清胰湯加減治療重癥急性胰腺炎療效研究

張建茹，張 英，張 雨，盧利軍

(1.秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島 066600；2.空軍第九八六醫(yī)院第五門(mén)診部，陜西 西安 710054)

中醫(yī)認(rèn)為重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)屬“胰癉”“腹痛”“脾心痛”等范疇，主要病因?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)中焦，肝膽不利，脾胃運(yùn)化失司，導(dǎo)致腑氣不通，脈絡(luò)瘀滯，以郁、熱、瘀、結(jié)為病機(jī)。目前，SAP尚無(wú)特效療法，生長(zhǎng)抑素及連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy，CRRT)可一定程度改善患者預(yù)后，但療效仍不理想[1-3]。中醫(yī)治療SAP常采用清熱通腑治法[4]。清胰湯加減方中包含北柴胡、黃芩、大黃等，均為瀉實(shí)通腑，清熱解毒要藥，但目前尚無(wú)清胰湯加減治療SAP的相關(guān)研究。故本研究選取SAP患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討清胰湯加減聯(lián)合CRRT治療SAP療效及對(duì)患者血清炎癥指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年7月至2021年7月秦皇島市第二醫(yī)院血液透析室收治的86例SAP患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=43)、對(duì)照組(n=43)。對(duì)照組：男22例，女21例；年齡27～72歲，平均(47.48±3.15)歲；病程2～19 h，平均(8.11±1.26)h；體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)19～25 kg/m2，平均(22.31±0.73)kg/m2；發(fā)病原因中膽道各類(lèi)疾病誘發(fā)18例，暴飲暴食16例，酗酒7例，其他原因2例。聯(lián)合組：男23例，女20例；年齡26～69歲，平均(47.68±3.15)歲；病程3～18 h，平均(7.88±1.34)h；BMI為19～26 kg/m2，平均(22.23±0.66)kg/m2；發(fā)病原因中膽道各類(lèi)疾病誘發(fā)17例，暴飲暴食17例，酗酒6例，其他原因3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南》[5]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[6]中腹痛濕熱壅滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)其他消化道疾??；無(wú)中藥禁忌證；可耐受CRRT；可正常溝通，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病，無(wú)行動(dòng)能力者；合并其他嚴(yán)重感染者；同期接受其他研究者；免疫功能低下者；藥物或酒精依賴(lài)者；妊娠或哺乳期女性。本研究獲秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予患者CRRT治療，選用Prismaflex連續(xù)性血液凈化裝置，予患者股靜脈血濾置管，起始血流量設(shè)置低于100 ml/min，置換液流量控制為2000～3000 ml/h，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整血流量在150～200 ml/min，設(shè)備調(diào)置完成后采用普通肝素抗凝，連續(xù)治療24 h后間隔24 h；同時(shí)予6 mg生長(zhǎng)抑素溶入50 ml的0.9%氯化鈉溶液微泵注射，2 ml/h，1次/d。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予清胰湯加減治療。方劑組成：北柴胡、黃芩、木香、大黃(后下)、枳殼、厚樸、砂仁、虎杖各10 g，丹參、白芍各15 g，金銀花20 g，黃連6 g。濕熱重者加茵陳、梔子各5 g；惡心嘔吐者加竹茹、旋覆花各10 g；熱重者加生石膏、知母各5 g；食積者加萊菔子、神曲、雞內(nèi)金各5 g。1劑/d，水煎至400 ml，待溫度適宜時(shí)通過(guò)鼻空腸管給藥，早晚各1次。兩組均治療1周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 癥狀改善時(shí)間：比較兩組肛門(mén)排便恢復(fù)時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。疾病相關(guān)因子及疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，離心，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清胃腸激素活動(dòng)性腸肽(Vasoactine intrestinal peptide，VIP)、血清微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(Microtubule-associated protein 1 light chain 3，MAP1-LC3)、髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(Triggering receptors expressed on myeloid cells-1，TREM-1)水平。治療前后，通過(guò)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Status，APACHEⅡ)[7]評(píng)價(jià)兩組患者疾病嚴(yán)重程度，總分0～71分，得分越低表示疾病嚴(yán)重程度越低。炎癥因子：治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，通過(guò)BK-300A型血細(xì)胞分析儀檢測(cè)全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell，WBC)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血淀粉酶(Amylase，AMS)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[6]對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定?；颊呶匆?jiàn)腹痛、腹脹等癥狀，血清AMS水平恢復(fù)正常，經(jīng)影像學(xué)觀(guān)察胰腺滲出、腫大等情況消失為痊愈；患者癥狀基本消失，血清AMS水平恢復(fù)，經(jīng)影像學(xué)觀(guān)察胰腺異?；鞠轱@效；患者癥狀有所改善，血清AMS水平有所降低，經(jīng)影像學(xué)觀(guān)察胰腺異常有所恢復(fù)為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效。治療總有效率=[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)]/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較 見(jiàn)表1。兩組患者在接受1周的治療后，觀(guān)察腸道功能狀態(tài)的各種癥狀恢復(fù)情況。研究組肛門(mén)排便恢復(fù)、腹痛消失、腹脹消失、發(fā)熱消失、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較(d)

