電針預處理對子宮下段剖宮產產婦血流動力學的影響

胡禾,周民濤

[南陽市第一人民醫(yī)院(河南大學附屬醫(yī)院),南陽 473010]

中國的剖宮產率為46%,位列于亞洲前列[1]。腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal and eqidural anesthesia, CSEA)具有起效快、鎮(zhèn)痛完善和肌肉松弛等優(yōu)點,已成為剖宮產手術麻醉最常用的方法。由于產婦特殊的病理生理狀況,麻醉后易發(fā)生低血壓[2]與寒戰(zhàn)[3],嚴重影響產婦及胎兒的安全。因此術中維持產婦穩(wěn)定的血流動力學和降低圍術期寒戰(zhàn)的發(fā)生率對于產科麻醉尤為重要。電針應用具有術前抗焦慮、術中降低應激反應和術后預防并發(fā)癥的作用[4-5]。但對CSEA下行子宮下段剖宮產的產婦,電針治療是否能維持良好的血流動力學和降低圍術期寒戰(zhàn)的發(fā)生率報道甚少,因此,本課題依據(jù)中華醫(yī)學會麻醉學分會《穴位刺激圍術期應用專家共識》[6],選擇電針刺激產婦足三里與內麻點預處理治療,觀察其對產婦血流動力學的影響,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年6月在南陽市第一人民醫(yī)院擇期行子宮下段剖宮產產婦 80例,隨機(查隨機數(shù)字表法)均分為對照組和觀察組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究通過南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號20200213)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;②年齡 25～35歲;③體質量 60～80 kg;④均為二胎瘢痕子宮、足月、單胎;⑤手術時長40～70 min;⑥麻醉方法為CSEA。

1.3 排除標準

①針刺穴位部位感染者;②凝血功能障礙者;③椎管內麻醉禁忌證者;④合并嚴重妊娠綜合征者;⑤合并前置胎盤或胎盤早剝者;⑥巨大兒或胎兒畸形者。

2 麻醉方法

2.1 對照組

產婦入室,開放上肢靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格1 000 mL,常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)和血氧飽和度(SPO2),備好去甲腎上腺素。產婦右側臥位,選擇L3～L4間隙行 CSEA,硬膜外穿刺成功后,緩慢置入腰麻針,腰麻針口朝頭側,見腦脊液順暢回流,推注 0.3%布比卡因3 mL,速度為6 s/mL,注藥完成后置入硬膜外導管3 cm并固定,麻醉完成后產婦取仰臥位左傾30°并調節(jié)麻醉平面,使痛覺平面固定在 T6～T8水平后施術,術中密切監(jiān)測產婦血壓情況,血壓偏低則通過補液和去氧腎上腺素進行糾正,術后送麻醉恢復室觀察2 h。

2.2 觀察組

產婦麻醉穿刺前電針刺激雙側內麻點與足三里30 min。針刺穴位用75%的乙醇常規(guī)消毒,術者戴一次性無菌手套,右手持0.40 mm×50 mm一次性針灸針,與皮膚垂直進針約37 mm,得氣后(脹困感、酸麻),固定好針灸針,然后接G6805IIb型治療儀,采用疏密波,頻率2/100 Hz,電流為1 mA,刺激30 min。術中麻醉與術后處理均同對照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

記錄兩組產婦電針刺激前(T0)、麻醉起效后3 min(T1)、手術開始時(T2)、胎兒胎盤娩出后3 min(T3)和術后 2 h(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)與心率(heart rate, HR);記錄兩組產婦術中及PACU期間發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐的情況;在 TO和 T4時間點抽取靜脈血液4 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunesorbent assay, ELISA)檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的含量。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗,組內比較采用重復測量單因素方差分析;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組不同時間血流動力學指標比較

對照組MAP在T1、T2和T3時間點與T0比較,顯著降低(P＜0.05),觀察組MAP在T1、T2和T3時間點與對照組比較,顯著升高(P＜0.05);對照組HR在T1、T2和T3時間點與 T0比較,顯著升高(P＜0.05);觀察組 HR在 T1、T2和 T3時間點與對照組比較,顯著降低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較 (±s)

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較 (±s)

注:與 TO比較 1)P＜0.05,1 mmHg≈0.133 kPa

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) 觀察組 40 105.63±5.51 82.46±4.33 87.35±4.49 85.58±4.25 101.89±5.67對照組 40 108.72±5.14 64.74±5.721) 59.92±3.831) 66.27±3.461) 104.6±5.36 t值 - - 0.506 3.544 -2.153 3.352 0.625 P值 - - 0.615 0.001 0.034 0.002 0.534 HR(次/min) 觀察組 40 84.62±9.36 89.37±8.97 91.49±9.25 87.68±9.43 85.69±8.54對照組 40 84.71±9.42 108.65±10.331)116.39±11.041)102.74±10.291) 87.51±8.28 t值 - - 1.868 3.238 3.574 3.356 1.177 P值 - - 0.066 0.002 0.001 0.004 0.243

