中國(guó)人群踝臂指數(shù)與估算腎小球?yàn)V過(guò)率的相關(guān)性研究

劉雪梅 吳壽嶺 包晶晶

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院超聲科(劉雪梅、包晶晶)；063001 唐山，開(kāi)灤總醫(yī)院心內(nèi)科(吳壽嶺)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)與心血管事件密切相關(guān)[1-2]，CKD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的2倍[3]，可能與其存在血管硬化等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有關(guān)[4]。CKD既是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的重要危險(xiǎn)因素，也是CVD全球發(fā)病率和死亡率的直接原因之一[5]。反之，CVD患者腎功能不全的發(fā)生率高于無(wú)CVD患者，且CVD也是CKD患者死亡的重要原因[6]，故CVD與CKD是互相影響的。

目前，使用血清肌酐濃度估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的方程可提供腎功能不全的測(cè)量，包括早期CKD的階段。eGFR是一種簡(jiǎn)單且適用于臨床診斷CKD和評(píng)估腎功能的指標(biāo)[7]。而踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是篩查外周動(dòng)脈硬化的有效、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)測(cè)量指標(biāo)，可用于預(yù)測(cè)全身動(dòng)脈粥樣硬化以及CVD。ABI降低是CVD發(fā)生、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。故本研究目的是從開(kāi)灤隊(duì)列研究中探討ABI與eGFR在社區(qū)人群中的相關(guān)性，并探討ABI對(duì)CKD早期的預(yù)測(cè)能力。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)自中國(guó)唐山開(kāi)灤礦物研究隊(duì)列[10]，受檢者來(lái)自11個(gè)研究中心。從2010年1月1日至2018年8月30日，總共有43 166人進(jìn)行脈搏波檢查，195人缺少ABI值，1 357人缺失血清肌酐值，以及其他因缺少基本資料均被剔除，最終納入有效數(shù)據(jù)為34 902人。所有受檢者均進(jìn)行統(tǒng)一的問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及ABI測(cè)量，收集健康體檢者一般資料，包括性別、年齡、血壓、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿酸(uric acid，UA)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hsCRP)、尿蛋白、吸煙、飲酒、鹽攝入量、運(yùn)動(dòng)量、是否患者高血壓、糖尿病和肱踝脈搏波速度(brachial ankle pulse wave velocity，baPWV)。本研究方案經(jīng)開(kāi)灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2006]醫(yī)倫字5號(hào))，所有受檢者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用酶法測(cè)定血肌酐，采用CKD流行病合作工作組方程[11]計(jì)算eGFR，計(jì)算方法見(jiàn)表1，參照2002年NKF-K/DOQI指南[12]，eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2為腎功能正常組，本研究為了探討可能患有輕度或早期CKD的人群，故預(yù)后定義為eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2。

表1 CKD-EPI公式

1.3 ABI檢查

采用歐姆龍健康醫(yī)療(中國(guó))有限公司生產(chǎn)的BP-203RPE Ⅲ網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置采集ABI數(shù)據(jù)。研究表明[8]，ABI為1.10～1.40的受試者處于心血管事件的最低風(fēng)險(xiǎn)水平；當(dāng)ABI<1.10時(shí)，死亡率(或心血管事件)的風(fēng)險(xiǎn)增加，但在低于0.9時(shí)變得更加顯著和一致；當(dāng)ABI>1.40時(shí)，總死亡率和心血管死亡率的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。故本研究中ABI分為四組，以1.1≤ABL<1.4為正常對(duì)照組，其余三組分別是ABI<0.9組、0.9≤ABI<1.0組、ABI≥1.4組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

34 902名受檢者中，男性25 584人(73.3%)，女性9 318人(26.7%)，平均年齡(49.53±12.68)歲。一般臨床資料見(jiàn)表2，各組年齡、性別、舒張壓、收縮壓、BMI、吸煙、飲酒、鹽攝入量、高血壓、糖尿病、LDL-C、hsCRP、FBG、尿蛋白、baPWV的比例之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表2 四組的一般臨床資料比較

2.2 Logistic回歸分析

以eGFR值(≥90 ml·min-1·1.73 m-2賦值為0，<90 ml·min-1·1.73 m-2賦值為1)為因變量，以ABI分組為自變量，1.1≤ABI<1.4作為正常對(duì)照組，采用logistic回歸分析，不同水平ABI對(duì)eGFR的影響，結(jié)果顯示：與1.1≤ABI<1.4組相比，0.9≤ABI<1.1組的eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的風(fēng)險(xiǎn)上升(OR=1.108，95%CI：1.049～1.170)，ABI<0.9組的eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的風(fēng)險(xiǎn)上升更明顯(OR=1.820，95%CI：1.577～2.102)，見(jiàn)表3。

表3 估算腎小球?yàn)V過(guò)率<90 ml·min-1·1.73 m-2與ABI相關(guān)性

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在社區(qū)人群中，eGFR下降與ABI降低有相關(guān)性，可以將ABI作為腎功能不全的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在模型中對(duì)許多共同風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后，結(jié)果顯示，與ABI正常組相比(1.1≤ABI<1.4)，ABI越低，eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的風(fēng)險(xiǎn)越高。這一結(jié)果與許多研究結(jié)果相同。

