心理韌性視角下冠心病患者介入術(shù)后情緒調(diào)節(jié)策略的預(yù)測(cè)因素分析

顧雪莉，徐德寶

(海警醫(yī)院 1.外一科；2.檢驗(yàn)科，浙江 嘉興 314000)

《Lancet》2017年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，全球冠心病患病人數(shù)約為1.1億，所致死亡人數(shù)上升至892萬(wàn)。冠脈造影術(shù)是診斷冠脈狹窄程度的重要介入治療方式，若血管達(dá)到一定狹窄程度，則需植入冠脈支架或球囊以解除機(jī)械性狹窄。兩種不同的疾病狀態(tài)及治療方式使患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療結(jié)局、疾病預(yù)后的不確定性產(chǎn)生了諸多情緒不適感。情緒調(diào)節(jié)方式對(duì)個(gè)體維護(hù)心理健康具有重要意義，因個(gè)體特征導(dǎo)致的情緒調(diào)節(jié)策略差異是進(jìn)行心理復(fù)建的重要依據(jù)。情緒調(diào)節(jié)模型描述了個(gè)體情緒產(chǎn)生的時(shí)間和過(guò)程，包括認(rèn)知重評(píng)和表達(dá)抑制兩種情緒調(diào)節(jié)策略。心理韌性則體現(xiàn)了個(gè)體在應(yīng)對(duì)壓力性事件時(shí)的適應(yīng)過(guò)程，反映個(gè)體內(nèi)在品質(zhì)，良好的心理韌性水平有利于患者采用積極的情緒應(yīng)對(duì)方式。本研究基于心理韌性視角，探究介入治療患者術(shù)后的情緒調(diào)節(jié)方式及其預(yù)測(cè)因素，為改善患者心理狀態(tài)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取 采用方便抽樣法，選取2019年9月—2020年7月入住海警醫(yī)院心血管內(nèi)科的冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為冠心病，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；年齡≥18歲；意識(shí)清晰、無(wú)溝通障礙，自愿接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；嚴(yán)重心功能不全者；拒絕參加此項(xiàng)調(diào)查者。所有納入的研究對(duì)象均自愿填寫(xiě)，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括患者年齡、性別、文化程度、宗教信仰、居住地、家庭月收入、病程、手術(shù)類型(單純冠脈造影術(shù)、支架或球囊植入術(shù))、手術(shù)后天數(shù)、是否心電監(jiān)護(hù)等。

1.2.2 Conner-Davidson心理韌性量表(CD-RISC)采用美國(guó)學(xué)者Conner和Davidson共同研制、國(guó)內(nèi)學(xué)者于肖楠等修訂的中文版心理韌性量表，測(cè)量患者的心理韌性水平。該量表包含堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂(lè)觀3個(gè)維度共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分25～125分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明個(gè)體心理韌性水平越高。總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91，本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.885。

1.2.3 情緒調(diào)節(jié)量表(emotion regulation questionnaire, ERQ) 原始量表由美國(guó)學(xué)者Gross等編制，國(guó)內(nèi)學(xué)者王力等組織翻譯和修訂，分為表達(dá)抑制和認(rèn)知重評(píng)2個(gè)維度，共10個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，“1”代表非常不同意，“7”代表非常同意，得分越高說(shuō)明個(gè)體更傾向于使用該調(diào)節(jié)策略。兩個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.85、0.77，本研究中總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.782，量表均具有良好信效度。

1.3 調(diào)查方法和質(zhì)量控制 采用線上和線下兩種方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前由研究者對(duì)資料收集者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，說(shuō)明本次調(diào)查的目的和保密原則，逐條講解問(wèn)卷填寫(xiě)要求和注意事項(xiàng)，確保被調(diào)查對(duì)象能夠如實(shí)填寫(xiě)；若因身體原因無(wú)法填寫(xiě)者，由研究者協(xié)助完成。資料收集者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，填寫(xiě)完當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)和四分位間距、頻數(shù)和構(gòu)成比表示。統(tǒng)計(jì)推斷采用檢驗(yàn)或單因素方差分析，有差異的變量進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)方式的無(wú)序多分類Logistic回歸；采用ROC曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，曲線下面積(AUC) 0.5～<0.7為準(zhǔn)確度低、0.7～<0.9為準(zhǔn)確度中等、0.9～1.0為準(zhǔn)確度高。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問(wèn)卷235份，回收有效問(wèn)卷213份，有效回收率為90.6%。213例患者中，年齡30歲以下25例(11.7%)，60歲以上75例(35.2%)；女性90例(42.3%)，已婚189例(88.7%)；有吸煙史90例(42.3%)；有宗教信仰66例(31.0%)；居住于城鎮(zhèn)者129例(60.6%)。詳見(jiàn)表1。

