血清PCT動態(tài)水平值對胎糞吸入綜合征患兒抗菌藥物合理使用的指導價值

林康水，康健泉，彭力濤

（吳川市婦幼保健計劃生育服務中心，廣東 524500）

胎糞吸入綜合征是一種在臨床上較為常見的新生兒期嚴重疾?。?］，指胎兒在宮內(nèi)、產(chǎn)時吸入被胎糞所污染的羊水之后，使得胎兒肺泡和呼吸道機械性阻塞，造成肺組織化學性炎癥，導致胎兒出生之后出現(xiàn)以通氣障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾?。?］。有報道［3］顯示MAS發(fā)病率為1.2%，病死率高達3.0%~12.7%。目前，臨床常通過影像學（如X線、CT）或傳統(tǒng)感染指標（如WBC、CRP）評估患者患病程度及指導臨床使用抗菌藥物，然而影像學檢查因其具有成本高、強輻射的特點，并不適用于新生兒的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測；而傳統(tǒng)感染指標由于其敏感性不佳，難以及時有效地反映患者的感染變化，不利于及時調(diào)整抗菌藥物［4］。近年來，PCT作為一種新的細菌感染標記物逐漸用于普通感染評價，其在細菌感染時表達顯著增加，感染控制后表達水平下降，且具有較高的敏感度及特異性［5-6］。為合理使用抗菌藥物，本文探究了PCT動態(tài)水平值對指導抗菌藥物治療MAS患者的臨床應用價值，為合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月1日—2020年12月31日在本院分娩的MAS患兒100例作為研究對象，其中男54例，女46例。以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組資料：入組50例，足月46例，早產(chǎn)4例；男性28例，女性22例；自然分娩29例，剖宮產(chǎn)21例；對照組：入組50例，足月47例，早產(chǎn)3例；男性26例，女性24例；自然分娩30例，剖宮產(chǎn)20例；兩組患者性別、分娩方式及胎齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。MAS患兒按照邵肖梅等主編的《實用新生兒學》第四版新生兒胎糞吸入綜合征相關(guān)診斷標準［7］進行診斷，并經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署本研究知情同意書，排除臨床資料不完整、中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者以及合并其他先天性疾病者。

1.2 方法 所有入選病例均進行常規(guī)治療，入院當天未接受治療前均抽血送檢，做血常規(guī)、尿常規(guī)、PCT、CRP、細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，隨后接受抗感染治療后第3、5和7日監(jiān)測PCT值并記錄分析CRP和WBC的變化情況。對照組不參考PCT數(shù)值，主治醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀、病情進展、血常規(guī)等各種血液學指標經(jīng)驗性地選擇抗菌藥物，并依據(jù)我國抗菌藥物相關(guān)使用指南來確定抗菌藥物的使用量及療程。觀察組根據(jù)檢測PCT水平及濃度改變由主治醫(yī)師與抗感染專業(yè)臨床藥師共同制訂抗菌藥物使用臨床方案，治療期間，清晨采血后采用免疫熒光法，使用PCT檢測機器（梅里埃全自動免疫熒光分析儀）進行檢測，依據(jù)PCT水平值的變化決定抗菌藥物的使用。具體方案如下：PCT＜0.25 μg/L不使用抗生素；PCT＞0.5 μg/L但降幅在80%以下，表示原有治療方案有效，可繼續(xù)使用原有抗菌藥物治療；PCT＞0.5 μg/L（且水平上升超過峰值水平時），表示原有治療方案療效不佳，強烈主張制訂新的抗菌藥物治療方案；當0.25 μg/L＜PCT值＜0.5 μg/L時（且降幅超過80%峰值水平時），停用抗菌藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 參考《感染病學》［8］對患者的治療效果進行評定。①臨床痊愈：臨床體征、癥狀消除，血液學及實驗室檢查指標恢復正常水平；②有效：臨床體征、癥狀改善，血液學及實驗室指標好轉(zhuǎn)；③無效：治療后臨床體征、癥狀、實驗室指標無變化，甚至加重，血液學指標呈陽性。

