兒童吉蘭-巴雷綜合征極早期和早期神經電生理特征的研究

孫瑞迪 江軍 劉智勝

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院神經電生理室，湖北武漢 430016；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院神經內科，湖北武漢 430016）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種自身免疫性多發(fā)性神經根神經病，典型臨床表現(xiàn)為逐漸進展的運動無力，伴腱反射減弱或消失，是兒童急性弛緩性麻痹的常見病因之一［1］。GBS 診斷主要基于病史和神經系統(tǒng)體格檢查，神經電生理檢查和腦脊液檢查為重要輔助檢查［2］。GBS早期診斷和治療可控制疾病發(fā)展，減輕疾病嚴重程度，減少需要輔助呼吸的概率并可以提高預后［3-4］。

神經電生理診斷標準在GBS 分型和診斷中適應性和精確度較好［5-6］，但起病2 d至3周的運動神經傳導異常率波動在39.2%~88.2%之間［7］。國外報道成人GBS患者起病7 d內神經電生理最常見的異常為H反射異常［8］，也有研究認為H反射中Ⅰa類感覺傳入纖維受累可解釋GBS 反射消失且早于運動感覺神經脫髓鞘和/或軸索損害［9］。另有研究認為H反射中Ⅰa類感覺傳入纖維受累為Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）中共濟失調和反射異常的原因［10-11］。國外個案研究報道了3例MFS患兒H反射均異常［12］。而關于兒童GBS起病早期（起病14 d 內），尤其是極早期（起病7 d內）的神經電生理特征，國內尚未有報道。因此，本研究通過回顧性收集兒童GBS神經電生理資料，按不同檢查時間進行分組比較，探索GBS 兒童H反射、感覺神經傳導及運動神經傳導異常率，從而為兒童GBS臨床診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2017 年12 月至2020 年12 月我院神經內科病房診斷為GBS 患兒為研究對象，入組標準為：（1）起病年齡1~16 歲；（2）符合經典型GBS 和MFS 的診斷標準［13］；（3）起病14 d 內行H反射和神經傳導檢查。排除標準：慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病，以及不能除外其他疾病的周圍神經病。對照組為同期收治的急性弛緩性麻痹患兒，入組標準為：（1）起病年齡1~15 歲；（2）臨床特征為急性肢體無力；（3）起病14 d 內行H反射和神經傳導檢查［14］。

根據H 反射結果，將GBS 患兒分為H 反射異常組和H 反射正常組。根據起病至首次神經電生理檢查時間，GBS 和對照組患兒分別分為極早期檢查組（起病至檢查時間≤7 d）和早期檢查組（7 d<起病至檢查時間≤14 d）。

本研究獲得武漢兒童醫(yī)院倫理委員會批準（2021R110-E01）。

1.2 神經電生理檢查和分型

應用丹麥Dantec 公司Keypoint 4 道肌電圖儀。操作安裝按標準化方法完成。患兒放松臥位于安靜、屏蔽的室內，室溫為25~28℃，肢體溫度為32~34℃。表面電極用于神經傳導檢查：所有患兒均行至少2 條運動神經、2 條感覺神經傳導檢查，范圍包括單側肢體上下肢運動和感覺神經傳導檢查，感覺傳導應用順向法。根據Hadden's電生理診斷標準，GBS分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經根 神 經 病 （acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、軸索型、不能分類型和失神經電位型［15］。首次電生理檢查結果正?；虿粷M足上述分型標準的GBS患兒需在起病后3~4周再次進行神經電生理檢查明確分型。

