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    關(guān)節(jié)鏡下清理對(duì)頑固性?xún)鼋Y(jié)肩療效分析

    2022-09-13 01:43:30王智斌邵士光
    關(guān)鍵詞:肩峰肩袖頑固性

    丁 杰 王智斌,2 桂 超 邵士光 李 偉

    作者單位:1.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所 100061 2.曲阜師范大學(xué) 273100 3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 273100

    凍結(jié)肩是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病,主要表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)受限,根據(jù)實(shí)踐長(zhǎng)短癥狀稍有不同,發(fā)病率可達(dá)到2%~5%,最常見(jiàn)于40~60歲的中老年人群[1,2],因此也稱(chēng)之為“五十肩”。臨床上發(fā)現(xiàn),非優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病率較高,有6%~17%的患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)均受累,女性發(fā)病率高于男性,約為1.4:1[1]。凍結(jié)肩自然病史一般是良好的,約1~2年自愈,但有報(bào)道稱(chēng)會(huì)有40%~60%的患者會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的部分受限[3]。凍結(jié)肩的主要治療方式包括非甾體藥物的使用、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、理療、麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下松解以及切開(kāi)手術(shù)。麻醉下手法松解是治療的最基礎(chǔ)方式,但是存在一些弊端[4],主要包括肱骨干(肱骨頸)骨折、肩袖損傷、二頭肌腱損傷的可能性。關(guān)節(jié)鏡下松解幾乎不存在上述并發(fā)癥,是在關(guān)節(jié)鏡的指引下對(duì)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)、肩峰下肩袖的增生、炎性組織進(jìn)行清理,最主要的優(yōu)勢(shì)是可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷進(jìn)行修復(fù),像二頭肌腱的損傷、肩袖撕裂、SLAP損傷等等。

    本研究主要觀察關(guān)節(jié)鏡下松解治療頑固性?xún)鼋Y(jié)肩,觀察術(shù)后康復(fù)治療效果,為頑固性?xún)鼋Y(jié)肩的治療提供一種安全有效的方式。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料 本研究回顧性分析2019年5月至2021年2月國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院收治的65例頑固性?xún)鼋Y(jié)肩患者資料,患者均經(jīng)過(guò)3~6月保守治療(理療和非甾體藥物),未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。65例患者中男性23例,女性42例;左肩關(guān)節(jié)44例,右肩關(guān)節(jié)21例;年齡56~67歲。

    納入標(biāo)準(zhǔn):多個(gè)方面的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限;夜間疼痛明顯或者影響睡眠;經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療3~6月未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)的患者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):明顯肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎;類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限;肩關(guān)節(jié)腫瘤;嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;伴有無(wú)法耐受手術(shù)的疾病的患者,如心、腦血管疾病以及精神系統(tǒng)疾病等。

    患者術(shù)前行常規(guī)檢驗(yàn)檢查,排除影響手術(shù)的疾病。常規(guī)影像學(xué)檢查包括肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位片,可以發(fā)現(xiàn)是否存在肩峰撞擊綜合征,肩關(guān)節(jié)核磁可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)重要組織是否存在損傷。

    1.2 手術(shù)過(guò)程及康復(fù)訓(xùn)練 全麻成功后,患者取沙灘椅位,常規(guī)消毒鋪單。距肩峰后外側(cè)2cm做后入路進(jìn)鏡觀察,首先盂肱關(guān)節(jié),探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)(主要探查二頭肌腱、關(guān)節(jié)盂、盂唇以及肩胛下肌腱)是否存在異常,清理增生、炎性反應(yīng)的滑膜組織;退鏡進(jìn)入肩峰下間隙,探查肩袖肌腱是否存在損傷以及肩峰下滑囊、肩峰分型,進(jìn)行肩峰下間隙減壓。本研究的65例患者均行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)炎性、增生滑膜組織清理術(shù);肩峰成型、肩峰下減壓、肩袖表面增生滑膜組織的清理,顯露完整的肩袖肌腱。術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療,主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度(鐘擺練習(xí)、爬墻、體操棒、毛巾及滑輪拉繩訓(xùn)練)和肌肉力量(彈力帶或啞鈴進(jìn)行肩部肌肉抗阻訓(xùn)練,包括抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋和外旋)的恢復(fù)。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后2周與術(shù)后3月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間兩兩比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2.結(jié)果

    2.1 術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限,嚴(yán)重影響正常生活,術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度是醫(yī)生與患者共同關(guān)注的問(wèn)題,本研究術(shù)后與術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異見(jiàn)表1。

    表1 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

    2.2 手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分 Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分能較全面評(píng)估肩關(guān)節(jié)的正常功能恢復(fù)情況,術(shù)前術(shù)后具體評(píng)分差異見(jiàn)表2。

    表2 手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較

    3.討論

    凍結(jié)肩的治療方式多種多樣[5],治療效果參差不齊。保守治療在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)對(duì)頑固性?xún)鼋Y(jié)肩的治療起到了很大作用,尤其是麻醉下的手法治療[6],但是存在醫(yī)源性損傷甚至?xí)霈F(xiàn)骨折、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Hill[7]等發(fā)現(xiàn),麻醉下手法松解對(duì)前屈和外展功能的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用,但對(duì)旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)較差。

