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    1例高齡肺炎伴2型糖尿病患者足跟部壓瘡的護(hù)理

    2022-09-13 00:52:38柴會(huì)榮陳海濤
    關(guān)鍵詞:期壓滲液黃色

    柴會(huì)榮 陳海濤 楊 夢(mèng) 馮 蘋

    作者單位:海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.老年病科 2.護(hù)理處 200433

    壓瘡是指發(fā)生在皮膚或(和)潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常位于骨隆突出部位,或與醫(yī)療器械及其他器具相關(guān)[1]。壓瘡好發(fā)部位主要為尾骶部,其次為足跟部。長(zhǎng)期臥床的老年患者由于基礎(chǔ)疾病多,新陳代謝慢等成為足部壓瘡的高危人群[2]。足跟部缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù),且循環(huán)較其他部位差,因此一旦該處皮膚出現(xiàn)壓瘡很難愈合。某院老年病科收治1例高齡肺炎伴2型糖尿病的足跟部壓瘡患者,39天后完全愈合,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1.臨床資料

    患者,男性,90歲,于2021年10月28日因肺部感染、高熱,體溫最高達(dá)40.0℃,門診檢查排除新型冠狀病毒肺炎后以“肺部感染”收治入科?;颊呒韧?型糖尿病、高血壓病史20余年,自測(cè)血糖每日2次,空腹血糖控制在8~10mmol/L,血壓控制可。入院體格檢查提示:患者神志淡漠,失認(rèn),不能回答自己的姓名,四肢強(qiáng)直,不能自主活動(dòng),雙下肢肌力評(píng)估為Ⅲ級(jí)。Barthel自理能力評(píng)分0分,屬于重度依賴,NRS2002[3]營(yíng)養(yǎng)評(píng)估5分,BMI為17.99,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。采用Braden量表[4]壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10分(高度危險(xiǎn))。精神差,鼻飼管在位。檢查皮膚發(fā)現(xiàn)患者右足后跟皮膚顏色比周圍皮膚顏色深,根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)分期標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估為深部組織損傷。血檢驗(yàn)顯示:中性粒細(xì)胞百分比84.6%,白蛋白30g/L,血紅蛋白77g/L,肌酐143μmol/L,C反應(yīng)蛋白222.0mg/L。胸部X光檢查顯示:雙肺紋理增多,右肺彌漫滲出。診斷為:①肺部感染,②2型糖尿病,③高血壓病3級(jí)(極高危組),④深部組織損傷。

    2.護(hù)理

    2021年10月28日(入院第1天),評(píng)估右足跟部有一 6×5.5cm的深部組織損傷,皮膚完整,表皮形成充血的水皰(見圖1a),予患肢減壓抬高,注射器抽出水皰內(nèi)液體,表面用碘伏消毒,由內(nèi)向外消毒2次,范圍大于壓瘡面積,換藥每天1次。2021年10月30日(入院第3天),評(píng)估傷口6×5.5cm,邊緣可見肉芽組織,有少量滲液,呈黃色,周圍皮膚蒼白伴水腫(見圖1b),予患足抬高減壓的基礎(chǔ)上,保守清創(chuàng),先將壓瘡的壞死組織用鈍頭剪刀修剪,對(duì)于與組織仍然粘連的部分不強(qiáng)行剝離,用0.9%氯化鈉溶液清洗后,用碘伏由內(nèi)向外消毒2次,待干后外涂本院燒傷科自制脫痂膏(具有去腐生肌的作用),用無(wú)菌紗布包扎,換藥每天1次。2021年11月2日(入院第6天),評(píng)估為6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為50%黃色組織、50%紅色組織,有少量滲液,呈黃色,周圍皮膚蒼白伴水腫(見圖1c)。2021年11月9日(入院第13天),評(píng)估為 6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為75%黃色組織、25%紅色組織,有少量滲液,呈黃色,周圍皮膚蒼白(見圖1d),停用脫痂膏,每日用0.9%氯化鈉溶液清洗,清除壞死組織及分泌物后碘伏消毒,無(wú)菌紗布包扎,換藥每天1次。2021年11月11日(入院第15天),評(píng)估為6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為50%黑色組織、50%紅色組織,無(wú)滲液(見圖1e)。2021年11月18日(入院第22天),評(píng)估為6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為75%黑色組織、25%紅色組織,無(wú)滲液(見圖1f),后黑色焦痂逐漸脫落,每次換藥將已脫落游離的焦痂剪除,用0.9%氯化鈉溶液清洗后碘伏消毒,無(wú)菌紗布包扎,換藥每2天1次。2021年11月28日(入院第32天),焦痂完全脫落(見圖1g),顯露痂下皮膚組織1.7×1.5cm,創(chuàng)面為100%紅色組織,有少量滲液,呈淡黃色,停止用碘伏消毒,改用濕性愈合,表面用優(yōu)拓SSD磺胺嘧啶銀質(zhì)水膠體敷料覆蓋后,予聚氨酯泡沫型敷料外貼保護(hù),換藥每2~3天1次。2021年12月5日(入院第39天)(見圖1h)患者創(chuàng)面愈合。

