靜脈用藥配置中心人員一體化精細(xì)管理在合理用藥中的應(yīng)用效果

顏嵐 李曉琳 韋薇 周艷萍 汪丫入 張麗萍 李茂星

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

靜脈用藥配置中心（pharmacy intravenous drug allocation center，PIVAS）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液[1］。雖然常規(guī)PIVAS管理模式也能起到一定效果，但已無法滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理需求，急需探尋一種更加科學(xué)的管理方案[2］。2017年7月美國護(hù)理協(xié)會將醫(yī)護(hù)一體化合作定義為：醫(yī)生和護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。1911年，泰勒發(fā)表《科學(xué)管理原理》，第一次提出了“精細(xì)化管理”，隨著社會的不斷發(fā)展，精細(xì)化管理已涉及多個(gè)領(lǐng)域。合理用藥即適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)膭┝浚m當(dāng)?shù)臅r(shí)間、通過適當(dāng)?shù)耐緩?，以適當(dāng)?shù)寞煶探o患者才能達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)[3］。為此，我院PIVAS自2020年1月實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理。本研究探討評價(jià)靜脈用藥配置中心醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理在合理用藥中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院PIVAS共有工作人員41名，其中藥學(xué)人員20名：主任藥師1名，副主任藥師3名，主管藥師3名，藥師11名，藥士2名；護(hù)理人員17名：其中主管護(hù)師6名，護(hù)師10名，護(hù)士1名；工勤人員4名；從學(xué)歷看，博士1名，碩士7名，本科28名，大專3名，中專1名，高中1名。年齡40~50歲5名，30~40歲25名，20~30歲11名。工作年限20~30年7名，10~20年7名，5~10年21名，1~5年6名。將我院21個(gè)臨床科室的總住院醫(yī)師，作為PIVAS與臨床科室的聯(lián)絡(luò)員。我院從2020年1月實(shí)施醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理，因突發(fā)公共衛(wèi)生事件影響相關(guān)數(shù)據(jù)收集，故將2020年7~12月為觀察組，2019年7~12月為對照組，PIVAS按照常規(guī)管理。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有醫(yī)師、藥師及護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②在本醫(yī)院工作滿1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員；②不愿參與此次研究者。

1.3 方法

1.3.1 前期調(diào)研。靜脈用藥為常見的治療手段，PIVAS是靜脈用藥調(diào)配的主要場所。臨床中靜脈用藥不良事件時(shí)有發(fā)生，對患者的生命安全形成了較大的負(fù)面影響[4，5］。我院PIVAS成立于2016年6月，涉及21個(gè)病區(qū)，每天為全院提供約2500袋靜脈用藥的調(diào)配工作。臨床用藥過程中，常出現(xiàn)醫(yī)生、藥師、護(hù)士、工勤人員四者因?yàn)槿狈贤ɑ驕贤o效引發(fā)一系列問題，導(dǎo)致發(fā)生不合理用藥事件，如：溶媒選擇不當(dāng)、藥物超劑量、給藥次數(shù)不當(dāng)?shù)葐栴}。自2020年1月實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理，各科室的總住院醫(yī)師及PIVAS全體工作人員共同成立合理用藥管理團(tuán)隊(duì)，建立微信工作群、通訊錄等，所有人員直接參與管理，相互監(jiān)督，出現(xiàn)問題，通過電話或微信群及時(shí)有效溝通，優(yōu)化了工作流程，避免不合理用藥，創(chuàng)新管理模式，有效提高了臨床藥學(xué)服務(wù)以及合理用藥水平[6］。

1.3.2 建立醫(yī)藥護(hù)工勤人員安全用藥管理架構(gòu)。由PIVAS牽頭，建立合理用藥小組，科主任和護(hù)士長為主要負(fù)責(zé)人，協(xié)調(diào)、監(jiān)督全過程。下設(shè)4個(gè)專業(yè)組，分別為醫(yī)療組、審方組、護(hù)理組、工勤組，每組指定一位負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)技術(shù)層面指導(dǎo)和質(zhì)量控制，上傳下達(dá)以及各組之間的相互溝通等。

