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    長(zhǎng)時(shí)間停用奧沙利鉑再次使用致過敏性休克1例

    2022-09-13 03:58:06吳玉佩張麗娜尹岳松河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部心血管內(nèi)科腫瘤科石家莊05005
    中南藥學(xué) 2022年8期
    關(guān)鍵詞:貝伐珠過敏史奧沙利

    吳玉佩,張麗娜,尹岳松(河北省人民醫(yī)院,.藥學(xué)部;.心血管內(nèi)科;3.腫瘤科,石家莊 05005)

    1 病例資料

    患者男性,55歲,否認(rèn)藥物、食物及花粉過敏史,2017年10月主因“間斷腹瀉、便中帶血”于本院就診,診斷為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。于2018年2月9日至7月9日行XELOX方案(奧沙利鉑150 mg ivgtt,d1+卡培他濱片1.5 g po bid,d1~d14)規(guī)律化療7個(gè)周期,化療過程順利。后因血小板減少,改為卡培他濱(1.5 g po bid,d1~d14)單藥化療3個(gè)周期;2018年10月復(fù)查提示病情進(jìn)展,10月31日繼續(xù)行XELOX方案化療,給予注射用奧沙利鉑(江蘇恒瑞,批號(hào):180807AG,規(guī)格:50 mg)150 mg ivgtt,輸注奧沙利鉑10 min后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難輕度過敏癥狀,立即停止輸注,吸氧對(duì)癥處理后不適癥狀緩解,后未再輸注剩余奧沙利鉑。

    患者為進(jìn)一步治療于2018年12月至2020年7月先后行卡培他濱單藥化療、卡培他濱化療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療、伊立替康+卡培他濱化療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療,過程均順利。2020年7月復(fù)查病情仍進(jìn)展,出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,考慮既往XELOX方案有效,再次更換為貝伐珠單抗靶向治療聯(lián)合XELOX方案化療,于2020年7月15日給予貝伐珠單抗0.4 g ivgtt,7月16日給予注射用奧沙利鉑(齊魯制藥,批號(hào):FA1E0001B,規(guī)格:50 mg)150 mg ivgtt,考慮既往奧沙利鉑化療發(fā)生過輕度過敏,本次化療前給予苯海拉明20 mg im、甲潑尼龍40 mg iv預(yù)防過敏,輸注過程順利,無不適。

    2020年8月4日為行再程化療入院,入院體檢:體溫37.3℃,脈搏92 次·min-1,呼吸24 次·min-1,血壓157/91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。8月9日患者一般狀況尚可,先后給予貝伐珠單抗0.4 g ivgtt、雷替曲塞4 mg ivgtt,輸注過程順利,無不適,12:37給予注射用奧沙利鉑(齊魯制藥,批號(hào):FA1E0001B,規(guī)格:50 mg)150 mg ivgtt,化療前給予苯海拉明20 mg im、甲潑尼龍40 mg iv預(yù)防過敏,奧沙利鉑輸注3 min后出現(xiàn)全身不適、呼吸困難、全身皮膚潮紅,伴大汗淋漓、四肢末梢發(fā)涼、口唇紫紺、末梢皮膚為灰色,患者意識(shí)不清,心電監(jiān)測(cè)示心率、血壓、血氧飽和度測(cè)不出,查血糖11 mmol·L-1,考慮為奧沙利鉑所致的過敏性休克。立即停止輸注奧沙利鉑,更換蓄氧面罩吸氧,給予腎上腺素1 mg iv升壓,尼可剎米0.375 g iv興奮呼吸,甲潑尼龍40 mg iv、苯海拉明20 mg im抗過敏等措施搶救。約35 min后患者一般情況好轉(zhuǎn),意識(shí)逐漸恢復(fù),無寒顫發(fā)熱,全身皮膚轉(zhuǎn)為正常,出汗較前減少,心電監(jiān)護(hù)生命體征相對(duì)平穩(wěn)。患者后續(xù)未再使用奧沙利鉑,接受雷替曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗抗腫瘤治療2周期,過程均順利,未發(fā)生過敏反應(yīng)。