    注:a. 2021年10月28日(入院第1天),右足跟部有一6×5.5cm的深部組織損傷,皮膚完整,表皮形成充血的水皰。b. 2021年10月30日(入院第3天),傷口6×5.5cm,邊緣可見肉芽組織,有少量滲液,呈黃色,周圍皮膚蒼白伴水腫。c. 2021年11月2日(入院第6天),傷口6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為50%黃色組織、50%紅色組織,有少量滲液,呈黃色,周圍皮膚蒼白伴水腫。d. 2021年11月9日(入院第13天),傷口6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為75%黃色組織、25%紅色組織,有少量滲液,呈黃色,周圍皮膚蒼白。e. 2021年11月11日(入院第15天),傷口6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為50%黑色組織、50%紅色組織,無(wú)滲液。f. 2021年11月18日(入院第22天),傷口6×5.5cm 3期壓瘡,創(chuàng)面為75%黑色組織、25%紅色組織,無(wú)滲液。g. 2021年11月28日(入院第32天),傷口1.7×1.5cm,創(chuàng)面為100%紅色組織,有少量滲液,呈淡黃色。h. 2021年12月5日(入院第39天),創(chuàng)面愈合。圖1 患者右足跟部壓瘡進(jìn)展圖

    3.討論

    3.1 準(zhǔn)確完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和皮膚評(píng)估,是壓瘡預(yù)防干預(yù)的重要基礎(chǔ)。根據(jù)2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》更新解讀[5],患者入院后,護(hù)士應(yīng)盡快完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,如果評(píng)估不到位、不準(zhǔn)確,將導(dǎo)致護(hù)理措施不到位,所以患者入院后立即采用Braden評(píng)估表對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估結(jié)果為10分(高度危險(xiǎn))。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后行皮膚評(píng)估,發(fā)現(xiàn)患者右足后跟皮膚顏色比周圍皮膚顏色深,皮膚完整,表皮形成充血的水皰,根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)評(píng)估為深部組織損傷。分析足部壓瘡原因,與右后跟位置隱匿,患者足部角質(zhì)厚,家庭基礎(chǔ)護(hù)理不到位,長(zhǎng)期照護(hù)者又缺乏對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí),知識(shí)缺乏,最終導(dǎo)致壓瘡形成而未被發(fā)現(xiàn)。由此可見,護(hù)士不僅要熟練掌握壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素、好發(fā)部位、好發(fā)人群,也要做好患者身邊長(zhǎng)期照護(hù)者壓瘡相關(guān)知識(shí)的健康指導(dǎo)。

    3.2 不同時(shí)期采取不同的治療護(hù)理措施是壓瘡愈合的關(guān)鍵?;颊呷朐旱?天,科室壓瘡護(hù)理小組討論,考慮患者有糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況差、雙足水腫等因素,用注射器抽出水皰內(nèi)液體,保護(hù)局部,密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。入院第3天,患者足跟部邊緣表皮出現(xiàn)破潰,邊緣可見肉芽組織,采取保守清創(chuàng),此觀點(diǎn)與2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》觀點(diǎn)一致,指南中強(qiáng)調(diào)除非創(chuàng)面出現(xiàn)感染,否則不要破壞缺血型四肢和足跟穩(wěn)定、堅(jiān)硬、干燥的焦痂。入院第32天,焦痂完全脫落后改用濕性愈合,與近年來(lái)提倡濕潤(rùn)療法觀念相一致[6],認(rèn)為濕潤(rùn)有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合。

    3.3 促進(jìn)壓瘡傷口愈合除做好局部護(hù)理,全身綜合護(hù)理也很重要。首先控制血糖,該患者有2型糖尿病,微血管出現(xiàn)病變,局部血供不理想,又長(zhǎng)期臥床,血液黏度高、身體組織缺氧等容易造成壓瘡[7]。壓瘡發(fā)生后,因?yàn)樘羌爸敬x紊亂,患者高齡、營(yíng)養(yǎng)差比起普通患者的壓瘡更難以愈合。如果壓瘡經(jīng)久不愈,還可能出現(xiàn)繼發(fā)感染甚至危及患者生命[8]。護(hù)士嚴(yán)格按照時(shí)間服藥到口,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化,空腹血糖控制在5.0~6.0mmol/L。再者要加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng),有研究報(bào)道[9,10],壓力性損傷的發(fā)生、嚴(yán)重程度以及愈合時(shí)間與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān),目前營(yíng)養(yǎng)不良以及蛋白質(zhì)缺乏已被公認(rèn)為壓瘡發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。該患者入院時(shí)血白蛋白為30g/L,BMI為17.99,存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥,因此給壓瘡的愈合帶來(lái)很大困難,入院后制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃,營(yíng)養(yǎng)液和高蛋白物質(zhì)均通過胃管鼻飼提供,保證每日總熱量在10460~12500kJ[12],除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外,同時(shí)靜脈補(bǔ)充20%人血白蛋白,2021年11月24日復(fù)查人血白蛋白為35g/L較入院時(shí)提高,促進(jìn)了壓瘡的愈合進(jìn)展。

    4.小結(jié)

    足跟部壓瘡在老年長(zhǎng)期臥床患者中非常常見,因位置隱匿常常被忽視,如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處置,不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用,而且會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。本案例中,護(hù)士及時(shí)完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和皮膚評(píng)估、準(zhǔn)確判斷壓瘡分期、采取局部護(hù)理和全身綜合護(hù)理相結(jié)合,給予準(zhǔn)確處置,是壓瘡順利愈合的重要保障。

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