1.3.3 醫(yī)藥護(hù)工勤人員交叉分工，有效融合。①醫(yī)療組。由各科室的總住院醫(yī)師和臨床藥師組成，總住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)規(guī)范和監(jiān)督本科室醫(yī)生開具規(guī)范靜脈用藥的醫(yī)囑。具體工作如：規(guī)范本科室醫(yī)生開具醫(yī)囑的時(shí)間、用藥劑量、給藥頻次、溶媒選擇、濃度測算、制定醫(yī)囑模板、申請臨床藥師會診等。②審方組。由PIVAS藥師組成，主要負(fù)責(zé)審方、打印標(biāo)簽及藥品庫房的管理工作。藥師充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，綜合采用醫(yī)囑審核軟件和藥師專業(yè)判定，嚴(yán)格醫(yī)囑審核，及時(shí)攔截不合理用藥。醫(yī)師在診治過程中開具的用藥醫(yī)囑往往更側(cè)重于藥物的臨床治療效果，對于藥物劑量以及聯(lián)合用藥等可能會忽視，對各種藥物之間的配伍禁忌以及不良反應(yīng)等專業(yè)度不及藥師，故而需要藥師對處方進(jìn)行審核[7］。我院基于以上背景，藥師嚴(yán)格把關(guān)，與醫(yī)生共同提升臨床用藥合理性[7］。藥師還負(fù)責(zé)臨床科室的用藥會診，必要時(shí)參加各科室疑難病例討論，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。藥師同時(shí)還負(fù)責(zé)及時(shí)、準(zhǔn)確打印標(biāo)簽，為下一步靜脈配置提供有效依據(jù)。其次，設(shè)定一名藥師為二級庫房管理員，負(fù)責(zé)藥品的出入庫，統(tǒng)籌安排藥架分布，藥品分色盒放置，加快了排藥的時(shí)間，降低了排藥的差錯(cuò)率。調(diào)配工作量大時(shí)，藥師打印標(biāo)簽后，可協(xié)助護(hù)理人員進(jìn)行藥物調(diào)配，有效緩解了護(hù)理人員的工作壓力，提高了工作效率。③護(hù)理組。由PIVAS護(hù)士組成，主要完成普通藥品、抗生素、細(xì)胞毒和腸外營養(yǎng)藥品的混合調(diào)配、排藥及成品核對。其次，護(hù)士熟知臨床用藥習(xí)慣和醫(yī)囑運(yùn)行，可以積極配合藥師醫(yī)囑審核。同時(shí)護(hù)理人員還參與PIVAS藥品的管理，通過“三定”原則：定期：每月第一周周一；定人：一名藥師＋一名護(hù)士；定藥架（1~2個(gè)藥架）協(xié)助庫管人員進(jìn)行藥品批號、有效期、失效期、庫存數(shù)量，盤庫等核查工作，保障臨床合理用藥。④工勤組。由PIVAS工勤人員組成，主要負(fù)責(zé)6個(gè)區(qū)域10批次往返配送，工作量大時(shí)，及時(shí)抽調(diào)護(hù)理人員協(xié)助下送。其次，工勤人員還負(fù)責(zé)大輸液的搬運(yùn)與庫區(qū)整理工作（工勤人員均為男性），保證了藥品存放的規(guī)范性，充分發(fā)揮人員優(yōu)勢資源。

