明膠海綿預(yù)填充結(jié)合不同穿刺方式椎體成形術(shù)對(duì)鄰椎再骨折的影響＊

常磊 陳龍 邢慶嘉 譚祖明

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）好發(fā)于中老年群體，以骨折部位疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，可伴隨腰肌緊張、脊柱后凸畸形等癥狀，影響脊柱穩(wěn)定性和功能，嚴(yán)重者可發(fā)生椎體塌陷，甚至壓迫神經(jīng)引發(fā)截癱，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量直線下降，并給患者家庭乃至社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是醫(yī)師治療OVCF常選的一種微創(chuàng)術(shù)式，其主要優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全等，臨床應(yīng)用后獲得確切療效。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)PVP在發(fā)揮治療成效的同時(shí)也伴隨著相對(duì)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（例如鄰近椎體再骨折），這種情況可能需要再次開展手術(shù)治療，不利于手術(shù)預(yù)后[3]。因此臨床積極開展不同手術(shù)操作以提高PVP的安全性顯得尤為必要。本研究對(duì)韶關(guān)市中醫(yī)院OVCF患者分別開展不同手術(shù)操作，分析其實(shí)施效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月-2021年2月本院收治的120例OVCF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[4]《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)查體及MRI、CT、X線片、骨密度檢查明確診斷為單節(jié)段OVCF；經(jīng)保守治療無效且接受PVP治療；CT提示椎管后壁及至少一側(cè)椎弓根完整，骨折塊未突入椎管。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他脊柱疾病手術(shù)史；有脊柱腫瘤、結(jié)核、椎間盤突出、椎管狹窄等合并癥；馬尾神經(jīng)損傷或脊髓損傷；存在危重癥；有出凝血功能障礙；無法獲得隨訪[5]。根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為甲、乙、丙、丁組，各30例。甲組男女比例11∶19；年齡62～78歲，平均（70.19±4.09）歲。乙組男女比例13∶17；年齡62～79歲，平均（70.10±4.17）歲。丙組男女比例12∶18；年齡 61～80歲，平均（70.05±4.25）歲。丁組男女比例11∶19；年齡63～78歲，平均（70.13±4.11）歲。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。此項(xiàng)研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

甲組給予明膠海綿預(yù)填充聯(lián)合單側(cè)穿刺PVP術(shù)，（1）制作明膠海綿顆粒：①用剪刀將明膠海綿剪成3～5 mm大小顆?；蛐藜舫纱笮〖s2 mm3/粒；②放入0.9%氯化鈉注射液10 ml浸泡8 min左右；③明膠顆粒完全浸泡好呈果凍樣，裝入注射器內(nèi)備用。（2）單側(cè)穿刺PVP：患者呈俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾后，插入導(dǎo)針，借助C臂機(jī)對(duì)患者傷椎實(shí)施定位，在傷椎棘突左、右旁開1.5 cm處均行局部浸潤(rùn)麻醉；再次借助C臂機(jī)對(duì)脊柱實(shí)施調(diào)整、正位，注意把控透視角度，以確保兩側(cè)椎弓根顯影形狀處于對(duì)稱狀態(tài)，且與棘突的間距相等。選擇椎弓根外上側(cè)緣作為進(jìn)針點(diǎn)，通常選擇2點(diǎn)鐘方向（即右側(cè)），若術(shù)前影像資料發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)椎體邊緣不完整則選擇左側(cè)穿刺。將穿刺針的針尖固定于進(jìn)針部位，移動(dòng)C臂機(jī)至患者側(cè)位，穿刺針針尖內(nèi)傾15°左右，針尾與患椎終板處于平行狀態(tài)后將穿刺針緩慢擊入，確保其在椎弓根內(nèi)通過，抵達(dá)椎體前中三分之一處，借助C臂機(jī)調(diào)整至正位，確認(rèn)穿刺針針尖過椎體中線；隨后，向患者椎體前壁損傷部位推入預(yù)先制備的明膠海綿，將套筒內(nèi)殘余的明膠海綿全部推入患者椎體，借助探針探測(cè)患者椎體前壁顯示未出現(xiàn)明顯的穿透感。在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下，使用注射器（規(guī)格為1 ml，拔出針芯）抽取提前調(diào)制的骨水泥（通常抽取6管）緩慢注入患椎，觀察骨水泥彌散情況，合理回調(diào)穿刺針的位置，確?；甲等嫣畛浜?，借助C臂機(jī)行正位攝片以觀察骨水泥分布情況，均勻分布則拔出穿刺針，最后在穿刺點(diǎn)使用小敷貼。

