質(zhì)量控制下經(jīng)陰道超聲對(duì)宮頸息肉的診斷價(jià)值

劉容，李蕾，張玲，熊璐，蘇倩

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 430064)

0 引言

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的局灶性增生，異常子宮出血是生殖年齡組和絕經(jīng)后年齡組中最常見的臨床癥狀，有時(shí)患者會(huì)完全無癥狀.根據(jù)研究人群的不同，EP的患病率從7.8%到34.9%不等[1].經(jīng)陰道彩超(TVS)可近距離觀察子宮肌層和宮頸狀況，且檢查費(fèi)用低，已成為婦科疾病首選檢查方法，在子宮病變?cè)\斷中應(yīng)用廣泛,對(duì)較小的息肉、肌瘤具有較高的診斷價(jià)值[2-4].宮腔鏡下息肉切除術(shù)是目前診斷和治療EP的標(biāo)準(zhǔn)，它是在直接可見的情況下完全切除EP，但不影響相鄰子宮內(nèi)膜[5-6].然而，盡管宮腔鏡手術(shù)能有效切除息肉，但EP的復(fù)發(fā)率仍為2.5%～43.6%[5，7].目前研究EP復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)資料有限，部分原因是前瞻性群組研究耗時(shí)無法在短時(shí)間內(nèi)獲得可靠的結(jié)果.迄今為止，只有少數(shù)回顧性研究探討了EP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，它們的結(jié)果相互矛盾，而且大多集中在絕經(jīng)后的女性[8-9].

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì))于2016年11月1日頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全.以往文獻(xiàn)對(duì)EP關(guān)注較多，對(duì)宮頸息肉的超聲診斷不夠重視，缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制，常導(dǎo)致漏誤診.我院從2015年1月起制定經(jīng)陰道超聲對(duì)宮頸疾病診斷的圖像質(zhì)控、檢查規(guī)范.本研究對(duì)質(zhì)量控制下的131例宮頸息肉患者的超聲及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以期為宮頸息肉診斷提供臨床數(shù)據(jù)支撐.

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月—2017年12月我院手術(shù)或?qū)m腔鏡下電切術(shù)診斷的子宮頸息肉患者131例，均于手術(shù)前行經(jīng)陰道超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí).

1.2 檢查方法所有患者均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，所用儀器為菲利浦公司IU22及GE公司Logic E8，探頭頻率7.5～11.0 MHz.檢查前排空膀胱，使膀胱處于無尿或輕度充盈狀態(tài)，取膀胱截石位，將陰道探頭表面涂滿耦合劑，套上避孕套，排除探頭表面與避孕套之間氣泡，將探頭輕輕放入患者陰道，由陰道緩慢向?qū)m頸掃查，將探頭置于距宮頸外口1 cm處開始掃查宮頸，要求清晰顯示宮頸線、宮頸管3層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、肌層及漿膜層)的回聲、宮頸內(nèi)口及外緣回聲及相鄰宮頸周圍組織回聲，從縱切、橫切以及多角度掃查顯示宮頸情況.從縱斷面測(cè)量宮頸大小，要求保存宮頸內(nèi)口、外緣及中部橫切面、縱切面圖像，強(qiáng)調(diào)對(duì)宮頸橫斷面的連續(xù)掃查，對(duì)可疑病灶區(qū)均采用局部放大功能，調(diào)節(jié)彩色多普勒參數(shù)，詳細(xì)記錄異?；芈晠^(qū)的位置、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、數(shù)量、起源及其彩色血流信號(hào)分布情況、PW測(cè)量血流速度、阻力指數(shù)等.根據(jù)宮頸操作規(guī)范檢查完宮頸，再常規(guī)檢查子宮、卵巢、輸卵管及周圍組織.

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖特征

2.1.1 二維超聲表現(xiàn) 子宮頸正?；蛟龃?1)宮頸管內(nèi)單個(gè)或多個(gè)等回聲、稍強(qiáng)回聲或混合回聲團(tuán)，其中稍強(qiáng)回聲85例，等回聲20例，混合回聲26例.2)邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形或水滴形.3)可有較寬的基底部，也可有粗細(xì)、長(zhǎng)短不等的蒂與宮頸管粘膜相連，其中84例可顯示蒂部.4)息肉周圍部分可有積液包繞.

2.1.2 彩色多普勒表現(xiàn) 126例宮頸息肉在超聲上可顯示血流信號(hào).在顯示血流信號(hào)的病例中，85例為瘤體中間或兩側(cè)可見與宮頸內(nèi)膜基底層相連條狀血流信號(hào)(見圖1)，41例為星點(diǎn)狀或短條狀血流信號(hào).血流為低速靜脈頻譜或動(dòng)脈頻譜，動(dòng)脈RI≥ 0.50.