1.3.4 完善監(jiān)督體制，質(zhì)量持續(xù)提高。PIVAS醫(yī)藥護(hù)工勤人員共同參與并制定質(zhì)量管理細(xì)則，成立了五個(gè)質(zhì)控小組：培訓(xùn)組、感控組、安全組、設(shè)備管理組、隨訪組。①培訓(xùn)組。由各專業(yè)組長構(gòu)成，負(fù)責(zé)各專業(yè)組的培訓(xùn)1次/月，每季度組織一次全體成員的培訓(xùn)，主要解決交叉專業(yè)中出現(xiàn)的問題，各抒己見，共同商量對策，達(dá)成統(tǒng)一，解決問題。②感控組。由護(hù)理人員完成。由于PIVAS工作環(huán)境要求高潔凈度，調(diào)配環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格無菌規(guī)范化操作，因此感控組每月定期做感控監(jiān)測，記錄、分析、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)干預(yù)，保證調(diào)配的每一瓶溶液都是安全的。③安全組。由藥師、護(hù)士、工勤一名骨干成員組成。PIVAS是一個(gè)特殊的醫(yī)療單元，每天都要接觸多種細(xì)胞毒性藥物，在調(diào)配、下送過程中，實(shí)行精細(xì)化管理，既保證了工作人員的安全防護(hù)，也提高了臨床合理用藥。④設(shè)備管理組。由一名藥師和工勤人員組成。PIVAS擁有水平層流臺、生物安全柜、通風(fēng)層流設(shè)備、電子核查等多種特殊設(shè)備，設(shè)備管理組定期維護(hù)，及時(shí)排查故障，必要時(shí)聯(lián)系相應(yīng)工程師進(jìn)行維修，硬件設(shè)施的完善為PIVAS工作的順利開展提供了有利條件。⑤隨訪組。由先前單一護(hù)士隨訪模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)師＋藥師組合隨訪模式。每月定期向臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及患者征求意見，藥師+護(hù)師組合，更加貼近臨床，便于溝通，專業(yè)上互補(bǔ)，共同答疑解惑，得到了臨床工作人員的一致好評。

1.4 觀察指標(biāo) PIVAS實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理前后不合理用藥事件發(fā)生率、每月工作量、安全事件發(fā)生率及醫(yī)藥護(hù)工勤人員滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，滿意度采用調(diào)查問卷方式，在全體PIVAS人員及21個(gè)病區(qū)醫(yī)、護(hù)、患中隨機(jī)各3人/病區(qū)，總計(jì)104人，發(fā)放滿意度調(diào)查表（院內(nèi)PIVAS自制滿意度調(diào)查表），統(tǒng)計(jì)其滿意度，調(diào)查表分為不滿意＜60分，滿意為60～80分，非常滿意≥80分三個(gè)等級，滿分100分，滿意度＝（非常滿意＋滿意）/總例數(shù)×100%[8，9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不合理用藥事件發(fā)生率比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，PIVAS中配置不合理用藥情況主要分為4類[6］：給藥次數(shù)不當(dāng)、藥物稀釋濃度不當(dāng)、藥物配伍及溶媒選擇不當(dāng)，本研究加入了藥物超劑量使用及其他不合理用藥情況。觀察組不合理用藥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組不合理用藥事件發(fā)生率比較

2.2 兩組每月工作量比較 觀察組工作量大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組工作量比較（萬瓶）

2.3 兩組安全事件發(fā)生率比較 觀察組安全事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組安全事件發(fā)生率比較

2.4 兩組滿意度比較 觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的滿意度比較（例）

3 討論

3.1 國內(nèi)PIVAS實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理實(shí)施現(xiàn)狀 國內(nèi)一些醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開始探索新型的一體化合作模式，其中包括醫(yī)護(hù)一體化、醫(yī)藥護(hù)一體化[10］合作模式等，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率、提高了醫(yī)護(hù)人員?？萍夹g(shù)水平，增加了醫(yī)生、護(hù)士和患者的滿意度取得了較好的臨床效果。雖然國家頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[11］明確了靜脈用藥混合調(diào)配詳細(xì)操作流程，但是在具體操作上并沒有明確規(guī)范[12］。目前，我國靜脈配置中心因涉及多類專業(yè)和人員的因素，開展醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理文獻(xiàn)報(bào)道較少，成功經(jīng)驗(yàn)甚少，提高靜配中心凈化配置室管理質(zhì)量刻不容緩[13］。所以本研究對于今后靜脈配置中心的管理有一定的創(chuàng)新性、實(shí)用性。