既往一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)顯示[13]，普通人群中動(dòng)脈粥樣硬化與腎功能不全之間有相關(guān)性，認(rèn)為ABI與低eGFR有關(guān)。另外，對(duì)ARIC研究隊(duì)列中13 655名參與者隨訪發(fā)現(xiàn)：低ABI(<0.9)與血肌酐水平升高相關(guān)[14]，認(rèn)為系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化可能是腎功能下降的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)薈萃分析[8]顯示，ABI可提供獨(dú)立于Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的相關(guān)信息，能提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。該研究認(rèn)為將ABI的高風(fēng)險(xiǎn)臨界點(diǎn)定為0.9較為準(zhǔn)確，且ABI為0.91～1.10或>1.4的受檢者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較ABI正常水平(1.11～1.40)略有增加。在Ix等[15]的研究中，測(cè)量了4 513名參與者的腎功能和ABI，結(jié)果顯示在老年人中，CKD與低ABI及高ABI都相關(guān)。另外，在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列中[16]，對(duì)所有參與者隨訪觀察10年，研究發(fā)現(xiàn)，低ABI與eGFR快速下降的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且與3期CKD事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。既往也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，異常ABI是終末期腎病患者死亡率和心血管結(jié)局的可靠預(yù)測(cè)因子[17]。綜合以上研究結(jié)果及本研究的結(jié)果，我們認(rèn)為低ABI與eGFR的下降有關(guān)，即動(dòng)脈僵硬在一定程度上可以評(píng)估腎功能下降風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)有研究顯示，動(dòng)脈僵硬不僅是CVD的一個(gè)重要的非傳統(tǒng)臨床預(yù)測(cè)因素[18]，而且還與腎功能下降有關(guān)[19]。腎臟是低阻力、高流量的終末器官，這使得它容易受到血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，而動(dòng)脈僵硬會(huì)增加動(dòng)脈管腔內(nèi)的周向力和切應(yīng)力，這種腎血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)壓力可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和微血管缺血，從而導(dǎo)致腎損傷[20]。另外，還可能是因?yàn)槁匝装Y、氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活等原因加速了動(dòng)脈硬化以及腎小球硬化，從而導(dǎo)致腎損傷[21]。低ABI可反應(yīng)動(dòng)脈硬化的程度，并有可能預(yù)測(cè)小血管的動(dòng)脈硬化。因此，低ABI可能會(huì)增加腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。另外，低ABI與eGFR的相關(guān)性也反映了全身性疾病過(guò)程可能有共同的途徑[13]，如高血壓或糖尿病可能同時(shí)影響血管和腎臟。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，ABI≥1.4組與ABI正常組(1.1≤ABI<1.4)的腎功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似，故ABI≥1.4與eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2無(wú)顯著相關(guān)性。然而有研究認(rèn)為，腎功能下降不僅與低ABI有關(guān)，也與高ABI相關(guān)[15]。另外，中國(guó)的一項(xiàng)研究中也觀察到相似的結(jié)果，認(rèn)為糖尿病患者中，高ABI與患者CKD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[22]。分析本研究未能得出類(lèi)似結(jié)論，可能的原因是：本研究中ABI≥1.4的人數(shù)較少，僅有57人(0.16%)，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的估計(jì)并不精確。因此未來(lái)研究中需要收集ABI≥1.4的人群的資料，擴(kuò)大樣本量，從而更準(zhǔn)確分析ABI≥1.4時(shí)與eGFR變化的相關(guān)性。

本研究的優(yōu)勢(shì)主要包括：以體檢患者為基礎(chǔ)的大樣本量、嚴(yán)格統(tǒng)一的腎功能、ABI和多個(gè)潛在混雜變量的測(cè)量。對(duì)所有受試者均進(jìn)行ABI和eGFR檢測(cè)。所有這些都使我們能夠更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)ABI與eGFR的關(guān)系，進(jìn)而探討ABI在早期腎功能減退中的作用。本研究的局限性主要包括：(1)研究樣本中，高ABI的人群數(shù)量有限，僅為0.16%，導(dǎo)致對(duì)高ABI和eGFR的關(guān)聯(lián)性分析不準(zhǔn)確。(2)對(duì)腎功能的評(píng)估主要依賴(lài)于eGFR而不是測(cè)量GFR，雖然測(cè)定GFR更準(zhǔn)確，但在常規(guī)臨床工作中不易獲得。CKD患者的疾病進(jìn)展程度與eGFR下降可能不完全呈線性關(guān)系，不同病因、不同分期的CKD進(jìn)展速度也存在差異，因而單純地依靠eGFR評(píng)估腎功能情況存在局限性。(3)我們只提供了ABI和eGFR之間關(guān)系的微弱證據(jù)，無(wú)法區(qū)分兩者之間的因果關(guān)系。(4)本研究的研究對(duì)象中，進(jìn)展期CKD患者較少，結(jié)果可能不適用于晚期CKD患者。

總之，本研究證明CKD與低ABI密切相關(guān)，并提示動(dòng)脈粥樣硬化是腎功能減退的危險(xiǎn)因素，在CKD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。未來(lái)需要進(jìn)一步研究評(píng)估高ABI與eGFR之間的相關(guān)性，以及在低ABI人群中及早控制心血管危險(xiǎn)因素和預(yù)防動(dòng)脈硬化是否有助于延緩腎功能進(jìn)一步下降。

利益沖突：無(wú)