A 型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖CO2 點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的臨床觀察

盧穎潔，廖懷偉，涂 峻，王宜梅，文輝才，黃 娜

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形美容科，江西 南昌，330006）

增生性瘢痕（Hypertrophic scar,HS)是一種常見(jiàn)的病理性瘢痕，主要是成纖維細(xì)胞的大量增殖與凋亡障礙、細(xì)胞外基質(zhì)中膠原合成與降解間失衡、表皮正常結(jié)構(gòu)的丟失，這三者的共同作用構(gòu)成了病理性瘢痕的生物學(xué)基礎(chǔ)[1，2]。其臨床表現(xiàn)主要包括瘢痕色澤及結(jié)構(gòu)異常、凸出正常皮膚、可伴皮膚瘙癢、疼痛等不適，攣縮畸形可致肢體嚴(yán)重功能障礙等，給患者造成較大的心理壓力，影響其生活質(zhì)量[3]。而且具有高發(fā)病率、低緩解率和高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[2,4]。增生性瘢痕的傳統(tǒng)治療方法包括外科手術(shù)、壓迫、局部注射、放療等，但單一治療常常無(wú)法達(dá)到滿意的治療效果[5]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照單盲法，觀察瘢痕內(nèi)注射A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光與單純超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2020年01月～2021年12月選取于我院整形美容科門(mén)診診斷為增生性瘢痕的患者40例，其中顏面部17例、耳后1例、頸部4例、前胸2例、肩部2例、肘關(guān)節(jié)2例、下腹部8例、大腿2例、膝關(guān)節(jié)2例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組采用單純的超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，觀察組采用瘢痕內(nèi)注射A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療。對(duì)照組男6例，女14例，年齡19-44歲，平均(26.15±9.51)歲。觀察組男9例，女11例，年齡14-48歲，平均(28.70±8.14)歲。損傷原因，對(duì)照組外傷13例、手術(shù)2例、燒傷5例，觀察組外傷9例、手術(shù)5例、燒傷6例。按照瘢痕發(fā)生部位，分為好發(fā)和非好發(fā)部位，對(duì)照組好發(fā)部位7例、非好發(fā)部位13例；觀察組好發(fā)部位5例、非好發(fā)部位15例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，詳見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有外傷、手術(shù)、燒傷等致增生性瘢痕病史；（2）瘢痕增厚、色紅、質(zhì)硬，在原損傷邊界內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前3個(gè)月有激光治療、激素及異維A酸使用史或暴曬史；（2）瘢痕周?chē)形从鷦?chuàng)面；（3）表面麻醉劑過(guò)敏史；（4）有心血管疾病、惡性腫瘤、精神異常、內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)病史者；（5）失訪者。

1.3 治療方法

對(duì)照組局部涂抹利多卡因乳膏（規(guī)格：25mg，同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466）涂抹40min，洗凈后碘附消毒，生理鹽水洗凈擦干后，采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療儀(AcuPulse微雕點(diǎn)陣王，美國(guó)科醫(yī)人公司)治療，波長(zhǎng)10600 nm。選擇超脈沖Combo模式或Deep+Superficial聯(lián)合模式：Deep能量10～30 mj，密度3%～5%，Superficial能量50～100 mj，密度40%。病損部位掃描一遍，每?jī)蓚€(gè)月一次，三次為一個(gè)療程。

觀察組激光治療方法及療程同對(duì)照組，每次激光治療前2周給予注射A型肉毒毒素。操作方法：碘附消毒，生理鹽水洗凈擦干后，將A型肉毒毒素(規(guī)格:100U，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466,)用2.5ml生理鹽水稀釋至濃度為40U/ml。按照5U/cm2注入瘢痕組織內(nèi),間隔1cm為一個(gè)注射點(diǎn)位，當(dāng)瘢痕稍膨隆且顏色變?yōu)樯n白時(shí)停止注射。每次治療注射總量不超過(guò)100U。

術(shù)后注意事項(xiàng)：注射肉毒毒素后瘢痕區(qū)域至少6小時(shí)內(nèi)不能碰水；一周內(nèi)不能按壓患處。激光治療后即刻冰敷30～60min，傷口禁碰水，用金霉素或紅霉素眼膏涂抹傷口，每日2次，維持1周；恢復(fù)期間要注意防曬。所有患者在治療結(jié)束后隨訪6～12個(gè)月，對(duì)結(jié)果采用單盲法進(jìn)行評(píng)估記錄。

1.4 療效評(píng)估

1.4.1 采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評(píng)分（見(jiàn)表2）

表2 溫哥華瘢痕量表(VSS)評(píng)分（分）

(1)色澤:正常膚色計(jì)0分，色素減退計(jì)1分，色素加深計(jì)2分；(2)血供:正常計(jì)0分，呈粉紅色計(jì)1分，呈紅色計(jì)2分，呈紫色計(jì)3分；(3)厚度:正常皮膚厚度計(jì)0分，與正常皮膚差距≤2 mm計(jì)1分，在2mm～5mm計(jì)2分，＞5 mm計(jì)3分；(4)柔韌:正常計(jì)0分，柔軟計(jì)1分；柔軟，可彎曲計(jì)2分；質(zhì)硬計(jì)3分；呈條索狀計(jì)4分；關(guān)節(jié)攣縮畸形計(jì)5分；(5)疼痛：無(wú)痛計(jì)0分，偶爾或輕微計(jì)1分，需要藥物計(jì)2分；(6)瘙癢：無(wú)痛計(jì)0分，偶爾或輕微計(jì)1分，需要藥物計(jì)2分。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明瘢痕越重。