3.2 靜脈配置中心實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理，對于科室可持續(xù)健康發(fā)展擁有重要意義 精細(xì)管理模式作為一種新型模式，在現(xiàn)代企業(yè)中廣泛應(yīng)用。PIVAS作為醫(yī)院的重要輔助科室，其?？颇芰驼{(diào)配質(zhì)量直接關(guān)系到患者用藥的合理性、安全性。PIVAS成立之初，盡管對工作人員的選調(diào)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，但是基于自身有限的知識、繁重的日常工作以及特殊的工作環(huán)境不可避免地會出現(xiàn)種種問題[14］，現(xiàn)階段我國PIVAS承擔(dān)了住院患者靜脈用藥，甚至有的還承擔(dān)了門診輸液的工作[15］，存在工作量大、工作人員不足等問題。我院實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理后，通過優(yōu)化工作流程，創(chuàng)新管理模式，醫(yī)生、護(hù)理人員與藥師共同把關(guān)，施行“無懲罰性”原則上報(bào)制度，鼓勵(lì)工作人員將日常工作中存在的問題及時(shí)、主動上報(bào)，防止類似情況的發(fā)生，避免出門差。將藥物的有效性與安全性提升，同時(shí)可以節(jié)省人力資源，有利于將醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平提升[16］。

3.3 靜脈配置中心實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理，為臨床科室與醫(yī)療輔助科室提供了全新的交流平臺，提升了滿意度 通過對醫(yī)藥護(hù)工勤一體化合作模式滿意度的調(diào)查顯示，醫(yī)生、藥師、護(hù)士、工勤在一體化合作模式實(shí)施過程中積極參與，通過相互學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)生、護(hù)士對PIVAS的工作流程審方、排藥、打簽、配置、下送等更為熟悉，也越來越認(rèn)可PIVAS的工作；PIVAS藥師、護(hù)士及工勤人員對與臨床一線及患者的需求更加直觀，增進(jìn)了相互的溝通，簡化流程，適應(yīng)快速發(fā)展的臨床藥學(xué)技術(shù)；PIVAS長久以來就被認(rèn)為是醫(yī)輔科室，對醫(yī)生大多抱有敬畏之情，通過一體化精細(xì)管理提高了PIVAS工作人員的職業(yè)成就感。因此，PIVAS實(shí)施醫(yī)藥護(hù)工勤一體化合作模式，提高了醫(yī)生、藥師、護(hù)士、工勤人員及患者的滿意度。

3.4 PIVAS缺乏高素質(zhì)專業(yè)的臨床藥師 現(xiàn)在我國的醫(yī)療水平不斷提高，臨床涌現(xiàn)了大量的優(yōu)秀醫(yī)生、護(hù)士，但是優(yōu)秀的臨床藥師相對匱乏。近年來，盡管臨床藥學(xué)工作有了長足的發(fā)展，但藥學(xué)服務(wù)模式還存在眾多短板。PIVAS工作中，藥師通過藥物專業(yè)知識，幫助醫(yī)師避免用藥錯(cuò)誤、降低臨床用藥安全風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)臨床合理用藥、最終為患者靜脈藥物安全使用提供了一層保護(hù)網(wǎng)[17］。藥師的專業(yè)能力缺乏直接影響臨床藥學(xué)服務(wù)。如果臨床藥師的藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)還只停留在調(diào)劑處方水平上，就很難勝任PIVAS審方及提供合理用藥服務(wù)等工作。所以，盡快培養(yǎng)一支優(yōu)秀的專業(yè)的臨床藥師隊(duì)伍是當(dāng)下急需解決的首要問題。其次，我國目前臨床藥師的勞動價(jià)值沒有得到很好的體現(xiàn)，PIVAS中臨床藥師真正介入合理用藥的控制和患者全程用藥安全性的監(jiān)控，承擔(dān)相對應(yīng)安全責(zé)任，有利于體現(xiàn)臨床藥師的社會價(jià)值。

4 小結(jié)

PIVAS實(shí)行醫(yī)藥護(hù)工勤人員一體化精細(xì)管理，改進(jìn)了傳統(tǒng)的靜脈藥物配制模式，拓展了醫(yī)院藥學(xué)工作的服務(wù)內(nèi)涵，提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平，降低了不合理用藥事件和安全事件發(fā)生率，提高了醫(yī)藥護(hù)工勤人員滿意度及每月PIVAS調(diào)配量。提高了醫(yī)院的合理用藥水平，其先進(jìn)的管理模式順應(yīng)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式，促進(jìn)醫(yī)藥護(hù)工勤人員合作來深化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而為患者提供了更加完整的“全程服務(wù)保障體系”[18］，提升科室管理質(zhì)量。