乙組給予明膠海綿預(yù)填充聯(lián)合雙側(cè)穿刺PVP術(shù)，患者呈俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾后，插入導(dǎo)針，借助C臂機(jī)對(duì)患者傷椎實(shí)施定位，在傷椎棘突左、右旁開1.5 cm處均行局部浸潤(rùn)麻醉；再次借助C臂機(jī)對(duì)脊柱實(shí)施調(diào)整、正位，注意把控透視角度，以確保兩側(cè)椎弓根顯影形狀處于對(duì)稱狀態(tài)，且與棘突的間距相等。選擇椎弓根外上側(cè)緣作為進(jìn)針點(diǎn)，左側(cè)位10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向。將穿刺針的針尖固定于進(jìn)針部位，移動(dòng)C臂機(jī)至患者側(cè)位，穿刺針針尖內(nèi)傾15°左右，針尾與患椎終板處于平行狀態(tài)后將穿刺針緩慢擊入，確保其在椎弓根內(nèi)通過，抵達(dá)椎體前中三分之一處，借助C臂機(jī)行正位透視，穿刺針針尖無須過中線，針尖斜面朝內(nèi)即可。剩余操作及明膠海綿預(yù)填充和制備操作與甲組一致。

丙組給予單側(cè)穿刺PVP術(shù)，除不做明膠海綿預(yù)填充，其余操作同甲組。

丁組給予雙側(cè)穿刺PVP術(shù)，除不做明膠海綿預(yù)填充，其余操作同乙組。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)積極采取抗炎干預(yù)，給予抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后12 h協(xié)助患者坐起，早期（術(shù)后第1天）指導(dǎo)患者下床開展功能鍛煉，注意佩戴護(hù)腰。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較四組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量。（2）骨密度（BMD）：計(jì)算四組BMD變化率=（術(shù)后12周時(shí)BMD值-術(shù)后1周時(shí)BMD值）/術(shù)后1周時(shí)BMD值×100%[6]。（3）椎體高度恢復(fù)率：計(jì)算四組椎體高度恢復(fù)率=（術(shù)后12周椎體高度-術(shù)前椎體高度）/（估算的原椎體高度-術(shù)前椎體高度）×100%，將患椎上、下相鄰兩椎體高度的平均值作為原椎體高度估算值[7]。（4）疼痛程度及傷椎后凸Cobb角：比較四組術(shù)前及術(shù)后1、12周疼痛程度及傷椎后凸Cobb角，疼痛程度評(píng)價(jià)選用視覺疼痛模擬法（VAS），分值范圍0～10分，分值越大疼痛程度越嚴(yán)重。并觀察傷椎后凸Cobb角變化。（5）鄰椎再骨折發(fā)生率及骨水泥情況：在骨水泥推注過程中評(píng)價(jià)其骨水泥滲漏率，推注結(jié)束后觀察骨水泥分布均勻情況（分布均勻：正側(cè)位片觀察到骨水泥過椎體的水平中線及縱中線，最大水平橫截面超過患椎橫截面的50%）；出院后開展為期12個(gè)月的隨訪工作，囑患者定期復(fù)查相鄰椎體是否出現(xiàn)再骨折的現(xiàn)象，計(jì)算鄰椎再骨折發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組圍手術(shù)期指標(biāo)、BMD及椎體高度恢復(fù)率比較

甲組骨水泥注入量明顯少于乙組、丙組和丁組，手術(shù)時(shí)間短于乙組和丁組，長(zhǎng)于丙組，其椎體高度恢復(fù)率及BMD變化率均明顯低于乙組，高于丙組和丁組；乙組骨水泥注入量均明顯少于丙組和丁組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于丙組和丁組，其椎體高度恢復(fù)率及BMD變化率明顯高于丙組和丁組（P＜0.05），見表1。