2.2 兩組患者治療前后疾病相關(guān)因子及疾病嚴(yán)重程度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清VIP、MAP1-LC3、TREM-1、APACHEⅡ評(píng)分均降低，且研究均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后疾病相關(guān)因子及APACHEⅡ評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表3。與治療前比較，治療后兩組患者全血WBC、血清CRP、AMS水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。研究組總有效率為90.70%，高于對(duì)照組的72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP病因?yàn)楸╋嫳┦?、膽石、蟲(chóng)積、情志不舒等致氣機(jī)不暢，脾胃不和，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰濕郁久化熱，則生血瘀濁毒，濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中提及“腑氣不通，不通則痛”。中醫(yī)理論以整體辨證為基礎(chǔ)，主張身心一體，關(guān)注五臟六腑變化，在SAP治療中具有一定優(yōu)勢(shì)[8-9]。

SAP病機(jī)以滯、熱、瘀為主，根據(jù)“六腑以通為用，以降為順”的理論，治療以理氣消滯，清熱解毒，活血化瘀為主[10-11]。清胰湯加減方中北柴胡疏肝理氣止痛，與白芍聯(lián)用發(fā)揮養(yǎng)血柔肝，緩急止痛之效；黃芩、大黃、黃連、金銀花清熱燥濕，瀉火解毒；木香、厚樸行氣止痛，消脹除滿(mǎn)；枳殼、砂仁溫中理氣，和胃醒脾；虎杖、丹參活血散瘀，涼血消癰；濕熱重者加茵陳、梔子清濕熱，可退黃疸；惡心嘔吐者加竹茹、旋覆花可清熱化痰，除煩止嘔；熱重者加生石膏、知母可清熱瀉火；食積者加萊菔子、神曲、雞內(nèi)金可消食除脹，降氣化痰。全方共奏疏肝理氣，清熱解毒，通里攻下之效，可改善SAP患者臨床癥狀[12-14]。本研究結(jié)果顯示，研究組肛門(mén)排便恢復(fù)、腹痛消失、腹脹消失、發(fā)熱消失、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后，研究組APACHEⅡ得分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，提示清胰湯加減聯(lián)合CRRT治療SAP療效較好，可促進(jìn)臨床癥狀消失，降低疾病嚴(yán)重程度，與既往研究一致[15]。

SAP患者胰腺大量分泌A(yíng)MS，損傷周?chē)?xì)胞，增加組織感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)急性相關(guān)蛋白CRP的分泌，誘導(dǎo)WBC迅速增殖并聚集，刺激自噬相關(guān)基因MAP1-LC3、炎癥反應(yīng)介導(dǎo)因子TREM-1的釋放，最終損傷腸黏膜，刺激VIP釋放，并通過(guò)腸道損傷部位使得腸道菌群位移，促進(jìn)SAP病情進(jìn)展[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組全血WBC、血清CRP、AMS、VIP、MAP1-LC3、TREM-1水平均低于對(duì)照組，提示清胰湯加減聯(lián)合CRRT治療SAP療效較好，可能與其調(diào)節(jié)機(jī)體疾病相關(guān)因子水平，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。北柴胡中皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)物質(zhì)具有免疫調(diào)節(jié)、保肝、解熱抗炎等藥理作用，可控制WBC增殖及聚集[18-20]。白芍中芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷具有減毒增效的作用，可促進(jìn)抑炎因子分泌，抑制AMS、CRP、TREM-1等分泌，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，并調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡節(jié)律，抑制MAP1-LC3表達(dá)[21-23]。黃芩中黃芩甙元、黃芩甙可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，松弛平滑肌，緩解腸道受炎癥因子刺激形成的缺血缺氧狀態(tài)，降低VIP水平[24-26]。故清胰湯加減有助于減輕SAP患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及組織損傷[27-29]。俞慧等[30]研究亦顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療SAP效果較好，與本研究結(jié)果類(lèi)似。

綜上，清胰湯加減聯(lián)合CRRT治療SAP療效較好，可促進(jìn)臨床癥狀消失，降低疾病嚴(yán)重程度，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體疾病相關(guān)因子水平，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。但本研究樣本量有限，且為單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，有待進(jìn)一步大樣本量、多中心研究。