    肩關(guān)節(jié)鏡通過(guò)專(zhuān)用器械能夠很好地松解盂肱關(guān)節(jié)以及肩峰下間隙的炎性反應(yīng)組織、增生的滑膜組織,安全性較高,在可視情況下行關(guān)節(jié)內(nèi)松解,能夠減少正常組織的損傷,如肩袖、二頭肌腱撕裂,肱骨頭骨折,神經(jīng)損傷等等;能夠直接處理影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的組織,如增生肥大的盂肱中、下韌帶,攣縮的肩關(guān)節(jié)囊;可以處理其他損傷,如盂唇損傷、肩袖損傷、SLAP損傷、肩峰撞擊綜合征?,F(xiàn)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)廣泛用于肩關(guān)節(jié)各種損傷的處理,由于其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),受到廣大關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師的一致好評(píng)。

    本研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下清理的凍結(jié)肩患者經(jīng)過(guò)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后2周和3月時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Constant評(píng)分均較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)。Amr[8]等觀察40例肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療頑固性?xún)鼋Y(jié)肩患者,術(shù)后隨訪(fǎng)6月發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,并且32例患者疼痛完全消失,僅8例患者尚存中等疼痛。Denis[9]等對(duì)50例凍結(jié)肩(原發(fā)性25例,創(chuàng)傷性25例)患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及疼痛恢復(fù)良好,并且認(rèn)為創(chuàng)傷后導(dǎo)致的凍結(jié)肩患者功能恢復(fù)更好。由于快速康復(fù)理念的發(fā)展,越來(lái)越多的專(zhuān)家認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后行康復(fù)治療能很好地治療頑固性?xún)鼋Y(jié)肩[10],這與本研究的結(jié)果相一致,但是在今后的研究、隨訪(fǎng)中需要更有針對(duì)性,對(duì)不同病因?qū)е碌念B固性?xún)鼋Y(jié)肩進(jìn)行分類(lèi)總結(jié),制訂個(gè)體化的治療與康復(fù)方案,爭(zhēng)取達(dá)到更好的治療效果。因此,有研究針對(duì)病因不同的頑固性?xún)鼋Y(jié)肩的治療方式進(jìn)行總結(jié),Nicholson[11]等對(duì)68位肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療,分為5組,分別為原發(fā)性、手術(shù)后、創(chuàng)傷后、糖尿病性以及肩峰撞擊綜合征導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者,術(shù)后功能恢復(fù)良好,并認(rèn)為無(wú)論何種原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)受限,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都是很好的治療方式,并可以同時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨損傷的處理。

    肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)對(duì)頑固性?xún)鼋Y(jié)肩的治療效果比較肯定,但有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)囊松解程度尚存在一定的爭(zhēng)議。Kim[12]等將頑固性?xún)鼋Y(jié)肩患者分為兩組,一組(37例)松解肩袖間隙、前方以及下方關(guān)節(jié)囊,另一組(38例)增加后方關(guān)節(jié)囊松解,術(shù)后隨訪(fǎng)18.4月,術(shù)后肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及活動(dòng)度較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此,他認(rèn)為后方關(guān)節(jié)囊松解術(shù)對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)并無(wú)明顯臨床效果。Ide和Takagi[13]認(rèn)為后下方關(guān)節(jié)囊松解術(shù)能夠很好地增加術(shù)后內(nèi)旋角度。我國(guó)學(xué)者[14]也認(rèn)為手術(shù)松解方式對(duì)術(shù)后效果有很大的影響,認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下360°松解能夠很好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的近期與遠(yuǎn)期效果。本研究?jī)H僅觀察了術(shù)后3月的效果,這在今后的研究中需要進(jìn)一步驗(yàn)證效果。

    Munro[15]等對(duì)頑固性?xún)鼋Y(jié)肩的手術(shù)與保守治療的對(duì)比研究,通過(guò)主觀評(píng)分意見(jiàn)和客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,并分析由于不能正常工作造成的經(jīng)濟(jì)價(jià)值損失,認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能夠在4周內(nèi)緩解肩關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)度,明顯短于凍結(jié)肩的自然發(fā)病史,早期手術(shù)能夠很快減輕癥狀以及由于疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是很好的治療方式。Smith[16]等對(duì)糖尿病導(dǎo)致凍結(jié)肩的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),術(shù)后16天肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,術(shù)后12天夜間休息良好,術(shù)后主觀評(píng)分明顯好轉(zhuǎn),他認(rèn)為肩關(guān)節(jié)清理術(shù)對(duì)糖尿病導(dǎo)致的凍結(jié)肩治療效果很好。

    綜上可見(jiàn),關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理術(shù)能夠很快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能,包括活動(dòng)度以及疼痛不適,是凍結(jié)肩良好的治療方式。

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