表1 四組圍手術(shù)期指標(biāo)、BMD及椎體高度恢復(fù)率比較（±s）

表1 四組圍手術(shù)期指標(biāo)、BMD及椎體高度恢復(fù)率比較（±s）

*與甲組比較，P＜0.05；#與乙組比較，P＜0.05；△與丙組比較，P＜0.05。

組別 骨水泥注入量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 椎體高度恢復(fù)率（%） BMD變化率（%）甲組（n=30） 4.18±0.55 26.82±1.04 84.75±1.59 65.87±2.97乙組（n=30） 6.05±0.71* 35.57±0.91* 91.72±2.63* 79.93±3.82*丙組（n=30） 7.84±0.69*# 21.12±1.36*# 70.81±3.06*# 45.34±2.18*#丁組（n=30） 7.62±0.83*# 32.57±1.25*#△ 70.79±3.02*# 45.49±2.56*#

2.2 四組疼痛程度及傷椎后凸Cobb角比較

四組術(shù)前VAS評(píng)分及傷椎后凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），甲組術(shù)后1、12周VAS評(píng)分均低于乙組、丙組和丁組，其傷椎后凸Cobb角小于乙組、丙組和丁組；乙組術(shù)后12周VAS評(píng)分明顯低于丁組，其術(shù)后1、12周的傷椎后凸Cobb角均小于丁組（P＜0.05），見表2。

表2 四組疼痛程度及傷椎后凸Cobb角比較（±s）

表2 四組疼痛程度及傷椎后凸Cobb角比較（±s）

*與甲組比較，P＜0.05；#與乙組比較，P＜0.05。

組別 VAS評(píng)分（分） 傷椎后凸Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12周甲組（n=30） 6.78±1.08 2.82±0.54 2.05±0.38 24.75±3.69 13.87±1.26 9.31±0.74乙組（n=30） 6.75±1.07 3.57±0.91* 2.71±0.36* 24.72±3.73 16.93±1.82* 12.23±1.27*丙組（n=30） 6.81±1.02 3.89±0.76* 2.92±0.47* 24.34±3.18 17.28±1.06* 15.03±1.23*#丁組（n=30） 6.79±1.04 3.95±0.77* 2.97±0.34*# 24.49±3.56 17.91±1.43*# 15.14±1.08*#

2.3 四組鄰椎再骨折發(fā)生率及骨水泥情況比較

甲組鄰椎再骨折率低于乙組、丙組和丁組，骨水泥滲漏率低于丙組和丁組；甲組骨水泥分布均勻占比低于乙組；乙組骨水泥滲漏率明顯低于丙組和丁組，其骨水泥分布均勻占比高于丙組和丁組（P＜0.05），見表 3。

表3 四組鄰椎再骨折發(fā)生率及骨水泥情況比較[例（%）]