    2 討論

    近年來,奧沙利鉑致過敏反應(yīng)有增多的趨勢(shì),多次使用可增加致敏的風(fēng)險(xiǎn)[1],文獻(xiàn)報(bào)道,奧沙利鉑首次化療的過敏反應(yīng)發(fā)生率為15.2%,而有奧沙利鉑化療史或過敏史的患者過敏反應(yīng)發(fā)生率分別為31.9%和75.0%[2]。奧沙利鉑過敏反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚,鉑類引起的變態(tài)反應(yīng)多為IgE介導(dǎo)的經(jīng)典Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),少數(shù)為IgG/IgM介導(dǎo)的Ⅱ型超敏反應(yīng)[3-4]。該患者接受雷替曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗抗腫瘤治療時(shí),過程均順利,未發(fā)生過敏反應(yīng),且兩藥均未見引起過敏性休克的報(bào)道,考慮此次過敏性休克與貝伐珠單抗、雷替曲塞無關(guān)?;颊咔昂髢纱尾煌潭鹊倪^敏反應(yīng)中使用了不同廠家的奧沙利鉑,但輔料均為乳糖,乳糖不耐受者服用后可能會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)[5],但尚無乳糖引起過敏反應(yīng)的報(bào)道,該患者的過敏反應(yīng)來源于奧沙利鉑本身可能性大。按照諾氏藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)分量表[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),注射用奧沙利鉑得分8分,見表1,提示該患者過敏性休克與注射用奧沙利鉑為很可能相關(guān)。

    表1 諾氏藥品不良反應(yīng)評(píng)估量表結(jié)果(分)

    本例患者奧沙利鉑靜脈滴注3 min后出現(xiàn)全身不適、呼吸困難、全身皮膚潮紅伴大汗淋漓,心電監(jiān)測(cè)示心率、血壓、血氧飽和度測(cè)不出等過敏性休克癥狀,立即停藥并行抗過敏、升壓等搶救后逐漸好轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn)與lgE介導(dǎo)的Ⅰ型過敏反應(yīng)相符[7-8]。文獻(xiàn)報(bào)道,奧沙利鉑引起的Ⅰ型過敏反應(yīng)多數(shù)患者在靜脈滴注奧沙利鉑2~30 min內(nèi)出現(xiàn),既往奧沙利鉑多次使用和長(zhǎng)時(shí)間的奧沙利鉑化療間斷也是誘導(dǎo)過敏反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。奧沙利鉑用藥的每個(gè)周期都可能會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng),多發(fā)生在化療6~7個(gè)周期以后[11-13],平均累積劑量為(540±157)~(863±180)mg·m-2[14]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道顯示,嚴(yán)重過敏反應(yīng)第2周期和第8周期中占比最多,有化療間斷的發(fā)生于間斷后第2周期的最多[8]。國(guó)外的研究結(jié)果也提示,當(dāng)奧沙利鉑化療間斷一段時(shí)間再接受奧沙利鉑化療的第2和第3周期需特別警惕[10]。

    本例患者曾規(guī)律行XELOX方案化療7個(gè)周期,奧沙利鉑化療間斷4個(gè)月后使用時(shí)出現(xiàn)輕度過敏停藥,間斷24個(gè)月再次使用XELOX方案的第2個(gè)周期出現(xiàn)過敏性休克,比初次過敏癥狀更嚴(yán)重,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。這可能是因?yàn)樯洗位熃Y(jié)束后,免疫反應(yīng)在一段較長(zhǎng)時(shí)間的化療間斷中減弱,再次暴露于奧沙利鉑迅速激活記憶反應(yīng),立即出現(xiàn)過敏反應(yīng),并且既往奧沙利鉑過敏誘導(dǎo)免疫產(chǎn)生的特異性lgE可通過上調(diào)FcεRI(肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上表達(dá)的lgE受體)來增強(qiáng)再次過敏反應(yīng)的強(qiáng)度[2,15]。Sohn等[2]研究證實(shí)了過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著奧沙利鉑化療間斷時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,尤其是奧沙利鉑化療間斷36個(gè)月以上的患者發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最高;既往有奧沙利鉑化療史或過敏史的患者,再次使用奧沙利鉑,過敏反應(yīng)發(fā)生在較早周期并且有更嚴(yán)重的癥狀。

    過敏性休克是奧沙利鉑罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng),國(guó)內(nèi)外奧沙利鉑引起過敏性休克的個(gè)案報(bào)道中很少強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)時(shí)間停用后再次使用奧沙利鉑導(dǎo)致過敏性休克。本例病歷提醒醫(yī)師應(yīng)先了解患者既往奧沙利鉑的用藥史,識(shí)別高危人群,尤其警惕既往有奧沙利鉑過敏史或化療間隔很長(zhǎng)時(shí)間再接受奧沙利鉑化療的患者。由于奧沙利鉑過敏反應(yīng)發(fā)生的不確定性,糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥預(yù)處理并不能完全避免過敏性休克的發(fā)生,預(yù)防有一定的難度。因此,2021年國(guó)家藥監(jiān)局修訂了奧沙利鉑制劑說明書,統(tǒng)一增加黑框警告:發(fā)生過敏反應(yīng)的患者禁止再次使用奧沙利鉑。

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