2.2 影響PCI術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的單因素分析 情緒調(diào)節(jié)量表調(diào)查結(jié)果顯示，213例介入術(shù)后患者中傾向于采用“認(rèn)知重評(píng)”者共101例(47.4%)，傾向于“表達(dá)抑制”者83例(39.0%)，傾向于“中立態(tài)度”者29例(13.6%)。比較不同資料患者間的情緒調(diào)節(jié)方式，結(jié)果顯示性別、吸煙史、宗教信仰、介入治療類型、術(shù)后天數(shù)和是否進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)對(duì)患者選擇情緒調(diào)節(jié)方式有影響(<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 影響介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的單因素分析[n (%)]

2.3 不同情緒調(diào)節(jié)方式的介入術(shù)后患者心理韌性得分情況 213例介入術(shù)后患者的心理韌性總分為92[83,103]分，正態(tài)性檢驗(yàn)顯示患者心理韌性總分及各維度得分呈偏態(tài)分布(<0.05)，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)中Kruskal-Wallis單因素方差分析，結(jié)果顯示：介入術(shù)后患者的心理韌性總分和各維度得分在情緒調(diào)節(jié)傾向上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 心理韌性得分及單因素方差分析(M[P25，P75]，分)

2.4 介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的多因素分析

2.4.1 模型建立 以情緒調(diào)節(jié)方式的3種類型作為因變量，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為協(xié)變量，進(jìn)行無(wú)序多分類Logistic回歸分析。模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示該模型有意義(似然比檢驗(yàn)=126.724,<0.01)，模型的擬合程度較好(Pearson擬合優(yōu)度=333.207,>0.05)。

2.4.2 ROC曲線分析 如圖1所示，ROC曲線下面積為0.747(<0.01)，約登指數(shù)最大值為0.502，靈敏度為0.771，特異度為0.731，該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為中等。

2.4.3 情緒調(diào)節(jié)方式的影響因素分析 預(yù)測(cè)模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果顯示：相比于傾向情緒表達(dá)抑制，進(jìn)行造影術(shù)治療、有吸煙史和堅(jiān)韌得分較高的患者，更加傾向于認(rèn)知重評(píng)(<0.05)；而納入回歸模型的自變量對(duì)患者傾向于選擇表達(dá)抑制或中立態(tài)度的影響均不顯著(>0.05)。見(jiàn)表3。

圖1 介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式預(yù)測(cè)模型的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the predictive model of emotion regulation of patients after intervention therapy

表3 介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的Logistic回歸分析

3 討論

本研究中47.4%的冠心病患者傾向于選擇認(rèn)知重評(píng)，說(shuō)明大部分患者的情緒調(diào)節(jié)方式較為積極，能夠從不同角度思考問(wèn)題，獲得多樣化的解決方法，這與鄭璇等的研究結(jié)果一致。另外，結(jié)果顯示，吸煙史、介入治療類型和堅(jiān)韌水平能夠?qū)槿胫委熁颊咝g(shù)后的情緒類型具有預(yù)測(cè)性。

