結(jié)膜內(nèi)切口上頜前間隙眶隔釋放矯正年輕患者下瞼袋伴淚溝畸形

劉 琳，張國輝

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院美容整形醫(yī)學(xué)部，山東，濱州，256600）

伴隨年齡增長，眶周軟組織及骨組織萎縮、眼輪匝肌彈性下降并松弛，眶隔脂肪呈袋裝膨出并下垂，加上淚溝處淚槽韌帶的牽拉作用，形成下瞼袋合并淚溝凹陷的典型衰老表現(xiàn)[1]。此種情況現(xiàn)已經(jīng)不是中老年的獨有標(biāo)志，部分年輕人有類似的整形需求。傳統(tǒng)的眼袋整復(fù)手術(shù)無法同時矯正下瞼袋和淚溝凹陷畸形，且祛除眼袋脂肪后下瞼及淚溝凹陷會更加嚴(yán)重。特別對年輕患者而言，祛除眶隔脂肪后伴隨年齡增長，下瞼部位凹陷會更加嚴(yán)重。所以將下瞼袋脂肪“廢物利用”重新分布，填充到淚溝處凹陷，受到越來越多整形醫(yī)生和愛美人士的認(rèn)可。自2019年5月至2021年5月，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院美容醫(yī)學(xué)部共收治了65例下瞼袋伴有淚溝凹陷畸形的年輕患者，采用結(jié)膜內(nèi)切口上頜前間隙眶隔釋放的手術(shù)方法，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2019年5月至2021年5月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院美容醫(yī)學(xué)部收治的下瞼袋合并淚溝凹陷年輕患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。該組患者均采用結(jié)膜內(nèi)切口上頜前間隙眶隔釋放的手術(shù)方法，共65例130側(cè)，其中男性7例，女性58例，年齡22～35歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：患者有不同程度的下瞼袋，伴有淚溝處凹陷畸形；完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌；患者及家屬對整形手術(shù)有理性認(rèn)識、認(rèn)可手術(shù)方案、愿意接受手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：下瞼皮膚松弛適合經(jīng)瞼緣外切口去除松弛皮膚者；眶下區(qū)凹陷無富?？舾糁菊?；既往有下瞼手術(shù)者；有青光眼、甲亢等手術(shù)禁忌者；審美異常、有不切可實際整形需求者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前設(shè)計取患者站立或坐立位，囑平視及仰視，標(biāo)記下眶緣輪廓，標(biāo)記瞼袋突出及淚溝凹陷范圍，計算眶緣距離凹陷最低位置的距離。手術(shù)取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，向下輕撥下瞼，暴露結(jié)膜，結(jié)膜下局部浸潤麻醉（麻藥配比為2%利多卡因5ml加0.05ml腎上腺素），在瞼板下緣下2mm、瞼裂偏內(nèi)側(cè)位置，用11號尖刀片挑切長約10mm結(jié)膜切口，銳、鈍分離結(jié)合，在眼輪匝肌深層、眶隔淺層層面向下分離至眶緣處。在眼輪匝肌下、骨膜淺層充分松解淚溝韌帶進(jìn)入上頜骨前間隙，后用刀柄剝離，范圍向下超越術(shù)前標(biāo)記淚溝凹陷邊界5mm，在骨膜淺層留存淺層脂肪組織，要特別注意內(nèi)側(cè)凹陷區(qū)的剝離和止血。橫形打開眶隔的翻折處，釋放眶隔脂肪，形成長約10～15mm帶蒂脂肪瓣，再分內(nèi)、中、外三點，將脂肪瓣中段用6-0可吸收縫線牢靠固定到上頜骨骨膜及骨膜淺層脂肪上，將末端展平延伸至固定位置之外。如脂肪過多應(yīng)給予適量去除，充分松解脂肪瓣周圍，避免結(jié)膜內(nèi)卷及與眼外肌粘連。充分止血，切口無須縫合。術(shù)后48小時內(nèi)冷敷，一周內(nèi)避免眼內(nèi)進(jìn)水。

