氣管插管麻醉和喉罩全麻對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)患者氣道阻力的影響

張修剛

丹陽市中醫(yī)院麻醉科，江蘇丹陽 212300

近些年來，腹腔鏡膽囊手術(shù)在臨床上越來越常見，該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者接受度更高[1-2]。對(duì)于腹腔鏡膽囊手術(shù)，主要采用全身麻醉方式，且麻醉方式以氣管插管為主，但研究顯示，氣管插管會(huì)對(duì)患者氣道阻力、循環(huán)功能等造成不良的影響，影響手術(shù)效果，預(yù)后不佳[3]。喉罩麻醉為一種聲門上通氣的方式，操作簡單、刺激小，患者舒適度更高[4]。但目前，臨床關(guān)于氣管插管麻醉、喉罩全麻對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道較少，且探討并不深入?；诖耍疚倪x取2020年10月—2021年10月于丹陽市中醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊手術(shù)的54例患者作為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步對(duì)比兩種麻醉方式的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊手術(shù)的54例患者作為研究對(duì)象，以抽簽法分為對(duì)照組（n=27）、觀察組（n=27）。對(duì)照組男15例、女12例；年齡60～81歲，平均（70.50±5.12）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分析（American society of aneshesiologists,ASA）1級(jí)2例、2級(jí)9例、3級(jí)7例。觀察組男16例、女11例；年齡61～81歲，平均（71.00±5.13）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分析（ASA）1級(jí)12例、2級(jí)9例、3級(jí)6例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(2018年)[5]中膽囊疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)膽囊B超、CT、膽道造影檢查確診；符合手術(shù)指征、行腹腔鏡膽囊手術(shù)者；ASA為1～3級(jí)者；患者知情且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、代謝功能障礙者；合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者；具有腹部手術(shù)史；呼吸道局部病變、呼吸困難者。

1.3 方法

對(duì)所有患者均建立靜脈通路，于麻醉誘導(dǎo)前，靜脈注射0.3 mg東莨膽堿（國藥準(zhǔn)字H11020871）；于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，靜脈注射0.1 mg/kg咪唑安定（國藥準(zhǔn)字H10980026）+2 mg/kg丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20030113）+0.5 mg/kg阿 曲 庫 銨（國 藥 準(zhǔn) 字H20123332）+0.4 μg/kg舒 芬 太 尼（國 藥 準(zhǔn) 字H20054172）。對(duì)照組采用氣管插管麻醉，待患者失去意識(shí)，于喉鏡輔助下，將內(nèi)徑7.5 mm的單腔氣管導(dǎo)管置入氣道。

觀察組采用喉鏡全麻，應(yīng)用一次性單管喉罩，根據(jù)患者甲狀軟骨寬度，選擇適宜型號(hào)，抽空通氣囊內(nèi)氣體，于尖端及套囊處涂抹水溶性潤滑劑，指導(dǎo)并協(xié)助患者頭部后仰，充分張開口腔，于口腔正中央，以旋轉(zhuǎn)方式推入喉罩至咽底部，至喉罩有阻力感停止。待兩組患者插管、喉罩成功后，觀察胸廓起伏良好、呼氣末二氧化碳波形正常、肺呼吸音均勻、氣道壓＜25 cmH2O，表示插入成功。接通麻醉機(jī)，正壓間斷通氣，以靜脈吸入復(fù)合方案，行麻醉維持：丙泊酚2.0～4.0 mg/（kg·h）+雷米芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20110097）6.0～10.0 μg/（kg·h），間斷吸入七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20080681）維持適當(dāng)麻醉深度，術(shù)中行腹腔鏡膽囊術(shù)，術(shù)畢前5 min，停止追加麻醉藥物。術(shù)畢，呼喚患者，其可自行睜眼、恢復(fù)意識(shí)，呼吸頻率≥12次/min，撤掉呼吸機(jī)后，血氧飽和度≥99%，拔除喉罩/氣管導(dǎo)管，持續(xù)觀察＞15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)[氣管導(dǎo)管/喉罩插管插入前（T0）、插入后即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管前即刻（T3）、拔管后即刻（T4）、拔管后5 min（T5）]氣道壓相關(guān)指標(biāo)，循環(huán)功能。

于各時(shí)間點(diǎn)，記錄患者氣道壓力(airway pressure,PAW)、氣道峰壓(peak pressure,Ppeak)等氣道壓指標(biāo)，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)氣道壓對(duì)比

T0時(shí)，兩組PAW、Ppeak氣道壓指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，觀察組PAW、Ppeak均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能（MAP）對(duì)比

T0時(shí)，兩組MAP對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，觀察組MAP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡膽囊術(shù)為普外科常見手術(shù)，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)需對(duì)患者建立氣腹，導(dǎo)致大量二氧化碳蓄積于患者腹腔內(nèi)，潮氣量明顯減少，對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生不良影響[6-8]。因此，對(duì)于腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，采取一種更加安全、有效的麻醉方案具有十分重要的意義[9-12]。

