體與醫(yī)學道德客體的擴大。即醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門亦成為重要的道德主體，道德客體也亦有亞健康和健康的加入。其三，醫(yī)療保健服務(wù)項目是傳統(tǒng)的醫(yī)學道德倫理的新進路。其四，現(xiàn)代醫(yī)學道德倫理需補充公益論的原則。

美德倫理是醫(yī)學道德評判的核心視角。杜治政認為，美德需內(nèi)化為所有醫(yī)學道德主體的思想理念，外化為實際的醫(yī)學行為。醫(yī)生的美德無疑是醫(yī)學倫理學的歸宿和目的，是當代醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)的方向和目標，應(yīng)成為醫(yī)院和其他醫(yī)療建制決策的理論基礎(chǔ)。

二、技術(shù)倫理：杜治政醫(yī)學倫理觀的基底

醫(yī)學技術(shù)作為醫(yī)學科學的工具化和實踐化的延伸，是醫(yī)學活動尤其是臨床醫(yī)療活動的主體，是醫(yī)學科學的現(xiàn)實存在形態(tài)。杜治政首先肯定了當代醫(yī)學技術(shù)的重要性，指出醫(yī)生如果沒有醫(yī)療技術(shù)的支撐，其美德倫理就無法實現(xiàn)，就是空談。在此基礎(chǔ)上，他全方位地剖析了現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)倫理的特征，尤其對于醫(yī)學技術(shù)主體化問題、技術(shù)-資本結(jié)合等問題進行了反思，試圖為現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)倫理的實踐應(yīng)用提供新的參考模式。

杜治政認為，醫(yī)學技術(shù)就是醫(yī)生在醫(yī)學實踐中的工具，醫(yī)學技術(shù)倫理就是決定醫(yī)生在應(yīng)用技術(shù)時“該如何做”的問題。這是醫(yī)生在應(yīng)用醫(yī)學技術(shù)時的道德向?qū)В赖聜惱碜詈蟊仨毻ㄟ^醫(yī)生運用醫(yī)療技術(shù)這一工具性的方法來實現(xiàn)。隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)生用于治療疾病的技術(shù)工具和技術(shù)手段愈來愈多，這就引發(fā)了該如何應(yīng)用這些現(xiàn)代化設(shè)備和方法的倫理決策問題。這是醫(yī)學倫理從醫(yī)生自身的美德倫理延伸到以器械、手術(shù)等為主的技術(shù)倫理的階段。

當代醫(yī)學技術(shù)已在醫(yī)學實踐活動中處于主體地位，技術(shù)主體化已成為醫(yī)學中的一種突出現(xiàn)象[4]。也就是說，當代醫(yī)學的某些技術(shù)，已經(jīng)開始脫離醫(yī)學目的自身的需要，開始基于其自身的發(fā)展?jié)撃苋Q定能夠?qū)崿F(xiàn)的目標。其結(jié)果是：醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展使得醫(yī)療活動目的不再是為了人類健康服務(wù)，而是為實現(xiàn)醫(yī)學技術(shù)的自身價值。這一問題在實踐中表現(xiàn)為醫(yī)生大量依賴檢查數(shù)據(jù)、過度使用高新設(shè)備，診療受制于醫(yī)學技術(shù)的科學性，而忽略了醫(yī)生自身的經(jīng)驗性和病人的特殊性。此外，技術(shù)主體化實質(zhì)上體現(xiàn)了技術(shù)與資本結(jié)合所呈現(xiàn)的特征，造成了醫(yī)學宗旨的異化，甚至有可能造成技術(shù)對美德乃至人性的奴役。

杜治政指出：首先，技術(shù)倫理具有群體性特征。醫(yī)學技術(shù)的主體已不再是過去單一的醫(yī)生個人，而是一個群體，包括醫(yī)療保健服務(wù)的管理者、藥商以及政府，使得技術(shù)倫理的責任分散化。其次，技術(shù)倫理具有多維性特征。醫(yī)生的醫(yī)療行為內(nèi)在于信念倫理，外在于制度倫理和責任倫理，其中以信念倫理作為一種道德的最高指示，也是醫(yī)學技術(shù)倫理的最基本要求。再次，技術(shù)倫理具有過程性特征。從技術(shù)的創(chuàng)想到臨床的實踐應(yīng)用，都應(yīng)寓于一種必要的倫理學思考。最后，技術(shù)倫理具有或然性特征。也就是說，現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)應(yīng)用的不確定性，促使要對其有一種預(yù)測和防范的倫理警覺。

三、利益?zhèn)惱恚憾胖握t(yī)學倫理觀的邊界

在現(xiàn)代經(jīng)濟社會和經(jīng)濟全球化的大背景下，醫(yī)學科學的諸多實踐行為尤其是臨床醫(yī)療行為在某種意義上講也是一種經(jīng)濟行為，不可避免地涉及復(fù)雜的利益關(guān)系問題。利益?zhèn)惱砑瘁t(yī)學活動中展現(xiàn)的利益差別、利益沖突和利益矛盾?！袄婷芎蜎_突是基于利益差別而產(chǎn)生變化的?！边@使得利益問題日益成為醫(yī)學界面臨的新危機[5]。醫(yī)學倫理要在醫(yī)生、患者以及相關(guān)社會各方利益博弈以及調(diào)和中產(chǎn)生、存在和發(fā)展，不能離開利益的語境而孤立存在。

