原發(fā)性肺黏液腺癌的CT和MRI表現(xiàn)

謝青，任彤，鄒玨，趙瑞芬*

1.南京市胸科醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210036；2.南京市胸科醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210036；*通信作者 趙瑞芬 qingqing4243@sina.com

根據(jù)2015年WHO肺腫瘤分類[1]，原發(fā)性肺黏液腺癌（primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA）是浸潤(rùn)性肺腺癌中相對(duì)獨(dú)立的一種變異型，僅占肺腺癌的2%～5%，臨床少見。PPMA的臨床、病理及遺傳特征在近年研究中有所揭示[2-5]。既往研究表明其CT表現(xiàn)有一定特征[6]，但在臨床中患者常缺乏典型臨床表現(xiàn)，且CT表現(xiàn)病灶邊界模糊不清而誤診為肺部感染。PET/CT顯像病灶對(duì)18F-FDG攝取程度也不一致[7-8]，給鑒別診斷帶來困難，甚至延誤治療、發(fā)生晚期氣道播散致患者預(yù)后不佳[9]。本研究回顧性分析PPMA的CT及MRI表現(xiàn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析南京市胸科醫(yī)院2018年1月—2020年12月經(jīng)手術(shù)或肺活檢病理證實(shí)的PPMA患者30例，其中男8例，女22例，年齡39～80歲，平均（60.5±13.1）歲。18例無癥狀；12例臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛，其中2例咳大量白色泡沫痰，3例痰中帶血，1例伴發(fā)熱。病程1周～3個(gè)月。12例初診為肺部感染，行抗炎治療無效后手術(shù)。30例中，28例手術(shù)切除病理確診，1例經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診，1例經(jīng)纖維支氣管鏡下活檢病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床均無腸黏液腺癌等肺外黏液腺癌病史；②胸部CT及MRI檢查前未行抗腫瘤治療；③CT、MRI檢查間隔時(shí)間＜2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整（包括性別、年齡、既往史、CT及MRI資料）；②CT、MRI圖像質(zhì)量差，病灶顯示不清晰。本研究經(jīng)本院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-KL018-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 30例患者均行胸部CT平掃，其中12例行胸部增強(qiáng)掃描。使用Siemens 64層螺旋CT或Philips 256層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：采用曝光劑量自動(dòng)調(diào)控模式，管電壓80～120 kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)。螺距1.1～1.4，層厚1 mm，重建最大密度投影、多平面重建。增強(qiáng)掃描采用自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型造影劑（300 mgI/ml）1.2～1.5 ml/kg，注射速度2.5 ml/s。

1.2.2 MRI 15例病灶直徑＞2 cm者行胸部MRI平掃，使用西門子Verio 3.0T MRI掃描儀，8通道相控陣體線圈。對(duì)所有患者行呼吸訓(xùn)練。掃描參數(shù)：①T1-Vibe序列：三維容積內(nèi)插體部檢查序列，TR 3.73 ms，TE 1.26 ms，激勵(lì)次數(shù)1，層厚2 mm，視野380 mm；②T2-HASTE序列：半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列，TR 1 400 ms，TE 93 ms，激勵(lì)次數(shù)2，層厚5 mm，視野350 mm，矩陣225×320，軸位及冠狀位掃描；③T2-space-iso序列：變角激發(fā)的高分辨率三維快速自旋回波序列，TR 2 400 ms，TE 707 ms，加速因子61，層厚1.1 mm，視野350 mm，矩陣318×320，采用自由呼吸/膈肌導(dǎo)航技術(shù)，經(jīng)最大密度投影后處理獲得三維圖像。

1.3 圖像分析 由2名高年資主治醫(yī)師采用雙盲法對(duì)所有CT和MRI圖像進(jìn)行回顧性分析。CT圖像評(píng)價(jià)病灶形態(tài)（結(jié)節(jié)/腫塊、實(shí)變）、大小、邊緣情況（分葉、毛刺、血管集束征及胸膜改變），內(nèi)部情況（有無空泡、支氣管充氣征）以及密度、強(qiáng)化程度；MRI圖像評(píng)價(jià)病灶的T1WI、T2WI及水敏感序列的信號(hào)特征。