1.3 H反射

患兒俯臥位、雙下肢伸直，記錄電極放在腓腸肌內側頭和外側頭之間形成的三角形頂端，參考電極放在跟腱上，地線放在記錄電極和參考電極之間。機器設置：靈敏度為200~500 μV，掃描速度為10 ms/cm，刺激強度時程為1 ms，在腘窩處刺激脛神經［16］。觀察指標：（1）雙側脛神經H 反射缺失定義為H 反射異常。（2）肯定運動神經傳導阻滯（conduction block，CB）依據神經電生理診斷標準進行判斷［17］。（3）F波潛伏期、運動傳導末端潛伏期（distal motor latency，DML）、運動神經傳導速度（motor conduction velocity，MCV）、感覺神經傳導波幅（sensory nerve amplitude potential，SNAP）、感覺神經傳導速度（sensory conduction velocity，SCV） 和末端肌肉動作電位（distal compound muscle action potential，dCMAP）值的上限和下限定義分別為本實驗室數據平均值±2.5 標準差。（4）腓腸神經感覺保留定義為腓腸神經感覺正常伴尺神經感覺異常［18］。（5）根據F 波提示周圍運動神經近端的功能狀態(tài)指標而DML、MCV、肯定運動神經CB、dCMAP提示周圍運動神經末端的功能狀態(tài)指標，分為F波異常和運動神經末端傳導異常［19］。

1.4 臨床資料

收集患兒的診斷年齡、性別、神經電生理分型、疾病高峰期（起病4周內運動功能受累最重時期） 休斯功能分級量表（Hughes Functional Grading Scale，HFGS）［17］、入院和出院的HFGS。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0 軟件進行數據分析。正態(tài)分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用例數和百分率（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床一般資料

共納入43 例GBS 患兒，其中男性29 例（67%），女性14 例（33%），中位診斷年齡為7.2（4.0，10.4）歲；AIDP 27 例（63%），軸索型GBS 8 例（19%），不能分類GBS 2 例（5%），失神經電位GBS 1 例（2%），MFS 5 例（12%）。對照組40例，其中男性27 例（68%），女性13 例（32%），中位診斷年齡6.8（5.6，10.2）歲；37 例（92%）為急性脊髓炎，3 例（8%）為急性起病慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病。

2.2 極早期檢查組和早期檢查組神經電生理結果比較

極早期檢查GBS 組18 例，包括1 例MFS 和17 例經典型GBS；極早期檢查對照組20 例。極早期檢查GBS 組和極早期檢查對照組診斷年齡、性別、F波異常率、運動神經末端傳導異常率（包括dCMAP 降低、MCV 減慢、DML 延長、肯定運動神經CB），感覺神經傳導異常率（包括腓腸感覺神經保留現(xiàn)象、SNAP 下降、SCV 減慢）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。極早期檢查GBS 組H 反射異常率高于極早期檢查對照組（P<0.001）。見表1。

表1 極早期檢查GBS組和極早期檢查對照組神經電生理結果比較

早期檢查GBS 組25 例，包括4 例MFS 和21 例經典GBS；早期檢查對照組20 例。早期檢查GBS組和早期檢查對照組診斷年齡、性別、F 波異常率、運動神經末端傳導異常率（包括dCMAP降低、MCV 減慢、DML 延長、肯定運動神經CB），感覺神經傳導異常率（包括腓腸感覺神經保留現(xiàn)象、SNAP 下降、SCV 減慢）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。早期檢查GBS組H反射異常率高于早期檢查對照組（P<0.001）。見表2。

表2 早期檢查GBS組和早期檢查對照組神經電生理結果比較

2.3 GBS 不同神經電生理亞型中H 反射異常率比較

AIDP中H反射異常21例（78%），軸索型GBS中H 反射異常6 例（75%），不能分類GBS 中H 反射異常1 例（50%），失神經電位GBS 中H 反射異常1 例（100%），MFS 中H 反射異常5 例（100%）。AIDP、軸索型GBS、不能分類GBS 和MFS 患兒H反射異常率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.853，P=0.356）。

2.4 H反射異常組和H反射正常組臨床資料比較

H反射異常組起病至確診時間短于H反射正常組（P<0.05）。2 組患兒診斷年齡、性別、入院HFGS得分、疾病高峰期HFGS得分、出院HFGS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 H反射異常組和H反射正常組患兒臨床資料比較