圖1 宮頸息肉二維超聲(A)和宮頸息肉瘤體中間或兩側(cè)與宮頸內(nèi)膜基底層相連條狀血流信號(hào)(B)圖像

2.2 臨床結(jié)果

2.2.1 宮頸息肉發(fā)病情況 131例患者年齡25～81歲，平均年齡(40±5)歲，其中<30歲8例，30～39歲33例，40～49歲61例，50～59歲21例，60～69歲5例，>70歲3例.已婚婦女宮頸息肉發(fā)病率為98.45%，其中絕經(jīng)婦女占40.25%.無癥狀者62例，多在婦科檢查或并發(fā)其他婦科疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，陰道出血或分泌物增多60例，腰痛、下腹痛4例.復(fù)發(fā)8例，惡變1例.131例宮頸息肉病例中，合并子宮內(nèi)膜息肉37例，合并宮頸納氏囊腫112例，合并子宮肌瘤30例，合并腺肌瘤12例，合并宮頸肌瘤4例，合并宮頸肥大14例，合并宮頸內(nèi)膜異位灶2例.宮頸息肉附著部位：前壁31例，后壁45例，左側(cè)壁34例，右側(cè)壁21例.息肉大小不一，0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm～5 cm×3 cm×2 cm，單發(fā)75例，多發(fā)56例，多發(fā)息肉數(shù)目以2～3個(gè)最多見.單發(fā)息肉平均體積為(591±1 099) mm3，多發(fā)息肉平均體積為(200±585) mm3.

我院2015年1月執(zhí)行經(jīng)陰道彩超對(duì)宮頸檢查規(guī)范以來，對(duì)宮頸疾病的檢出率明顯提高，2014年至2017年經(jīng)陰道超聲對(duì)宮頸息肉的檢出率(見表1).

表1 宮頸息肉各年度診斷情況

2.2.2 病理學(xué)檢查 所有患者均行新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)及人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢查，TCT示炎癥反應(yīng)性增生116例，正常13例，HPV陽(yáng)性4例(分別為HPV52、HPVC14、HPVC18、HPVC16)，其余病例為陰性.

2.2.3 宮腔鏡檢查 根據(jù)病理組織特點(diǎn)、性質(zhì)將子宮頸息肉分為子宮頸管息肉及宮頸陰道部息肉.其中宮頸管內(nèi)息肉108例,宮頸陰道部息肉23例；經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡對(duì)宮頸管息肉診斷準(zhǔn)確率分別為96.29%、98.14%.經(jīng)陰道超聲、陰道鏡或陰道窺檢對(duì)宮頸陰道部息肉診斷準(zhǔn)確率分別為91.30%、95.65%.經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡或陰道鏡、陰道窺檢對(duì)宮頸管息肉、宮頸陰道部息肉診斷結(jié)果比較(見表2、表3).

表2 經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡對(duì)宮頸管息肉診斷結(jié)果比較

表3 經(jīng)陰道超聲及陰道鏡或陰道窺檢對(duì)宮頸陰道部息肉診斷結(jié)果比較

3 討論

3.1 宮頸息肉超聲表現(xiàn)及漏誤診分析宮頸息肉超聲聲像圖以稍強(qiáng)回聲為多見，大部分為瘤體中間或兩側(cè)可見與宮頸內(nèi)膜基底層相連條狀特征性血流信號(hào)改變.我院于2015年采用質(zhì)量控制后，對(duì)宮頸息肉的檢出率明顯迅速提高，隨著檢查經(jīng)驗(yàn)的成熟以后每年略有提升.余秀華等報(bào)道經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮頸病變中，宮頸息肉診斷符合率為85.4%〔10〕，本組病例中經(jīng)陰道超聲與病理診斷符合率2017年達(dá)97.10%.但因一些因素的影響仍存在漏誤診，漏誤診共5例.①誤診1例.1例為宮頸內(nèi)膜增生，聲像圖表現(xiàn)為局部?jī)?nèi)膜增厚向?qū)m頸管腔隆起酷似息肉，在增殖晚期或分泌早期進(jìn)行超聲檢查時(shí)，有些患者子宮內(nèi)膜增厚呈息肉樣改變，不易與真性息肉相鑒別〔11〕.此種病例應(yīng)在月經(jīng)干凈后復(fù)查，聲像圖有無改變來進(jìn)行鑒別.②漏診4例.1例因?qū)m頸納氏囊腫多發(fā)且較大，囊腫后方回聲增強(qiáng)，宮頸管腔受壓變形，影響宮頸管的聲像圖質(zhì)量，未能顯示病灶.此種情況更強(qiáng)調(diào)宮頸橫斷面與多角度掃查重要性.1例因剛做完宮頸刮片檢查，宮頸管外口陰道部存在少量氣體，頸管外緣顯示欠清晰，息肉較小而漏診，故對(duì)于部分慢性宮頸炎、陰道用藥、宮頸刮片后患者檢查時(shí)探頭應(yīng)緩慢進(jìn)入陰道至剛顯示宮頸外口時(shí)掃查，可輕觸宮頸外緣，趕走氣體及液體，并反復(fù)多切面掃查以免漏診.1例位于宮頸外口處，宮頸外緣欠光整伴血流信號(hào)稍增多，考慮為宮頸炎性改變，未對(duì)其外緣小突起仔細(xì)觀察而漏診.另1例為早孕流產(chǎn)，宮頸管內(nèi)有凝血塊，未能分辨其內(nèi)回聲為凝血塊或?qū)嵭栽疃┰\.張鳳秀等研究報(bào)道經(jīng)陰道超聲檢出的宮頸息肉樣病變病理診斷為宮頸息肉的占95.76%〔12〕，說明宮頸息肉在宮頸息肉樣病變發(fā)生率高，誤診相對(duì)較少，漏診居多.