1.3.2 抗菌藥物使用情況 比較兩組患兒抗菌藥物治療時間、住院天數(shù)的差異、抗菌藥物治療費用的差異。

1.3.3 炎癥指標 標本來源與采集：待患者入住后的當日及第3、5、7日抽取患兒空腹肘靜脈血5 ml并置于無菌真空采血管（美國BD公司），采用5810R臺式離心機（德國Eppendorf）以3 500 r/min離心5 min后取血清待檢或置于-20℃中保存?zhèn)錂z。CRP水平檢測采用全自動生化分析儀（日立，型號：7600-020）；WBC計數(shù)采用全自動血液分析儀（日本希森美康，型號：XS-1000i）；PCT水平檢測采用全自動免疫熒光分析儀（法國梅里埃，型號：mini-Vidas）。下降率＝（經(jīng)驗使用抗菌藥物前水平-第n日水平）/經(jīng)驗使用抗菌藥物前水平×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計分析觀察組、對照組各指標水平情況，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分比表示，檢驗采用t和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 觀察組與對照組患者在性別、分娩方式、胎齡、發(fā)病時間及出生體重等入院基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒治療前臨床資料評估（±s）

表1 兩組患兒治療前臨床資料評估（±s）

性別 分娩方式胎齡（周） 發(fā)病時間（h）出生體重（g）男（例） 女（例） 自然分娩（例） 剖宮產(chǎn)（例）觀察組 50 28 22 29 21 39.1±2.2 4.2±2.1 3 761±592對照組 50 26 24 30 20 38.6±1.5 3.9±1.8 3 689±605組別 例數(shù)

2.2 兩組抗菌藥物使用情況比較 觀察組患者根據(jù)PCT檢測水平給予抗菌藥物治療后，其抗菌藥物治療時間及住院天數(shù)均少于對照組（P＜0.05），抗菌藥物治療費用和總費用均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗菌藥物使用情況比較（±s）

表2 兩組抗菌藥物使用情況比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05

組別抗菌藥物使用 抗菌藥物治療時間（d）病例數(shù) 比例（%）住院時間（d）抗菌藥物治療費用（元） 總費用（元）觀察組（n=50） 46 92.0* 7.12±1.15* 8.78±1.54* 2 346.45±67.71* 7 824.24±315.23*對照組（n=50） 50 100.0 12.23±1.23 15.17±2.24 2 896.96±76.45 9 724.51±426.12

2.3 兩組療效比較 觀察組患者根據(jù)PCT檢測水平值給予抗菌藥物治療后，其治療總有效率（98.00%）高于對照組（88.00%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較 例（%）

2.4 兩組治療前后炎癥指標比較 未使用抗菌藥物前，觀察組與對照組的PCT、WBC和CRP差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；抗菌藥物使用第3、5和7日后，觀察組與對照組PCT、WBC和CRP水平均低于同組抗菌藥物使用前（P<0.05）；抗菌藥物使用第3、5和7日后，觀察組PCT水平低于對照組（P<0.05），觀察組與對照組WBC和CRP水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，△P<0.05

指標PCT（μg/L）時間使用前第3日第5日第7日使用前第3日第5日第7日使用前第3日第5日第7日觀察組 對照組25.12±5.86 24.96±6.24 5.38±2.12*△ 15.61±7.72*2.36±1.82*△ 10.25±4.18*0.41±1.06*△ 9.18±3.47*14.68±6.12*△ 15.12±5.96*10.76±5.12 11.24±4.87*9.76±4.67* 10.12±3.76*8.32±3.89* 8.67±4.01*19.46±2.12 20.12±2.54 9.76±2.81* 10.23±1.68*8.69±1.95* 8.99±1.23*7.89±1.64* 8.01±1.47*WBC（×109/L）CRP（mg/L）

2.5 兩組治療不同時間炎癥指標下降率比較 抗菌藥物使用第3、5和7日后，觀察組PCT下降率高于對照組（P<0.05）；兩組WBC和CRP下降率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組治療不同時間炎癥指標下降率比較（±s）

