PsA及中重度PsV患者的超聲特征及其臨床意義

李棣華 張曉蓉 張 舸

銀屑病(psoriasis，Ps)是臨床上常見的一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。根據(jù)其臨床特征可分為尋常型、紅皮病型、膿皰型及關(guān)節(jié)型，其中尋常型最為常見，并可向其他3型轉(zhuǎn)化[1]。關(guān)節(jié)型銀屑病(arthritic psoriasis)也可稱為銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)，可表現(xiàn)為附著點(diǎn)炎、外周關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[2,3]。中重度尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris，PsV)中皮損體表面積(body surface area，BSA)超過10%的判定為中重度銀屑病，但對(duì)其關(guān)節(jié)損傷認(rèn)識(shí)不足。近年來，肌骨超聲檢查技術(shù)因能夠可視化地觀察關(guān)節(jié)改變、早期炎癥，并可顯示機(jī)體附著點(diǎn)鈣化、骨侵蝕等特征，對(duì)于評(píng)估銀屑病關(guān)節(jié)改變具有一定價(jià)值[4]。本研究通過對(duì)中重度銀屑病患者及銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料及超聲特征進(jìn)行回顧性分析，旨在提高銀屑病患者關(guān)節(jié)異常改變的認(rèn)識(shí)，為預(yù)判銀屑病的進(jìn)展提供相應(yīng)的影像資料。

資料與方法

1.一般資料：回顧性選取2019年1月～2021年6月北京市海淀醫(yī)院收治的40例關(guān)節(jié)型銀屑病患者作為銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)組，另選同期收治的40例中重度尋常型銀屑病患者作為銀屑病(PsV)組，入組對(duì)象均接受肌骨超聲檢查，年齡均>18歲，兩組一般資料詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國(guó)銀屑病診療指南(2018簡(jiǎn)版)》中關(guān)于中重度尋常型銀屑病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎者；②紅皮病型、膿皰型銀屑病患者；③肌骨超聲檢查部位既往有手術(shù)史，且近2個(gè)月內(nèi)接受過局部注射激素或其他藥物治療者；④心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；⑤參與其他相關(guān)試驗(yàn)者等。

2.方法：所選患者均行肌骨超聲檢查，由筆者醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科兩名高年資肌骨專業(yè)超聲檢查醫(yī)生完成，意見不統(tǒng)一時(shí)由兩人復(fù)診商議。超聲檢查儀器選用美國(guó)GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：LOGIQE9)，超聲檢查醫(yī)師不知曉患者實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床資料的情況下，對(duì)患者末端附著點(diǎn)、外周關(guān)節(jié)、滑囊、肌腱等進(jìn)行橫斷面及縱向等多切面掃查，而后掃描骨間隙部位，對(duì)局部血流情況進(jìn)行評(píng)估。

3.觀察指標(biāo)：(1)兩組一般資料：根據(jù)筆者醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集兩組一般資料，主要包含患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、病程、有無糖尿病病史、有無吸煙史、有無高血壓病史、有無關(guān)節(jié)疼痛[予以視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛情況]、關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)時(shí)間、有無頭皮受累、有無指(趾)甲受累、銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù)(PASI，得分越高表示病情越嚴(yán)重)等[6，7]。(2)兩組超聲檢查異常情況：根據(jù)肌骨超聲檢查結(jié)果，對(duì)兩組患者超聲檢查異常情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要包括骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點(diǎn)炎、滑囊積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等。

表示，組間比較予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以是否進(jìn)展為銀屑病關(guān)節(jié)炎(中重度)為因變量，超聲特征為自變量，采用二分類Logistic回歸分析，得出與PsA最為相關(guān)的特征，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較：PsA組患者年齡、病程大于PsV組(P<0.05)，關(guān)節(jié)疼痛占比高于PsV組(P<0.05)；兩組性別、BMI、有無糖尿病史、有無吸煙史、有無高血壓病史、關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)時(shí)間、有無頭皮受累、有無指(趾)甲受累、PASI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.兩組超聲檢查異常情況：關(guān)節(jié)異常改變主要表現(xiàn)為為骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點(diǎn)炎、滑囊積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等，詳見圖1。

圖1 銀屑病關(guān)節(jié)炎患者累及關(guān)節(jié)情況A.PsA累及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕(箭頭)；B.PsA右側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜炎(活躍期)，顯示滑膜增厚，血流豐富(星號(hào))；C. PsA右膝關(guān)節(jié)股四頭肌肌腱附著點(diǎn)炎(箭頭)；D.PsA左膝關(guān)節(jié)髕上滑囊積液、滑膜增厚(星號(hào))；E.PsA肩關(guān)節(jié)間隙變窄(星號(hào))

PsA組骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點(diǎn)炎、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄患者占比分別為27.50%、70.00%、72.50%、70.00%、15.00%，均高于PsV組(P均<0.05)；而兩組滑囊積液患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組超聲檢查異常情況[n(%)]

3.多因素回歸分析：將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床和超聲指標(biāo)納入到多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疾病病程、關(guān)節(jié)疼痛病史以及超聲下骨侵蝕和滑膜炎(活動(dòng)期)為中重度關(guān)節(jié)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表3 多因素回歸分析結(jié)果