1.4 病理和免疫組化檢查 由1名病理科副主任醫(yī)師分析病理結(jié)果，觀察大體標(biāo)本、HE染色玻片及酶標(biāo)法免疫組化玻片，包括TTF-1、CK7、CK20等。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 30例中，26例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊型（86.7%）。結(jié)節(jié)/腫塊型病灶直徑0.7～5.8 cm，平均（2.4±1.1）cm。16例結(jié)節(jié)/腫塊與胸膜相鄰，其中9例見胸膜凹陷征，2例胸膜膨隆，5例胸膜平直。8例空泡/假空洞征中5例為大空腔（空腔體積占比＞50%）；11例混合密度結(jié)節(jié)的磨玻璃影均位于病灶周邊。26例結(jié)節(jié)/腫塊的實(shí)性區(qū)平掃CT值6～63 Hu，平均（35.3±4.1）Hu，其中10例行CT增強(qiáng)掃描呈輕、中度強(qiáng)化。結(jié)節(jié)/腫塊的具體特征見表1和圖1、2。

圖1 女，46歲，中分化黏液腺癌。A.CT肺窗示左上葉前段結(jié)節(jié)，邊緣模糊，內(nèi)見空泡征，灶周見磨玻璃影；B.結(jié)節(jié)內(nèi)見細(xì)支氣管充氣征；C.MRI冠狀位結(jié)節(jié)T2WI呈明顯高信號(hào)；D.病理鏡下示黏液湖（星號(hào)）內(nèi)見漂浮的腫瘤細(xì)胞巢（箭，HE，×100）

表1 結(jié)節(jié)/腫塊型黏液腺癌的CT特征

30例中，4例（13.3%）為實(shí)變型，其中段性實(shí)變3 例，大葉性實(shí)變1 例。4 例實(shí)變病灶平均CT值（38.2±2.4）Hu。4例實(shí)變周圍均可見多發(fā)斑片狀磨玻璃影，邊緣模糊，3例實(shí)變內(nèi)見支氣管充氣征。CT增強(qiáng)掃描的2例均可見血管造影征，見圖3。

圖2 男，69歲，中低分化黏液腺癌。A.CT肺窗示左下葉前基底段腫塊邊緣較光整；B.CT增強(qiáng)掃描冠狀位腫塊上方實(shí)性區(qū)見血管造影征，下方黏液區(qū)（星號(hào)）密度低，邊緣膨隆；C.MRI冠狀位示T2WI腫塊實(shí)性區(qū)呈等信號(hào)，下方黏液區(qū)（星號(hào)）呈均勻高信號(hào)，與CT冠狀位對(duì)應(yīng)；D.病理鏡下示腫瘤細(xì)胞增殖呈腺管樣結(jié)構(gòu)（星號(hào)），分泌大量黏液（HE，×100）

圖3 女，66歲，中分化黏液腺癌。A.CT增強(qiáng)掃描示左下葉實(shí)變見支氣管充氣征及血管造影征；B.MRI示實(shí)變T2WI呈明顯高信號(hào)，支氣管內(nèi)充滿高信號(hào)黏液（箭）；C.T2-space序列實(shí)變高信號(hào)（星號(hào)）與腦脊液信號(hào)一致；D.大體病理示組織呈膠凍樣；E.病理鏡下腫瘤細(xì)胞呈高柱狀，沿肺泡壁貼壁狀生長(zhǎng)為主，肺泡腔內(nèi)充滿黏液（HE，×100）

2.2 MRI表現(xiàn) 由于肺部缺乏氫質(zhì)子，為避免小病灶成像質(zhì)量不佳對(duì)其信號(hào)特征的影響，本組僅對(duì)病灶直徑＞2 cm的15例患者行MRI掃描，圖像質(zhì)量均滿足診斷要求。11例為結(jié)節(jié)/腫塊型，4例為實(shí)變型。