表5 兩組治療不同時間炎癥指標下降率比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05

指標P CT WBC CRP治療時間第3日第5日第7日第3日第5日第7日第3日第5日第7日觀察組（%） 對照組（%）78.58±7.65* 37.46±4.62 56.13±8.03* 34.34±5.19 82.25±1.06* 10.43±3.69 26.70±2.32 25.66±2.67 9.29±2.69 9.96±1.73 14.75±1.83 14.33±2.08 49.84±3.12 49.15±2.79 10.96±2.93 12.12±1.43 9.21±2.48 10.91±1.56

3 討論

胎糞是一種綠黑色無氣味的柏油樣黏稠液體，是由腸上皮細胞、胃腸道分泌物、黏液、膽汁、胰液、羊水以及毛發(fā)和血液等物質(zhì)構(gòu)成。胎糞在腸道中被發(fā)現(xiàn)于胎齡10周的時候，胎齡37周以下胎糞幾乎不會進入羊水。然而隨著胎齡的增大，MAS發(fā)生率逐漸升高，胎齡40周MAS發(fā)生率30%，而42周時MAS發(fā)生率高達50%［9］。MAS的發(fā)病機制迄今為止尚未被人們完全研究清楚，有研究人員認為MAS的發(fā)生與圍產(chǎn)期窒息有一定的相關(guān)性，胎兒在子宮內(nèi)氧供應不足或出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，迷走神經(jīng)受刺激使得胎兒腸蠕動亢進以及松弛直腸括約肌引起胎糞被排除胎兒體外，正常胎兒于母體中呼吸很淺，而發(fā)生宮內(nèi)缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫的胎兒呼吸較深，從而導致混有胎糞的羊水被胎兒吸入至遠端呼吸道，造成患兒呼吸窘迫、呼吸加快、變淺以及潮氣量下降，從而導致胎兒MAS發(fā)生［10］。也有研究人員認為，胎糞顆粒對于胎兒是一種異物，能夠刺激局部引起炎癥反應，會造成胎兒支氣管痙攣、肺氣腫、肺不張以及肺出血。此外，吸入的胎糞和肺間質(zhì)炎癥會抑制肺表面的活性物質(zhì)功能而導致肺泡壁萎縮，最終會造成胎兒氣道機械性阻塞［11］。

吸入胎糞污染羊水的胎兒在出生以后，很容易因缺氧而發(fā)生窒息，除此之外，MAS還有其他多種臨床癥狀，如呼吸急促、皮膚糞染、肺部濕啰音等，臨床癥狀的輕重與吸入胎糞污染羊水的數(shù)量及性質(zhì)緊密相關(guān)，如果吸入的羊水量較少且混合均勻，則臨床癥狀表現(xiàn)一般輕微或無癥狀。反之，若是吸入量較多且黏稠，則會導致新生兒腦損傷、過敏性疾病及肺部感染等并發(fā)癥，更有甚者可致死亡。部分早產(chǎn)胎兒或體重較輕胎兒因胎齡相對較小而發(fā)育不夠成熟、B淋巴細胞缺乏、免疫球蛋白含量不足而容易遭受病原微生物侵襲致感染。針對病原微生物感染，采用抗菌藥物治療是治愈患者的最優(yōu)方法。對于抗菌藥物的指導使用，之前臨床常通過影像學（如CT、X線）、傳統(tǒng)感染指標（如WBC、CRP）評價感染患者病情，然而影像學檢查因其具有成本高、強輻射的特點，并不適用于新生兒的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，而傳統(tǒng)感染指標因其敏感性差，難以及時有效地反映患者感染變化，不利于及時調(diào)整抗菌藥物。近年來，PCT作為一種新的細菌感染標記物逐漸用于普通感染評價，其在細菌感染時，表達顯著增加，感染控制后表達水平下降，且具有較高的敏感度及特異性。