3 討論

有研究指出，PVP術(shù)的單雙側(cè)穿刺方式與椎體生物力學(xué)改變、骨水泥注入量、骨水泥分布和骨水泥滲漏存在密切聯(lián)系[8]。本研究結(jié)果顯示，甲組骨水泥注入量明顯少于乙組、丙組和丁組，手術(shù)時(shí)間短于乙組和丁組，長(zhǎng)于丙組，其椎體高度恢復(fù)率及BMD變化率均明顯低于乙組，高于丙組和丁組（P＜0.05），這表示明膠海綿預(yù)填充聯(lián)合單側(cè)穿刺PVP術(shù)式操作更為簡(jiǎn)便，可在減少骨水泥注入量的同時(shí)有效縮短手術(shù)時(shí)間。既往臨床普遍認(rèn)為，椎體高度恢復(fù)越好，術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)越高；骨水泥注入量與患者椎體高度恢復(fù)情況成正比；注入量過多，椎體呈現(xiàn)過度恢復(fù)情況容易使鄰近椎體的負(fù)荷傳遞發(fā)生變化，導(dǎo)致脊柱功能單位的軸向壓縮強(qiáng)度增強(qiáng)[9-10]。本研究中，乙組椎體高度恢復(fù)率及BMD變化率均明顯高于其他三組（P＜0.05），提示明膠海綿預(yù)填充聯(lián)合雙側(cè)穿刺PVP術(shù)存在椎體過度恢復(fù)情況，其術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折的可能性較大。骨水泥止痛機(jī)制主要在于兩方面：（1）骨水泥合理充填后，其硬度能夠使傷椎獲得良好的結(jié)構(gòu)性支撐，以糾正疾病引起的脊柱畸形；（2）骨水泥進(jìn)入椎體后可釋放高熱能，對(duì)局部神經(jīng)末梢產(chǎn)生燒灼作用，一定程度上減輕患者疼痛感受。本研究中，甲組術(shù)后1、12周VAS評(píng)分均低于乙組、丙組和丁組，其傷椎后凸Cobb角小于乙組、丙組和丁組；乙組術(shù)后12周VAS評(píng)分明顯低于丁組，其術(shù)后1、12周的傷椎后凸Cobb角均小于丁組（P＜0.05），充分說明明膠海綿預(yù)填充結(jié)合單側(cè)穿刺PVP對(duì)患者疼痛具有更好的緩解作用，并促進(jìn)傷椎恢復(fù)。

由于OVCF患者椎體強(qiáng)度偏低，向患椎大量輸注骨水泥可使其強(qiáng)度明顯增加，這種情況下容易與鄰近椎體形成較大的強(qiáng)度差，導(dǎo)致應(yīng)力集中，容易引發(fā)鄰近椎體骨折。為避免這一遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，臨床提出開展明膠海綿預(yù)填充技術(shù)。相關(guān)報(bào)道也指出，骨水泥填充量及推注壓力一致的前提下，填充明膠海綿與未填充明膠海綿在恢復(fù)椎體高度方面的效果相近，但填充后能夠有效預(yù)防骨水泥滲漏情況的發(fā)生[11]。本文分析得出，甲組鄰椎再骨折率低于乙組、丙組和丁組，骨水泥滲漏率低于丙組和丁組；甲組骨水泥分布均勻占比低于乙組；乙組骨水泥滲漏率明顯低于丙組和丁組，其骨水泥分布均勻占比高于丙組和丁組（P＜0.05），考慮可能與甲乙兩組應(yīng)用明膠海綿預(yù)填充技術(shù)有關(guān)，明膠海綿是一種明膠制成的輕軟多孔海綿狀物，不僅通透性佳、對(duì)高壓蒸汽滅菌耐受、可降解，且具有優(yōu)異的生物相容性，止血作用顯著。明膠海綿用于PVP術(shù)中填充時(shí)呈糊狀，彌散性佳。另外，還有部分學(xué)者認(rèn)為，骨水泥分布不均可造成脊柱承重不穩(wěn)現(xiàn)象，向未灌注一側(cè)發(fā)生屈曲[12]。但本研究中，甲組鄰椎再骨折率及骨水泥分布均勻占比均低于乙組（P＜0.05）；與上述結(jié)論不一致，提示骨水泥分布不均這一風(fēng)險(xiǎn)因素并不能完全代表鄰椎再骨折發(fā)生情況。

綜上所述，本文采用的四種手術(shù)方式中明膠海綿預(yù)填充結(jié)合單側(cè)穿刺PVP安全性相對(duì)較高，骨水泥滲漏率及術(shù)后鄰椎再骨折率均較低，值得臨床采納與推廣。

此次試驗(yàn)仍存在一定不足：選取的研究樣本數(shù)量過少、未考慮其他客觀因素對(duì)手術(shù)療效造成的影響、研究時(shí)間較短等；今后臨床可擴(kuò)大樣本選取數(shù)量、積極排除其他可能影響療效的客觀因素、延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)一步探討明膠海綿預(yù)填充結(jié)合不同穿刺方式椎體成形術(shù)對(duì)臨床OVCF患者的意義。