1.3 術(shù)后效果評價

隨訪至術(shù)后6個月，由未參與本研究的整形科副主任醫(yī)師、護(hù)士各1名和患者本人，通過面診及照片、對比術(shù)前情況、對每例每側(cè)的術(shù)后效果進(jìn)行客觀分析及滿意度評價。非常滿意：眼袋、淚溝消失，下瞼部平整，無凹陷及突出，且無不適及并發(fā)癥；基本滿意：眼袋、淚溝基本消失，下瞼略有凹陷或突出但較術(shù)前明顯改善，并發(fā)癥輕微；一般滿意：仍有少許眼袋突出或者淚溝處凹陷，較術(shù)前略有改善，有并發(fā)癥但不需要處理；不滿意：眼袋、淚溝較前無明顯改善，有明顯并發(fā)癥。滿意率＝(非常滿意+基本滿意)側(cè)數(shù)/總側(cè)數(shù)×100%。

2 結(jié)果

65例患者均隨訪至術(shù)后6個月，絕大多數(shù)病例得到良好手術(shù)效果（圖1）。術(shù)后效果評價：醫(yī)生、護(hù)士、患者三方評價，滿意率分別是118側(cè)（90.76%）、120側(cè)（92.30%）、116側(cè)（89.23%）（表1）。

表1 三方滿意度評價[n（%）]

典型案例，男性，28歲，術(shù)前診斷為“下瞼袋瓣淚溝凹陷”，給予結(jié)膜內(nèi)切口上頜前間隙眶隔釋放手術(shù)，術(shù)后無不適及并發(fā)癥，效果良好。見圖1.

圖1 患者男性，28 歲，術(shù)前診斷為“下瞼袋瓣淚溝凹陷”，給予結(jié)膜內(nèi)切口上頜前間隙眶隔釋放手術(shù)

1側(cè)在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)血腫，給予二期手術(shù)清理血腫并止血；1例2側(cè)在術(shù)后三個月時，因心肌梗塞應(yīng)用溶栓藥物，發(fā)生遲發(fā)型血腫，壓迫、理療后消退；1側(cè)反映長達(dá)4個月的上唇處麻木不適（在滿意度評價中患者評價為不滿意）；6側(cè)在3個月隨訪時仍有淚溝處硬結(jié)感（其中5側(cè)在滿意度評價中患者評價為一般滿意）。以上情況在6個月隨訪時均消失。4側(cè)反映眶隔脂肪瓣回縮，仍有下瞼袋突出和淚溝凹陷，手術(shù)效果欠佳（在滿意度評價中患者評價為一般滿意）。并發(fā)癥發(fā)生率10.76%，無皮膚壞死、瞼外翻、失明、面神經(jīng)不可逆損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥（表2）。

表2 并發(fā)癥

3 討論

眶隔脂肪膨出、淚溝凹陷形成的眶下區(qū)衰老表現(xiàn)，是皮膚老化、肌肉腱膜組織彈性下降、軟組織容量缺失、支持韌帶松弛以及骨骼萎縮等一系列因素引起的綜合表現(xiàn)。年輕人中的類似表現(xiàn)除上述原因外，還有先天性發(fā)育因素，熬夜、用眼過度等容易導(dǎo)致眶周腫脹加重不良外觀。單純的眼袋手術(shù)能改善下瞼袋凸起的外觀，但會加重下瞼和淚溝處的凹陷畸形，使眶周陰影更加明顯,而伴隨年齡增長，眶周軟、硬組織萎縮，這一狀況更加嚴(yán)重。所以很多學(xué)者主張應(yīng)用增加組織容量的辦法來矯正淚溝凹陷，例如脂肪移植[2]、脂肪干細(xì)胞膠（SVF-gel）[3]、透明質(zhì)酸鈉[4]等，適宜于輕癥、不接受手術(shù)或眶隔脂肪容量不足的情況，但是存在多處創(chuàng)傷、效果不持久等不足及局部炎性肉芽腫、結(jié)節(jié)、囊腫、凹凸不平等并發(fā)癥。針對下瞼袋合并淚溝，大多數(shù)學(xué)者還是主張盡量保留或者“寧少勿多”的去除脂肪，將脂肪軟組織重新分布,進(jìn)行重塑和填充[5]。

淚溝凹陷多指內(nèi)眥到瞳孔中線，沿眶下緣走形的弧形凹陷，是一個重要的面部老化問題[6]。它是眶隔與弓狀緣連接處的體表投影，也是上頜骨前間隙、隔前間隙[7]分界的外在表現(xiàn)。淚溝韌帶[8]自眶緣下方的上頜骨發(fā)起，向上走形并連接下瞼與面頰交接區(qū)域的真皮，自淚嵴下方沿眶緣向外側(cè)延伸至瞳孔中線水平轉(zhuǎn)換為眼輪匝肌支持韌帶[9]。淚溝形成的原因有淚溝韌帶、眼輪匝肌支持韌帶的束縛、眶隔脂肪的突出脫垂、眶骨吸收后縮和面中部脂肪墊的萎縮下移[10]等，所以矯正淚溝凹陷畸形的關(guān)鍵是在補充容量缺失的同時需要充分離斷松解淚溝韌帶。