3.3.2 兩組血清IL-6和PGE2水平比較

對照組 IL-6和 PGE2在 T4時間點與 T0比較,顯著增高(P＜0.05);觀察組IL-6和PGE2在T4時間點與T0時間點和對照組比較,顯著降低(P＜0.05)。詳見圖 1和圖2。

圖1 兩組不同時間血清IL-6含量比較

圖2 兩組不同時間血清PGE2含量比較

3.4 兩組不良反應發(fā)生率比較

觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為 12.5%,顯著低于對照組的32.5%(P＜0.05),且觀察組面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐發(fā)生率也顯著低于對照組(P＜0.05)。詳見表 3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

4.1 電針與產婦血流動力學

產婦CSEA后低血壓發(fā)生率為12.5%～85.0%[7],常伴有頭暈、惡心等癥狀;產婦較長時間低血壓影響胎盤的灌注而造成胎兒缺氧,應用血管活性藥物收縮臍靜脈而加重胎兒缺氧[8]。產婦CSEA后低血壓原因有CSEA下交感神經被阻滯,支配區(qū)域外周血管擴張、阻力下降,導致回心血量驟減[9];妊娠晚期增大的子宮右旋而易壓迫下腔靜脈[10],CSEA后由于腹壁肌肉松弛而使這種壓迫尤為明顯,表現(xiàn)為面色蒼白、胸悶氣促、惡心嘔吐等[11-12]。臨床上通過輸液[13-14]、降低局麻藥的量及濃度[15]及調整術中體位[16]來減少CSEA后低血壓的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn),針刺通過通經活絡、調理氣機,來雙向調節(jié)麻醉和手術引起的血流動力學的變化[6]。針刺還可通過對機體交感神經系統(tǒng)的調控,來降低高血壓的血壓和升高低血壓的血壓[4],索小燕等[17]研究發(fā)現(xiàn),電針刺激失血性休克犬的“足三里”穴后,其心輸出量、肺動脈楔壓和中心靜脈壓明顯升高。本研究結果顯示,對照組MAP在T1、T2和T3時間點與T0比較,顯著降低,觀察組 MAP在 T1、T2和 T3時間點與對照組比較,顯著升高;對照組HR在T1、T2和 T3時間點與T0比較,顯著升高;觀察組HR在 T1、T2和 T3時間點與對照組比較,顯著降低。由此可知,電針可以維持產婦術中較穩(wěn)定的血流動力學;并且觀察組產婦面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐的發(fā)生率分別為5%、5%和10%,而對照組產婦的發(fā)生率分別為20.0%、22.5%和27.5%,表明電針可以明顯降低產婦術中低血壓所產生的不良反應。

4.2 電針與產婦寒戰(zhàn)

剖宮產產婦寒戰(zhàn)發(fā)生率約為 55%[18],寒戰(zhàn)會干擾手術操作和生命體征的監(jiān)測;寒戰(zhàn)會使產婦心理上產生嚴重的恐懼及焦慮,降低術后的舒適度[19],寒戰(zhàn)會引起血壓升高、血液流動增快,加重心臟負擔;寒戰(zhàn)還會引起機體氧耗量增加,引發(fā)低氧血癥、乳酸酸中毒等[20]。剖宮產產婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)的原因有,①麻醉平面以下交感神經被阻滯,大量血容量分配至外周區(qū)域,輻射散熱增加而發(fā)生寒戰(zhàn)[21];②產婦子宮收縮時會加速血液流動,導致子宮-腹腔的熱量上升明顯,腹部切開溢出大量熱量而發(fā)生寒戰(zhàn)[22];③胎兒取出后腹內壓迅速下降,臨近血管擴張增加熱量消耗而引起寒戰(zhàn)[23];④部分產婦因低血壓而發(fā)生寒戰(zhàn)[24]。以上原因引起產婦低體溫而發(fā)生寒戰(zhàn),產婦低體溫時,表現(xiàn)為陰陽失衡、畏寒肢冷、血液和津液運行緩慢等寒性病理變化,而電針刺激內麻點與足三里穴可起到調整陰陽平衡、溫通經絡以及通調氣血等功效,即改善血管舒縮功能和促進血液循環(huán)等作用,促進產婦體溫的恢復,降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。本研究結果顯示,對照組產婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率為 32.5%,而觀察組產婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率為 12.5%,表明電針可以顯著降低產婦在接受CSEA后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

麻醉手術創(chuàng)傷引起機體炎癥反應,使IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子-β等炎性因子釋放增加,誘導 COX-2的合成并通過mPGES的酶促反應,使PGE2在大腦內皮細胞中大量合成,從而增加機體的產熱活動,引起寒戰(zhàn)[25]。本研究結果顯示,電針可以抑制麻醉手術創(chuàng)傷引起的IL-6的釋放,可以有效地降低體內PGE2的合成與分泌,使得機體體溫調定點下移,降低機體對低體溫的反應,有助于減少術后寒戰(zhàn)的發(fā)生。