然而，利益?zhèn)惱磉@一重要維度往往被傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的研究者所忽略。而這種忽略的一個必然結(jié)果就是醫(yī)學倫理學的研究缺失了其時代性特征，也缺失了一個能夠作為其新的研究框架和條件的重要邊界性參數(shù)。為了矯正這種缺失，杜治政明確指出：當今應(yīng)把利益納入道德范疇一并考慮；利益?zhèn)惱聿粌H是當代醫(yī)學倫理學必須關(guān)注的一個重要維度，也是美德倫理和技術(shù)倫理的必要補充?！搬t(yī)學倫理學……只要我們精心思考一下，揭開其外層的種種面紗，便不難發(fā)現(xiàn)這些關(guān)系的背后正是利益的糾葛；而倫理學所尋求的也正是利益的合理調(diào)節(jié)和配置。實際上，我們對當代許多醫(yī)學倫理問題的爭論和研究，都沒有繞過利益這個門檻。”[6]這樣，杜治政從我國當前醫(yī)學倫理學若干純粹思辨性的爭論漩渦中，一針見血地指出了利益?zhèn)惱淼闹匾浴?/p>

杜治政認為，當今的衛(wèi)生保健爭論、以藥養(yǎng)醫(yī)問題、醫(yī)患關(guān)系其實質(zhì)都是利益使然。在利益分配過程中，應(yīng)當將病人利益放在醫(yī)務(wù)人員個人利益和其他利益之前，在這個前提下處理醫(yī)療服務(wù)的一切問題。這是杜治政利益?zhèn)惱碛^的核心議題。他指出：物質(zhì)財富的增長和經(jīng)濟利益成為一些醫(yī)學主體從事醫(yī)學活動的價值取向和內(nèi)在驅(qū)動力，這不僅導(dǎo)致了美德倫理的喪失，也導(dǎo)致了技術(shù)倫理的迷失。為有效協(xié)調(diào)醫(yī)學活動中的各種利益關(guān)系，杜治政教授強調(diào)，我們要設(shè)置利益的道德界限，也就是讓道德成為利益的內(nèi)在保證，恪守利益的邊界原則。這就要求政府進一步加強衛(wèi)生法制建設(shè)，使得從外部環(huán)境到醫(yī)院集團以及醫(yī)生患者都能夠?qū)⒏髯缘睦嬷糜诤侠淼牡赖孪薅葍?nèi)，從而在各方利益的博弈中找到恰當?shù)睦嫫胶恻c。在此過程中，當然也要支持并強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的合理利益。總之，只有我國的醫(yī)學倫理學研究正視利益?zhèn)惱淼拇嬖诟?，才能使利益?zhèn)惱碛行б龑?dǎo)醫(yī)學實踐，規(guī)范醫(yī)療行為，也才能使美德倫理和技術(shù)倫理得以真正的實現(xiàn)。杜治政所主張的利益?zhèn)惱肀举|(zhì)上是一種人道功利主義。這是解決利益?zhèn)惱韱栴}的一種全新視角和向度。首先，人道功利主義強調(diào)利益的本質(zhì)應(yīng)當是人道的。也就是說，經(jīng)濟利益必須以整個社會人群的健康利益為出發(fā)點，人的價值和人的生命的神圣性是人類最大的利益。其次，利益的博弈應(yīng)具備合理的法制外部環(huán)境。最后，利益分配應(yīng)當向社會弱勢群體適當傾斜。這就是杜治政所提倡的以病人利益為導(dǎo)向的人道功利主義的利益?zhèn)惱碛^的內(nèi)核。

四、結(jié)束語

杜治政教授對醫(yī)學倫理學的三重基本維度進行了深入探討，這極大地拓展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的視域和理論深度?；谏鲜隼碚摲治隹蚣?，他明確指出，支撐現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的基本道德前提有三點：一是醫(yī)生應(yīng)忠誠于病人；二是對生命的敬畏與關(guān)愛；三是將病人利益放在首位。所有這些方面歸結(jié)到一點就是，醫(yī)學倫理學的最終旨歸在于推動醫(yī)學成為人道的醫(yī)學、人文的醫(yī)學、公平的醫(yī)學，成為人人可及的醫(yī)學。杜治政的醫(yī)學倫理觀是內(nèi)容豐富、具有普遍適用性的內(nèi)在于醫(yī)學的醫(yī)學倫理學，它不僅為我國醫(yī)學倫理學學科的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)，也為處理當前醫(yī)學臨床實踐中面臨的倫理難題提供了有益的指導(dǎo)，為我國構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供了新的視角和借鑒。

參考文獻：

[1]杜治政.醫(yī)學倫理學魂歸何處[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2010，31（10）：1-4.

[2]杜治政.美德：醫(yī)學倫理學的重要基礎(chǔ)[J].醫(yī)學與哲學，2014，36（9）：1-5.

[3]杜治政.醫(yī)學倫理學探新[M].鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，2000：10.

[4]杜治政.論醫(yī)學技術(shù)的主體化[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2011，21（1）：1-4.

[5]王偉光.利益論[M].北京：人民出版社，2001.

[6]杜治政.醫(yī)學倫理學不可忽視的課題：利益?zhèn)惱韀J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2007，28（9）：1-2.