3 討論

GBS 是兒童急性弛緩性麻痹最常見的原因，18 歲以下兒童發(fā)生率為（0.66~1.80）/100 000［20］。神經源性損害高度支持GBS 診斷，但最佳檢查時間窗存在爭議［18，21］。運動神經傳導指標包括dCMAP、MCV、DML、肯定運動神經CB 和F 波，是評估神經源性損害的重要指標。但國外研究顯示GBS 早期、近端肢體無力、癥狀輕微、進展緩慢、變異型GBS中運動神經傳導意義有限［18］。

國外兒童和成人GBS 患者回顧性研究證實H反射異常為GBS最常見和早期出現(xiàn)的神經電生理指標［8，12］。本研究發(fā)現(xiàn)極早期檢查組和早期檢查組GBS 患兒中H 反射異常率分別為78%和80%，明顯高于相應對照組，但F波異常率、運動神經末端傳導異常率和感覺神經傳導異常率在GBS 組和對照組間差異無統(tǒng)計學意義，提示GBS 病程早期中H 反射檢查為最有價值檢查。H 反射由Ⅰa 類感覺神經傳入，經過突觸，再由脛神經運動纖維傳出，導致其所支配的腓腸肌收縮［16］。盡管近端神經根炎性水腫是經典型GBS 病理學變化［22］，但早期傳導通路斑片狀脫髓鞘對F 波潛伏期影響有限［19］。分析病程早期H 反射異常的可能原因為：首先，H 反射可以顯示運動感覺周圍神經近端功能［23］，符合GBS 早期病理生理學改變；其次，部分GBS 腱反射減弱或消失早于周圍神經脫髓鞘和軸索損傷，分析H反射中Ⅰa類感覺纖維受累為腱反射改變的原因［9］；最后，H 反射異常可以解釋MFS 共濟失調，即由關節(jié)和其他本體感受器的觸覺和肌肉紡錘體傳入本體感受器之間差異導致或肌肉紡錘體Ⅰa 脊髓小腦傳入纖維局部傳導障礙導致［10-11］。

本研究發(fā)現(xiàn)H 反射異常組起病至確診時間明顯短于H反射正常組，提示H反射異常可協(xié)助GBS診斷。H反射異常提示神經源性損害是經典型GBS診斷的依據之一［13］。盡管H 反射異常不是MFS 診斷必備條件，但其異常提示進行特異性抗神經節(jié)甘酯1b IgG 抗體檢查的必要性［13］，早期抗體結果易早期確定臨床診斷。本研究發(fā)現(xiàn)H 反射異常不能區(qū)別脫髓鞘型GBS和軸索型GBS，可能受限于小樣本量研究和部分患兒單次神經電生理檢查會導致亞型誤判的原因［17］。

盡管運動神經異常為支持GBS診斷必備條件，感覺神經異常在GBS 早期診斷和鑒別診斷中時有報道［18］。本研究中也顯示小部分GBS 和MFS 患兒中存在SNAP下降，SCV減慢和腓腸感覺神經保留現(xiàn)象。感覺神經傳導異常未納入GBS 診斷標準，分析可能原因為感覺神經檢測受刺激技術和部位影響，且各個實驗室檢查標準的不同限制其在診斷GBS 中的應用為可能原因［18］，需要大樣本和多中心研究證實周圍感覺神經傳導的敏感性和特異性。

本研究尚存在一些局限和不足。研究人群來自單一中心的小樣本量研究，需要前瞻性設計的多中心大樣本研究來驗證。本研究發(fā)現(xiàn)H 反射缺失為經典型GBS 和MFS 早期有價值的神經電生理異常指標且可協(xié)助GBS診斷。H反射異常與GBS早期病理生理學改變有一定關聯(lián)，但需要進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突關系。