結(jié)膜內(nèi)切口到達(dá)眶緣及淚溝韌帶可有眶隔前路徑和眶隔后路徑，術(shù)者認(rèn)為眶隔后路徑雖作為打開眶隔的最直接方式，更適合單純內(nèi)切眼袋時去除眶隔脂肪，而眶隔前路徑更適合本術(shù)式，一方面可以很好地保護(hù)眶隔脂肪瓣，另一方面可以直接從隔前間隙進(jìn)入上頜前間隙，手術(shù)中更容易找對層次。本術(shù)式離斷松解淚槽韌帶后，在眼輪匝肌下層、骨膜淺層平面向下剝離進(jìn)入上頜前間隙，相比在骨膜下剝離[11]，有以下優(yōu)勢：①此層面為天然外科層面，稀松易于剝離，剝離范圍廣，很容易越過淚溝凹陷處，從而達(dá)到較好的填充效果；②此層面少有神經(jīng)血管分布，較骨膜下剝離能更好地保護(hù)好眶下神經(jīng)和血管；③保留好骨膜及淺層脂肪，更容易眶隔脂肪的固定，不易回縮，而骨膜下剝離只能將脂肪曠置或者與上方的骨膜組織縫合固定；④淚溝的形成主要是骨膜淺層諸組織的萎縮和下垂，將眶隔脂肪瓣填補在這個層面更符合解剖方面的整復(fù)。

在矯正淚溝凹陷方面，相比瞼緣外切口[12]術(shù)式，本術(shù)式損傷小、瘢痕隱蔽、手術(shù)路徑更短[13]，不需要損傷皮膚及眼輪匝肌，極大降低了術(shù)后臥蠶消失、眼瞼收縮、鞏膜外露的幾率[14]，但是不適用于需要解決皮膚松弛的下瞼袋患者。結(jié)膜內(nèi)切口相比瞼緣外切口手術(shù)視野小、難暴露、操作空間小，對醫(yī)生的技術(shù)要求比較高。剝離淚溝韌帶、分離腔隙和固定脂肪瓣等重要步驟，多為盲視下操作，如向深層分破骨膜，縫合時缺少掛靠點，不利于眶隔脂肪瓣的牢靠固定，本研究中有4側(cè)眶隔脂肪的回縮，應(yīng)該與此有關(guān)。盲視下也有損傷眶下神經(jīng)[15]的可能，本研究中出現(xiàn)1側(cè)上唇區(qū)域的麻木，分析原因應(yīng)該是分離時對眶下神經(jīng)有鈍性損傷。所以本術(shù)式結(jié)膜切口在10mm左右，大于普通內(nèi)切眼袋的切口長度，便于操作，術(shù)中靈活應(yīng)用瞼板拉鉤和直角拉鉤；盡力找好層次，松解剝離時輕柔不用蠻力，保護(hù)骨膜并留存淺層的脂肪組織；固定眶隔脂肪時可先縫合骨膜及淺層脂肪處，雙手牽拉縫線確定有足夠張力后再縫合眶隔脂肪瓣。術(shù)中為了防止脂肪瓣撕裂和線結(jié)滑脫，縫合時會掛靠較多的脂肪組織，并打5-8個線結(jié)，導(dǎo)致縫合處的硬結(jié)持續(xù)較長時間，本研究中有6例患者在三個月時仍有較明顯的硬結(jié)感，但是在6個月隨訪時硬結(jié)全部消失，所以術(shù)前應(yīng)向患者講明，術(shù)后如有類似問題要耐性等待恢復(fù)。

綜上所述，針對下瞼袋伴有淚溝凹陷的年輕患者，結(jié)膜內(nèi)入路上頜前間隙眶隔釋放手術(shù)符合生理解剖結(jié)構(gòu)，有較好的臨床治療效果，并發(fā)癥較少并可控，適合在臨床上推廣。但是本次研究樣本數(shù)量較小，對手術(shù)原理和并發(fā)癥的分析可能有失偏頗，需要更多的基礎(chǔ)、臨床研究，提升手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。