1.4.2 患者滿意度調(diào)查

所有患者在末次隨訪時(shí)完成一份問(wèn)卷調(diào)查，由患者進(jìn)行療效的主觀評(píng)價(jià)(不滿意=無(wú)效果，不太滿意=輕微效果，滿意=一般效果，非常滿意=明顯效果)，對(duì)兩組滿意率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿意度=（滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表3 VSS 評(píng)分

表4 滿意度評(píng)價(jià)（例）

1.4.3 不良反應(yīng)

每次治療后記錄有無(wú)感染、增生加重、新生瘢痕、水泡發(fā)生、色素改變等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0對(duì)計(jì)量資料采用為配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VSS 評(píng)分對(duì)比

所有患者都得到隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。治療前，對(duì)照組VSS評(píng)分（10.15±3.40），觀察組VSS評(píng)分（10.00±3.93），P=0.842，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后，對(duì)照組VSS評(píng)分（5.45±2.74），組內(nèi)比較治療前后的VSS評(píng)分，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組VSS評(píng)分3.75±2.73，組內(nèi)比較治療前后的VSS評(píng)分，P0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較兩組治療后的VSS評(píng)分，P=0.038，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者滿意度

對(duì)照組不滿意2 例，不太滿意3 例，滿意10例，非常滿意6例；觀察組不滿意0例，不太滿意2例，滿意7例，非常滿意11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。

2.3 不良反應(yīng)

兩組在治療期間均未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)。

2.4 典型病例見(jiàn)圖1、圖2

圖1 對(duì)照組典型案例，男，22 歲，右肘后側(cè)擦裂傷1 年

圖2 觀察組典型案例，女，46 歲，4 個(gè)月前因顏面部外傷后行清創(chuàng)縫合

3 討論

增生性瘢痕是臨床上的常見(jiàn)和多發(fā)疾病。近年來(lái)，激光成為治療增生性瘢痕的常用手段。其原理包括：利用血紅蛋白吸收峰原理封閉擴(kuò)張血管和利用水吸收峰重塑皮膚組織。常用技術(shù)包括CO2點(diǎn)陣激光及鉺點(diǎn)陣激光。Makboul等[6]對(duì)40例增生性瘢痕患者用點(diǎn)陣CO2激光治療，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)TGF-β1轉(zhuǎn)化因子表達(dá)顯著下降，抑制成纖維細(xì)胞增生，治療后表皮厚度增加、角質(zhì)層變薄和膠原排列更規(guī)則有序。Qu等[7]報(bào)道用點(diǎn)陣CO2激光治療成熟期增生性瘢痕效果良好，其機(jī)制與治療后I/III膠原mRNA水平顯著下調(diào)，金屬蛋白酶-1上升、TGF-b2、b3、bF-GF水平顯著下調(diào)、大量表達(dá)miR-18a和miR-19a有關(guān)。但是如果單純行CO2點(diǎn)陣激光治療HS，患者痛癢等主觀感覺(jué)可能會(huì)出現(xiàn)加重的現(xiàn)象，并且在張力牽拉部位行CO2點(diǎn)陣激光治療，還有誘發(fā)瘢痕周?chē)装Y而擴(kuò)大瘢痕組織的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，臨床上常會(huì)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素行皮損內(nèi)注射，雖然有效率較高，有較多的不良反應(yīng)[9]。

近年來(lái)，有大量的文獻(xiàn)報(bào)道A 型肉毒毒素(BTX-A)安全性高，不良反應(yīng)較小，已從最初的美容除皺擴(kuò)展到非美容性皮膚病的治療[10]。如將其應(yīng)用于手術(shù)切口能促進(jìn)切口愈合，并且可以減輕傷口瘢痕或瘢痕增生的程度[11]。本研究采用A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕不僅VSS評(píng)分較治療前明顯改善，與對(duì)照組相比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且患者滿意度明顯提高。其機(jī)理可能與BTX-A注射至瘢痕內(nèi)，可降低成纖維細(xì)胞細(xì)胞骨架牽張力[12]，對(duì)瘢痕有一定的軟化作用，同時(shí)也降低了周?chē)つw的張力[13]，再通過(guò)激光的光熱效應(yīng)、損傷再修復(fù)，促進(jìn)瘢痕內(nèi)膠原蛋白重新有序排列[14,15]有關(guān)。

增生性瘢痕較厚，突出皮膚表面，相對(duì)其他瘢痕注射較為簡(jiǎn)單而且容易控制進(jìn)針深度，不至于過(guò)深發(fā)生誤注。另外，瘢痕內(nèi)血供比較差，肉毒毒素局部注射后擴(kuò)散少，直接作用的同時(shí)，不影響周?chē)恼＝M織，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)。但是增生性瘢痕質(zhì)地較硬，彈性差，因此注射時(shí)應(yīng)用細(xì)針緩慢注射，如果發(fā)生漏藥甚至無(wú)法注入時(shí)應(yīng)檢查進(jìn)針深度，或者在旁邊更換進(jìn)針點(diǎn)。激光治療增生性瘢痕報(bào)道文獻(xiàn)較多，機(jī)制研究亦比較深入，但激光參數(shù)的設(shè)定沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，與儀器和術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)較為相關(guān)。筆者經(jīng)驗(yàn)：瘢痕越厚，能量越高；盡量選擇低密度、安全范圍內(nèi)相對(duì)高能量、多頻次的治療；大片狀瘢痕所有治療區(qū)域不能簡(jiǎn)單使用統(tǒng)一參數(shù)，應(yīng)根據(jù)瘢痕厚度設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，效果良好，而且不良反應(yīng)少。

綜上所述，采用A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕安全可靠，但是單純的臨床觀察，未能進(jìn)一步深入地研究其具體作用機(jī)制因而存在一定的局限性。