本研究中，有吸煙史的患者更傾向于選擇認(rèn)知重評(píng)而不選擇表達(dá)抑制的概率比無(wú)吸煙史的患者高0.123。研究顯示，當(dāng)外界壓力增大時(shí)，個(gè)體會(huì)通過(guò)吸煙行為排解壓力，能夠?qū)?yīng)激事件進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，進(jìn)而選擇合適的應(yīng)對(duì)方式。Wu等也發(fā)現(xiàn)了吸煙者對(duì)煙的依賴程度與情緒喚起有關(guān)，重度吸煙者能夠?qū)?yīng)激事件進(jìn)行有意識(shí)地重新評(píng)價(jià)來(lái)調(diào)節(jié)情緒。Beadman等則提出認(rèn)知重評(píng)和主動(dòng)解決策略對(duì)相關(guān)成癮性疾病的治療具有參考價(jià)值。本研究中有吸煙史患者進(jìn)行認(rèn)知重評(píng)的概率較高，但吸煙是一種復(fù)雜的社會(huì)心理行為，吸煙后情緒調(diào)節(jié)方式機(jī)制仍有待進(jìn)一步探究?？紤]到吸煙是冠心病的誘發(fā)因素之一，仍鼓勵(lì)患者戒煙，并可通過(guò)認(rèn)知重評(píng)的策略指導(dǎo)患者戒煙。

本研究中，單純進(jìn)行冠脈造影術(shù)的患者更傾向于選擇認(rèn)知重評(píng)而不選擇表達(dá)抑制的概率比行支架或球囊植入術(shù)的患者高0.020。從病變血管狹窄程度解釋，行支架植入或者藥物球囊擴(kuò)張的患者血管狹窄程度更高，并長(zhǎng)期服用抗凝藥，醫(yī)療費(fèi)用較高，患者更易產(chǎn)生負(fù)性情緒，對(duì)病情變化自我控制力較差。因此行支架或球囊植入患者的心理狀態(tài)及認(rèn)知方式需要護(hù)理人員進(jìn)一步關(guān)注，可采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，提前告知患者治療過(guò)程、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，做好心理建設(shè)，避免消極的情緒體驗(yàn)對(duì)醫(yī)療決策和疾病預(yù)后產(chǎn)生的影響。

本研究結(jié)果還顯示，堅(jiān)韌得分每增加1分，患者傾向于選擇認(rèn)知重評(píng)而不選擇表達(dá)抑制的概率增高1.032。冠心病患者介入術(shù)后需加強(qiáng)心臟康復(fù)以預(yù)防冠脈再狹窄或心血管不良事件再發(fā)生，促進(jìn)認(rèn)知重建能夠幫助患者建立正確的疾病治療及預(yù)后的認(rèn)知，消除負(fù)性情緒以更積極地投入冠心病心臟康復(fù)中。心理韌性與情緒調(diào)節(jié)策略的關(guān)系也在其他慢性病中得到驗(yàn)證，積極的認(rèn)知方式能夠在慢性病患者心理韌性和負(fù)性情緒間起到中介作用，降低負(fù)性情緒發(fā)生率，這可能與較高的心理韌性水平能減輕個(gè)體焦慮、抑郁等不良情緒、提高壓力應(yīng)對(duì)能力有關(guān)。這提示了可通過(guò)提高患者心理韌性水平，建立康復(fù)信念，引導(dǎo)積極的認(rèn)知方式。因此，在冠心病患者介入術(shù)后應(yīng)提前做好患者和家屬的心理建設(shè)和治療方案相關(guān)知識(shí)宣教，傾聽(tīng)患者內(nèi)在需求、關(guān)注患者心理認(rèn)知變化，培養(yǎng)患者堅(jiān)韌品質(zhì)，通過(guò)提高心理韌性水平優(yōu)化情緒調(diào)節(jié)策略。

綜上，本研究結(jié)果顯示：行介入治療的冠心病患者心理韌性處于中等水平，術(shù)后傾向于選擇認(rèn)知重評(píng)的患者明顯多于選擇表達(dá)抑制者，有吸煙史、行單純冠脈造影治療、堅(jiān)韌水平較高的患者，進(jìn)行認(rèn)知重評(píng)的可能性更高。這提示臨床護(hù)士在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者及家屬做好冠心病及兩種介入治療類型的相關(guān)知識(shí)宣教，重視患者心理狀態(tài)，早期識(shí)別異常情緒表現(xiàn)，幫助患者提前做好心理建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)患和同伴溝通。