體外膜肺氧合在心臟外科圍手術(shù)期治療中的應(yīng)用

蔣俠 李明秋 徐勇 焦國慶 榮曉松

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)作為體外循環(huán)技術(shù)能有效保證心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供，可全部或部分替代心肺功能[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球共有超過 300 家醫(yī)療中心為嚴(yán)重心肺功能衰竭患者采取 ECMO 輔助支持治療，總體出院率為55%[2]。統(tǒng)計(jì)2010 年1 月至2021 年4 月在無錫市人民醫(yī)院心臟外科行ECMO 輔助救治的心臟圍手術(shù)期患者的臨床資料，以為臨床決策提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010 年1 月至2021 年4 月于我院心臟外科行ECMO 輔助救治的心臟圍手術(shù)期患者共32 例，收集一般檢查資料、術(shù)中情況、是否應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）等。

1.2 ECMO適應(yīng)證

（1）術(shù)后出現(xiàn)低心輸出量綜合征而難以脫離體外循環(huán)。（2）符合心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)異常的血流動(dòng)力學(xué)和低灌注表現(xiàn)，如少尿、面色蒼白等，持續(xù)性低血壓，給予升壓及補(bǔ)充血容量治療后仍無效。（3）反復(fù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)3 次，多次藥物及電復(fù)律無效的惡性室性心律失常。（4）肺氧合功能障礙，呼吸機(jī)治療無效的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征。

1.3 方法

所有患者均采用右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈即V-A ECMO 輔助模式。采用股動(dòng)脈切開、股靜脈穿刺法，動(dòng)脈插管至髂總動(dòng)脈水平，靜脈插管至下腔靜脈右心房入口水平。管道置入完成后即開始流轉(zhuǎn)。同時(shí)根據(jù)尿量、血壓調(diào)整ECMO 流量，同時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，采用保護(hù)性肺通氣策略，避免對(duì)肺造成進(jìn)一步損傷[3]。加強(qiáng)對(duì)足背動(dòng)脈以及皮膚色澤、溫度情況的觀察。生命體征較時(shí)穩(wěn)定采用普通肝素抗凝，每隔2～4 h 復(fù)查全血活化凝血時(shí)間（ACT），ACT 目標(biāo)值維持在160～180 s。當(dāng)VA-ECMO 流量降至為患者心輸出量的20%時(shí)，在應(yīng)用小量血管活性藥物的條件下，血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，可考慮撤機(jī)。

記錄比較應(yīng)用ECMO 之前和 24 h 后左心房壓力、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、乳酸、pH 值、血管活性藥物等數(shù)據(jù)變化。根據(jù)是否能脫機(jī)，分為脫離ECMO組、無法脫離ECMO 組，記錄比較2 組年齡、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、體外循環(huán)輔助時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、ECMO 輔助時(shí)間、乳酸水平及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，2 組比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32 例心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期采用ECMO 支持的患者基本情況見表1。18 例患者成功撤離ECMO，脫機(jī)率為56.2%，其中14 例康復(fù)出院，出院率為43.8%。4 例患者撤機(jī)后院內(nèi)死亡，原因包括肺部感染、繼發(fā)性多器官功能衰竭和消化道出血。14 例患者因多種原因ECMO 輔助無效、不能脫機(jī)或放棄治療而死亡。

表1 32例患者心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期ECMO支持前基線及相關(guān)資料