PCT是由116個氨基酸組成的一種可溶性蛋白［12］，是人類降鈣素前肽，其血清半衰期為25~30 h，相對分子量13 kDa［13］，因其性質(zhì)穩(wěn)定在血漿及血液中含量及性質(zhì)不會發(fā)生改變、體內(nèi)激素幾乎不會對其影響以及易于檢測等優(yōu)點，從而作為反映細菌感染的特異性指標。其在健康人體或無細菌感染人體內(nèi)含量甚微（<0.1 μg/L），一旦機體存在細菌感染、單核細胞或巨噬細胞刺激時，PCT水平會顯著升高，炎癥反應越重，PCT水平越高，當感染控制后，其水平會逐漸下降。PCT對細菌感染具有高特異性（92%~98%）及高靈敏性（90%~92%），通常人體被感染2 h后經(jīng)檢驗PCT水平即發(fā)生改變，且其水平在1 d即可至峰值。PCT極高的特異性為鑒別細菌與病毒感染提供了快捷的診斷依據(jù)。對于初期入院患者，在其血培養(yǎng)及其他血液學指標尚未出結(jié)果前，PCT作為感染早期指標能夠為臨床醫(yī)師制訂抗感染治療方案提供科學依據(jù)，動態(tài)監(jiān)測PCT能夠預判病情進展，評價臨床效果，同時還能減少抗菌藥物不合理應用以及最大可能避免細菌耐藥發(fā)生。

本研究顯示，觀察組患者根據(jù)PCT檢測水平給予抗菌藥物治療后，其抗菌藥物治療時間及患者住院時間與對照組比較均有所減少（P＜0.05），抗菌藥物治療費用和總費用與對照組比較均有所減少（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，與不參考PCT數(shù)值，主治醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀、病情進展、血常規(guī)等各種血液學指標經(jīng)驗性地選擇抗菌藥物比較，依據(jù)PCT動態(tài)水平值合理指導抗菌藥物應用可明顯縮短患者的抗菌藥物治療時間，節(jié)省醫(yī)療費用，同時還縮短住院時間，加快疾病轉(zhuǎn)歸。究其原因，動態(tài)監(jiān)測PCT水平可以及時掌握患者病情，為患者制訂出更有效的臨床抗感染方案。另一方面，也有助于實現(xiàn)用藥個性化、科學化，減緩抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)。經(jīng)本研究顯示，觀察組的治療總有效率（98.00%）高于對照組（88.00%），證明了動態(tài)監(jiān)測PCT水平，及時對細菌感染做出準確診斷，可防止廣譜抗菌藥物的過度使用，降低藥品不良反應發(fā)生風險，對疾病治愈效果明顯。

本研究顯示，動態(tài)監(jiān)測PCT水平且與傳統(tǒng)炎癥指標WBC、CRP比較，無論是觀察組還是對照組在使用抗菌藥物之后，PCT、WBC和CRP水平均下降，說明了兩組患者經(jīng)初步抗感染治療后感染情況均有所好轉(zhuǎn)；隨著不同抗感染治療方案的制訂與感染觀察，PCT水平下降趨勢明顯，而WBC和CRP水平變化不明顯，說明傳統(tǒng)炎癥評價指標WBC和CRP在反映疾病變化情況方面敏感度不夠，因此PCT在評價患者病情、指導患者合理使用抗菌藥物的價值優(yōu)于WBC和CRP；對觀察組及對照組PCT、WBC和CRP水平7 d內(nèi)的下降率進行觀察得出，觀察組PCT水平在抗感染治療的第3、5和7日的下降率均高于對照組，而WBC和CRP下降率并無明顯變化，說明動態(tài)監(jiān)測PCT水平可反映抗菌藥物的治療效果，且較WBC和CRP的變化更為敏感、及時，提示監(jiān)測PCT水平可為是否使用抗菌藥物、何時更換及停用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

綜上所述，PCT作為MAS患者治療中評估抗菌藥物治療效果和判斷病情進展的血清標志物是可靠的，治療期間動態(tài)監(jiān)測PCT水平有助于臨床醫(yī)師及時掌握患者病情，精確優(yōu)化治療方案，有助于實現(xiàn)用藥個性化、科學化，并促進臨床合理使用抗菌藥物。