11例結(jié)節(jié)/腫塊型病灶呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，邊界較光整，輪廓清晰。11例T1WI均呈等信號(hào)（與同層胸壁肌肉信號(hào)相似）。4例T2WI呈均勻高信號(hào)（與同層腦脊液信號(hào)相似），4例呈均勻稍高信號(hào)，3例呈等高混雜信號(hào)、以高信號(hào)為主，局部輪廓膨隆，見圖1、2。

4例實(shí)變型病灶呈段性實(shí)變3例，大葉性實(shí)變1例，輪廓清晰，體積均無明顯縮小，可見支氣管腔內(nèi)黏液或氣體潴留，近端支氣管無阻塞，相鄰葉間胸膜無明顯收縮。T1WI呈較均勻等信號(hào)，T2WI呈大片高信號(hào)（與同層腦脊液信號(hào)相似），內(nèi)見散在分布的小灶性等信號(hào)區(qū)。T2-space呈大片高信號(hào)，與腦脊液信號(hào)一致，見圖3。

2.3 病理結(jié)果 本組病例單純黏液腺癌23例，混合黏液腺癌7例（黏液腺癌成分＞50%）。大體標(biāo)本肉眼所見：腫瘤組織呈灰白色，4例呈膠凍樣改變。病理鏡下見腫瘤細(xì)胞呈高柱狀或杯狀，沿肺泡壁貼壁狀生長(zhǎng)為主，瘤細(xì)胞小，胞質(zhì)豐富透亮，細(xì)胞異型性不明顯。肺泡間隔不增寬或較為一致的輕度增寬。細(xì)胞內(nèi)外黏液豐富，有時(shí)可見黏液湖中完全分離的島狀或扇貝狀瘤灶。免疫組化結(jié)果：10例TTF-1表達(dá)陽性，21例CK-7表達(dá)陽性。

3 討論

PPMA可能起源于II型肺泡上皮或Clara細(xì)胞，向支氣管纖毛柱狀細(xì)胞化生，再向黏液柱狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步發(fā)生不典型增生和癌變。PPMA以浸潤(rùn)性黏液腺癌較多，黏液型原位腺癌和黏液型微浸潤(rùn)性腺癌臨床罕見。國(guó)內(nèi)尚缺少PPMA大樣本臨床研究。本組結(jié)節(jié)/腫塊型PPMA常無癥狀或僅有咳嗽等非典型癥狀。本組中12例初診為肺部感染，與對(duì)PPMA的影像特征缺乏足夠的認(rèn)識(shí)有關(guān)。

3.1 PPMA的CT表現(xiàn)與病理分析 根據(jù)CT形態(tài)學(xué)改變，本組病例分為結(jié)節(jié)/腫塊型和實(shí)變型。結(jié)節(jié)/腫塊型占比高，推測(cè)可能由于肺結(jié)節(jié)篩查廣泛開展，本組病例多來源于手術(shù)患者。

結(jié)節(jié)/腫塊型PPMA的CT特征：①結(jié)節(jié)/腫塊可見分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等周圍型腺癌的典型特征。PPMA毛刺細(xì)軟，胸膜凹陷程度輕微，推測(cè)是由于腫瘤細(xì)胞分化相對(duì)較好，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化少，腫瘤內(nèi)黏液有一定張力，病灶收縮力較弱，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-11]。當(dāng)大量黏液聚集時(shí)，甚至腫塊體積增大膨隆，本組2例可見葉間胸膜膨隆下墜。②結(jié)節(jié)/腫塊周圍?？梢娔ゲＡв埃窘M病例中占42.3%（11/26），邊界多模糊，與王康等[12]報(bào)道較一致。病理上，是由于豐富的黏液沿細(xì)支氣管或肺泡間隔、肺泡孔流動(dòng)漂移而形成，臨床極易誤診為感染。因此定期隨訪若磨玻璃影不吸收，需警惕黏液腺癌。Watanabe等[13]報(bào)道結(jié)節(jié)型PPMA患者的5年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率分別為83.3%和88.8%，早期診斷、早期手術(shù)，患者預(yù)后好。③結(jié)節(jié)/腫塊可見空泡/假空洞征及細(xì)支氣管充氣征，與黏液腺癌的破壞力較弱有關(guān)，與解丙坤等[14]報(bào)道一致，認(rèn)為空泡/假空洞征是腫瘤沿細(xì)支氣管管壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或分泌黏液阻塞細(xì)支氣管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺泡過度充氣破裂，相互融合而形成。④結(jié)節(jié)/腫塊密度常低于肌肉軟組織密度，本組平均CT值為（35.3±4.1）Hu，CT增強(qiáng)掃描可見血管造影征，與腫瘤破壞力較弱、對(duì)血管破壞較少的病理特征相吻合。