ECMO 輔助治療前和24 h 后血管活性藥物使用量、血流動(dòng)力學(xué)pH 值、乳酸較ECMO 輔助治療后均有改善，見表2。

表2 ECMO輔助治療前后相關(guān)參數(shù)比較（n＝32）

脫離ECMO 組和患者及無法脫離ECMO 組患者的手術(shù)資料及圍術(shù)期并發(fā)癥情況，見表3。

表3 脫離ECMO組及無法脫離ECMO組臨床資料比較

3 討論

ECMO 已廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)、暴發(fā)性心肌炎、心肌梗死、心臟驟停、急性呼吸窘迫綜合征以及心肺器官移植等多個(gè)領(lǐng)域，并取得了一定的效果[1]。VA-ECMO 可快速建立高效的心肺支持，在心臟手術(shù)圍手術(shù)期用于治療各種原因引起的嚴(yán)重急性心肺功能衰竭。本研究VA-ECMO 治療患者脫機(jī)率為56.2%，救治成功率達(dá)43.8%，與國內(nèi)大型心臟中心報(bào)道的結(jié)果相近[2]。VA-ECMO在術(shù)中或術(shù)后低心排的使用率達(dá)87.5%，主要應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用VA-ECMO 治療前后，血乳酸水平及血管活性藥物使用劑量下降，同時(shí)平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，說明VA-ECMO 可有效地穩(wěn)定循環(huán)，改善組織器官缺氧、缺血狀態(tài)。

本研究心臟外科圍手術(shù)期VA-ECMO 主要用于術(shù)中或術(shù)后低心排綜合征。ECMO 可提供＞4.5 L/min 的循環(huán)支持，是唯一可用于合并心肺功能不全的機(jī)械循環(huán)輔助裝置。IABP 提供的支持有限，僅增加0.5～1 L/min 的心排血量，但其可提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注[4]。當(dāng)心肌嚴(yán)重受損時(shí)，IABP 往往效果不佳。左房壓能準(zhǔn)確反映左室前負(fù)荷及心肌做功情況,在心臟外科領(lǐng)域有極大的應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究圍手術(shù)期出現(xiàn)低心排綜合征ECMO 置入前 IABP 使用率達(dá)53.6%，同時(shí)應(yīng)用大劑量血管活性藥物并未能有效降低左房壓，而ECMO 輔助24 h 后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

近年來，也有ECMO 聯(lián)合IABP 進(jìn)行循環(huán)輔助的報(bào)道[6-8]。本研究ECMO 聯(lián)合IABP 的使用率偏低，主要是考慮：（1）體外循環(huán)術(shù)后凝血機(jī)制紊亂，12 h 內(nèi)血液呈低凝狀態(tài)[9]，而本組患者體外循環(huán)輔助時(shí)間長，ECMO 轉(zhuǎn)流進(jìn)一步加劇凝血因子、血小板以及紅細(xì)胞的消耗，而IABP 球囊機(jī)械運(yùn)動(dòng)會(huì)破壞血小板，導(dǎo)致血小板減少[10]，加大出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）兩者聯(lián)合治療可能會(huì)增加下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中ECMO 的相關(guān)并發(fā)癥最多見的是急性腎損傷、下肢缺血。由于早期對(duì)于腿部缺血的認(rèn)識(shí)不足，下肢缺血并發(fā)癥發(fā)生率較高。下肢缺血感染進(jìn)一步影響心功能，導(dǎo)致無法順利脫離ECMO。在ECMO 建立后，常規(guī)在同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入1 根6～8 F 的灌注管接ECMO 動(dòng)脈分支，提供遠(yuǎn)端肢體供血，改善遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈血流灌注。本研究顯示無法脫離ECMO 組腎功能不全發(fā)生率明顯高于脫離ECMO 組，可能與該組患者長時(shí)間的體外循環(huán)輔助及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間相關(guān)。另外，大劑量的血管收縮藥物導(dǎo)致腎臟的血流減少，腎小球?yàn)V過率明顯降低，也是造成腎功能不全的重要原因。連續(xù)腎替代治療（CRRT）是治療此類并發(fā)癥的主要方法。目前 ECMO 患者接受 CRRT 的時(shí)機(jī)尚有爭議[11]，大多數(shù)研究傾向于早期應(yīng)用可能使患者獲益，較早的CRRT 干預(yù)便于容量管理，降低腎臟后負(fù)荷，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，加快腎功能恢復(fù)。

有針對(duì)性地選擇機(jī)械輔助裝置，準(zhǔn)確把握ECMO 的應(yīng)用時(shí)機(jī)，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及管理，是提高救治成功率的關(guān)鍵。