討 論

據(jù)臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來銀屑病發(fā)生率在世界范圍內(nèi)呈逐漸遞增趨勢(shì)[7～9]。銀屑病皮損與關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切，10%～30%的銀屑病患者在不同病程階段可出現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而易加重患者病情[10]。銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期診斷相對(duì)困難。雖然全身關(guān)節(jié)均可受累，但PsA以手足小關(guān)節(jié)受累為主，外周關(guān)節(jié)病變可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，而中軸關(guān)節(jié)中骶髂關(guān)節(jié)受累最為常見。中重度尋常型銀屑病診斷及分型依據(jù)主要依靠臨床癥狀及皮損范圍，但是指南中并沒有對(duì)其關(guān)節(jié)損害有具體描述。而尋常型銀屑病不及時(shí)治療可轉(zhuǎn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎，盡早對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)評(píng)估，可幫助臨床后續(xù)制定針對(duì)性的治療方案。

本研究結(jié)果表明，結(jié)合疾病病程、關(guān)節(jié)疼痛病史以及超聲下骨侵蝕和滑膜炎(活動(dòng)期)多種因素是判斷PsV進(jìn)展到PsA的可能性越大。銀屑病關(guān)節(jié)炎病變除手、足小關(guān)節(jié)外，累及腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的較多，主要表現(xiàn)為骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點(diǎn)炎、滑囊積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等，且PsA組與PsV組患者滑囊積液占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也是由于PsA組的關(guān)節(jié)累及癥狀較明顯，所以檢出率高。而PsV組有關(guān)節(jié)癥狀的比例較低，容易忽視對(duì)關(guān)節(jié)炎的檢查。

銀屑病關(guān)節(jié)炎占銀屑病患者的5%～7%[11，12]。并且PsA亞臨床癥狀可出現(xiàn)在銀屑病診斷之前，特征是非特異性的肌肉骨骼癥狀，包括疲勞和晨僵[13]。合并指(趾)甲和皮膚病變的銀屑病都會(huì)增加PsA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中甲病變被認(rèn)為是PsV向PsA進(jìn)展的一種重要風(fēng)險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，41%～93%的PsA患者存在甲損傷，遠(yuǎn)高于單純銀屑病患者的甲病患病率(15%～50%)，其中甲營(yíng)養(yǎng)不良(特別是甲凹陷和甲剝離癥)、伴有遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)炎時(shí)，進(jìn)展為PsA的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[14]。同時(shí)，也有研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病皮損的嚴(yán)重程度與PsA相關(guān)，重癥銀屑病患者轉(zhuǎn)變?yōu)镻sA的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這與臨床上重癥銀屑病患者的關(guān)節(jié)癥狀更受到關(guān)注而造成的偏倚可能相關(guān)[15]。因此，對(duì)于具有不同臨床特征的銀屑病而言，其進(jìn)展成為PsA的風(fēng)險(xiǎn)不同[16]。本研究中，指(趾)甲及皮損的累及率均較高，但是兩組之間的差異性不明顯，這可能與PsV組本就是中重度患者，納入時(shí)癥狀均較重有關(guān)。但是，指(趾)甲及皮損的受累仍可作為銀屑病進(jìn)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

病理性新骨形成、骨和軟骨被破壞是銀屑病關(guān)節(jié)炎最明顯的改變之一。本研究中PsA組病變影像主要表現(xiàn)為骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄，與既往研究報(bào)道一致，骨質(zhì)侵蝕主要超聲特點(diǎn)為骨面毛糙、關(guān)節(jié)間隙變窄及連續(xù)性差[17]。張然等[18]提出，滑膜炎、滑膜增厚對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的短期病情緩解及復(fù)發(fā)情況等具有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值，主要超聲表現(xiàn)為高血流信號(hào)的滑膜炎、滑膜增厚等。在PsV組中，附著點(diǎn)炎的比例較高。附著點(diǎn)炎又稱為肌腱端炎，PsA早期可表現(xiàn)為附著點(diǎn)炎，累及患者大小關(guān)節(jié)，且附著點(diǎn)炎與銀屑病關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性增加密切相關(guān)[19]。孫飛等[20]研究指出，附著點(diǎn)炎對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的不良預(yù)后有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究中銀屑病關(guān)節(jié)炎患者病變影像主要表現(xiàn)為滑膜炎(活躍期)、滑膜增厚等，且與中重度銀屑病患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在兩組之間滑膜增厚及活動(dòng)期的指標(biāo)可以作為尋常型銀屑病是否進(jìn)展為銀屑病關(guān)節(jié)炎的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究還得出銀屑病關(guān)節(jié)炎組附著點(diǎn)炎表現(xiàn)與銀屑病組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論，說明附著點(diǎn)炎可作為中重度銀屑病是否發(fā)展為銀屑病關(guān)節(jié)炎的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，結(jié)合疾病病程、關(guān)節(jié)疼痛病史以及超聲下骨侵蝕和滑膜炎(活動(dòng)期)多種因素是可以更準(zhǔn)確評(píng)估PsV向PsA的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床可根據(jù)中重度銀屑病與銀屑病關(guān)節(jié)炎患者以上超聲特征表現(xiàn)綜合判斷，做到早診斷、早干預(yù)的慢病管理。

綜上所述，銀屑病累及的關(guān)節(jié)異常超聲征象主要表現(xiàn)為骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點(diǎn)炎、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等，相較于中重度PsV患者，PsA患者的超聲陽性超聲征象比例更高，并且年齡及病程更長(zhǎng)，關(guān)節(jié)疼痛程度更嚴(yán)重。但是部分中重度PsV患者中無關(guān)節(jié)臨床征象的患者檢出關(guān)節(jié)異常的不在少數(shù)，可以將關(guān)節(jié)的陽性征象作為評(píng)判中重度PsV是否進(jìn)展為PsA的依據(jù)之一，提高對(duì)關(guān)節(jié)檢查的重視。本研究存在的不足之處在于病例選取樣本量較小，因此，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究與推廣，為進(jìn)一步評(píng)估銀屑病的關(guān)節(jié)改變提供更多的影像依據(jù)。