3.2 臨床分析

1)本組資料中顯示30～59歲為本病高發(fā)年齡段，無明顯臨床癥狀占47.36%.子宮頸的陰道部可通過窺具檢視，而對(duì)于宮頸管內(nèi)部或者宮頸肌層及部分宮頸外口腫物的基底部、蒂部狀況很難通過肉眼或陰道鏡等檢出.由于宮頸解剖位置的特殊，經(jīng)腹超聲受腹壁脂肪厚度、腸氣干擾等的影響，難以清楚顯示宮頸結(jié)構(gòu)，經(jīng)陰道超聲可避開以上干擾，大大提高了對(duì)宮頸疾病的診斷準(zhǔn)確率.因此，對(duì)高發(fā)年齡階段的已婚女性，應(yīng)定期進(jìn)行經(jīng)陰道超聲婦科檢查.本組病例數(shù)據(jù)顯示宮頸息肉附著部位無特殊性，單發(fā)息肉體積相差較大，且平均體積大于多發(fā)息肉.

2)子宮頸息肉的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為宮頸息肉的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)與炎性反復(fù)、長(zhǎng)期刺激，體內(nèi)甾體激素受體表達(dá)異常，性激素作用等有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為與沙眼衣原體及人乳頭瘤病毒感染有關(guān).本組病例TCT示炎癥反應(yīng)性增生占88.5%，85.4%伴有宮頸納氏囊腫；證實(shí)宮頸息肉發(fā)病與宮頸炎癥密切相關(guān)〔13〕.有許多研究表明宮頸息肉與子宮內(nèi)膜息肉之間存在密切的聯(lián)系，其中Coeman D等〔14〕、Stamatellos I等〔15〕的研究中宮頸息肉伴子宮內(nèi)膜息肉者分別占25.0%、26.7%，絕經(jīng)患者宮頸息肉相關(guān)的子宮內(nèi)膜息肉達(dá)到56．8%.本組病例合并子宮內(nèi)膜息肉37例(占28.6%)，稍高于前兩者的數(shù)據(jù)，可能與病例中絕經(jīng)患者人數(shù)比例較高有關(guān).賀亞波〔16〕研究認(rèn)為HPV感染在宮頸息肉與非宮頸息肉患者中感染陽(yáng)性率無差異，本組病例也證實(shí)HPV感染在子宮息肉的發(fā)病因素中不起主導(dǎo)作用.

3)宮頸息肉確診以宮腔鏡或病理為依據(jù)，有文獻(xiàn)報(bào)道陰道超聲對(duì)較小的宮頸外口息肉檢測(cè)有一定的局限性，而對(duì)于宮頸管內(nèi)息肉的診斷率相對(duì)較高〔17〕.本組病例顯示宮腔鏡與經(jīng)陰道超聲對(duì)宮頸管息肉的診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.宮頸息肉多發(fā)部位為子宮頸管，占80%〔18〕.宮頸陰道部息肉臨床較少，?？赏ㄟ^陰道窺檢或陰道鏡檢出，經(jīng)陰道超聲可作相應(yīng)的補(bǔ)充，本組病例數(shù)較少，還需更大樣本量的研究.

綜上所述，通過了解宮頸息肉的臨床特征，采用嚴(yán)格質(zhì)量控制，經(jīng)陰道超聲診斷宮頸息肉具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為宮頸疾病篩查的常規(guī)檢查項(xiàng)目.