實(shí)變型PPMA的CT表現(xiàn)多為密度偏低的段性或大葉性實(shí)變，邊界模糊不清，內(nèi)見支氣管充氣征和血管造影征，結(jié)合既往文獻(xiàn)[15]，認(rèn)為支氣管充氣征及血管造影征是腫瘤破壞力較低的表現(xiàn)，是實(shí)變型PPMA的典型CT表現(xiàn)，但仍需與肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和肺炎相鑒別。實(shí)變周圍多見磨玻璃播散灶，是由于腫瘤的大量黏液破入細(xì)胞間隙、肺泡、細(xì)支氣管所致，甚至播散到對(duì)側(cè)肺，CT表現(xiàn)為多灶性實(shí)變和結(jié)節(jié)，提示發(fā)生腫瘤氣道播散。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]，由于肺內(nèi)氣道播散，與結(jié)節(jié)腫塊型相比，實(shí)變型黏液腺癌生存預(yù)后更差。

3.2 PPMA的MRI表現(xiàn)與病理分析 “白肺征”由Gaeta等[18]于2000年首次提出。支氣管內(nèi)的黏液由95%～98%的水和2%～5%的糖蛋白組成，在T1WI和T2WI上有較長(zhǎng)的弛豫時(shí)間，其信號(hào)類似于人體靜態(tài)水信號(hào)（如腦脊液），在重T2水敏感序列上表現(xiàn)為高信號(hào)。T2-space序列為MRI水成像序列，采用可變翻轉(zhuǎn)角的三維快速自旋回波序列掃描，對(duì)相對(duì)靜止或緩慢流動(dòng)的水有較高的敏感性。本組4例實(shí)變型病例采用T2-space序列掃描，顯示4例實(shí)變信號(hào)均與腦脊液信號(hào)相同，呈典型“白肺征”，與術(shù)后腫瘤標(biāo)本中含大量膠凍樣黏液成分的病理特征相吻合，與文獻(xiàn)[19]報(bào)道一致。此外，本組4例T2WI高信號(hào)實(shí)變內(nèi)無明顯等信號(hào)結(jié)節(jié)腫塊，且近端無支氣管阻塞，有助于與肺黏膜相關(guān)淋巴瘤或阻塞性肺炎鑒別。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[20]，T2WI高信號(hào)可用于判斷直腸黏液腺癌腫瘤組織的黏液成分。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)/腫塊型PPMA的T2WI多呈高或稍高信號(hào)，推測(cè)是腫瘤內(nèi)黏液成分所致。本組中3例腫塊內(nèi)高信號(hào)黏液因重力墜積于病灶下緣且局部膨隆，與鱗癌等周圍型肺癌壞死液化的高信號(hào)區(qū)往往位于瘤體中心不同。結(jié)節(jié)/腫塊型黏液腺癌的MRI表現(xiàn)國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本組病例為筆者初步嘗試，有待擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步對(duì)照研究。

總之，PPMA的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征：由于腫瘤分泌大量黏液，CT呈密度偏低的結(jié)節(jié)/腫塊或大片實(shí)變；由于腫瘤收縮力較差、破壞力較弱，CT表現(xiàn)為毛刺細(xì)軟及胸膜凹陷輕微，空泡/假空洞征及支氣管充氣征、血管造影征多見。CT征象結(jié)合MRI“白肺征”及T2WI高信號(hào)，對(duì)早期診斷PPMA有一定的臨床價(jià)值。