氣管插管屬于侵入性操作，會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，進(jìn)而易導(dǎo)致咽喉痛、咽喉炎、聲嘶等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。陳亞莉等[14]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，喉罩組于T2、T3時(shí)間點(diǎn)中PAW水平（7.81±0.62）、（9.02±0.41）cmH2O均低于插管組（8.63±0.53）、（10.25±0.57）cmH2O。該次研 究 顯 示，兩 組 患 者T0時(shí) 的PAW[（7.91±0.74）cmH2O vs（7.89±0.76）cmH2O]相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而T3、T4時(shí)，觀察組PAW水平（9.01±0.46）、（9.21±0.50）cmH2O均 低 于對(duì) 照 組（10.38±0.55）、（10.28±0.47）cmH2O（P＜0.05），這與陳亞莉等學(xué)者研究一致。但本文還發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，觀察組Ppeak氣道壓指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與陳亞莉研究相比，本次研究內(nèi)容更豐富。氣道壓力主要是指使用機(jī)械通氣的呼吸機(jī)上的一個(gè)正常調(diào)節(jié)范圍，治療期間若氣道壓力維持平穩(wěn)，則可保證患者進(jìn)行正常的呼吸系統(tǒng)通氣、換氣功能[15]。Ppeak為肺通氣期間的最大壓力，若Ppeak過高，則會(huì)對(duì)患者循環(huán)功能造成極其不利的影響。數(shù)據(jù)提示，與氣管插管麻醉相比，喉罩全麻對(duì)患者氣道阻力情況影響更小[16]。研究顯示，T0時(shí)，兩組MAP指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，觀察組MAP均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。MAP是臨床上用于觀察患者血液動(dòng)力學(xué)的一個(gè)主要指標(biāo)，若患者中心靜脈壓過高，則提示患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，情況嚴(yán)重。若患者HR過高，則可提示患者發(fā)生心律失常情況。數(shù)據(jù)提示，與氣管插管麻醉相比，喉罩全麻可有效維持患者循環(huán)功能、血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。喉罩為臨床上一種新型的喉上通氣裝置，與氣管插管比較，喉罩全麻與患者咽喉解剖特點(diǎn)更加符合，且不會(huì)對(duì)患者咽喉部造成較大刺激；此外，喉罩全麻方式并不會(huì)接觸氣管，因此，喉罩并不會(huì)對(duì)患者生命、氣管黏膜造成損傷，機(jī)械刺激性也比較小，有助于降低患者麻醉期間喉嚨痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PAW對(duì)比[(±s)，cmH2O]

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PAW對(duì)比[(±s)，cmH2O]

組別對(duì)照組（n=27）觀察組（n=27）t值P值T0 7.91±0.74 7.89±0.76 0.098 0.922 T1 8.78±0.72 8.02±0.70 3.933＜0.05 T2 8.65±0.52 7.79±0.60 5.628＜0.05 T3 10.38±0.55 9.01±0.46 9.928＜0.05 T4 10.28±0.47 9.21±0.50 8.102＜0.05 T5 8.95±0.56 8.01±0.54 6.279＜0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間Ppeak對(duì)比[(±s)，cmH2O]

表2 兩組患者不同時(shí)間Ppeak對(duì)比[(±s)，cmH2O]

組別對(duì)照組（n=27）觀察組（n=27）t值P值T0 13.23±2.97 13.26±2.95 0.037 0.970 T1 16.28±2.85 13.49±2.46 3.851＜0.05 T2 18.95±2.22 14.52±2.30 7.201＜0.05 T3 20.21±2.30 16.54±2.18 6.018＜0.05 T4 20.34±2.46 16.85±2.16 5.539＜0.05 T5 19.68±2.17 15.65±1.98 7.129＜0.05

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能（MAP）對(duì)比[(±s)，cmH2O]

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能（MAP）對(duì)比[(±s)，cmH2O]

組別對(duì)照組（n=27）觀察組（n=27）t值P值T0 11.30±1.70 10.98±1.69 0.694 0.491 T1 13.56±1.83 11.22±1.48 5.166＜0.05 T2 12.95±1.59 10.34±1.65 5.919＜0.05 T3 14.66±1.91 11.82±1.63 5.877＜0.05 T4 14.59±1.25 11.30±1.14 10.105＜0.05 T5 13.66±1.85 11.20±1.38 5.538＜0.05

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，與氣管插管麻醉相比，喉罩全麻對(duì)患者PAW、Ppeak等氣道阻力，MAP等循環(huán)功能影響更小，價(jià)值顯著，可繼續(xù)推廣及應(yīng)用。