個性化運動康復(fù)處方對高血壓1級患者的治療效果研究

高蕾 皮林 張明明 范亞娟

100022 北京市垂楊柳醫(yī)院心內(nèi)科

高血壓是臨床上常見的慢性心血管疾病，是誘發(fā)心腦血管疾病的重要危險因素之一，控制效果不佳的高血壓是嚴(yán)重心血管事件甚至死亡的重要因素[1-3]，因此提高高血壓的控制率非常重要。未經(jīng)良好控制的高血壓患者常會出現(xiàn)心臟功能受損，單純藥物治療高血壓效果有限，尚不能完全改善患者心功能，影響患者預(yù)后。而心臟康復(fù)通過規(guī)律、科學(xué)的運動重建心臟結(jié)構(gòu)，促進(jìn)心功能指標(biāo)恢復(fù)，從而改善預(yù)后，已被推薦為通過改變生活方式治療高血壓的方法之一[4-5]。由于高血壓患者年齡跨度大，很多患者仍承擔(dān)較多的社會工作，無法長期到三級醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，因此我們開展了針對高血壓1級患者的“心血管醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭心臟康復(fù)模式”，本研究就此康復(fù)模式對原發(fā)性高血壓1級患者的心臟循環(huán)系統(tǒng)功能改善的有效性進(jìn)行分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性收集2018年在北京市垂楊柳醫(yī)院心內(nèi)科診斷為高血壓1級的患者100例。依據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[6]，高血壓診斷為在沒有使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。高血壓1級是指收縮壓為140～159 mmHg，和(或)舒張壓為90～99 mmHg。同時排除：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)冠心病或運動試驗有明確心肌缺血證據(jù)；(3)各種類型心肌病和心臟瓣膜??；(4)臨床上有心力衰竭癥狀、體征和(或)超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)<50%；(5)左室質(zhì)量指數(shù)≥110 g/m2；(6)存在肺部疾患所致肺功能異常；(7)貧血、甲狀腺功能異常、腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全以及其他疾病急性期；(8)由于其他原因不能或不適宜運動；(9)應(yīng)用β受體阻滯劑或其他降壓藥物；(10)難治性高血壓。本研究經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫批第2018-07-001號)，并獲得患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 病史收集和實驗室檢查 所有患者測量診室血壓、心率、身高、體重，記錄高血壓病程、糖尿病、高脂血癥等合并癥情況。采集患者清晨空腹外周靜脈血，測定低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、空腹血糖水平。

1.2.2 超聲心電圖檢查 采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ7C型)，檢測患者左室間隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)、左室質(zhì)量指數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、二尖瓣口舒張早期血流峰值速度/舒張晚期血流峰值速度、左房內(nèi)徑。

1.2.3 心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)評估 采用心肺運動測試系統(tǒng)(意大利科時邁公司COSMED S. R. L.，Quark PFT ergo型)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓和氣體交換功能的評估?；颊呤紫热∽煌瓿伸o態(tài)肺功能檢查，然后在功率自行車上進(jìn)行癥狀限制性踏車運動，同時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、各項心肺儲備能力、運動耐力指標(biāo)。測試過程中患者需先在功率自行車上靜坐休息3 min；然后以60 r/min的速率蹬車無負(fù)荷熱身3 min；在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者年齡、性別，選擇自行車功率遞增速率為20～30 W/min，使患者在6～10 min內(nèi)達(dá)到癥狀限制性極限狀態(tài)，從而獲得最大運動功率，運動康復(fù)結(jié)束后繼續(xù)記錄5～10 min靜坐狀態(tài)的恢復(fù)期[7-8]。數(shù)據(jù)分析使用美國Harbor-UCLA醫(yī)學(xué)中心臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)化原則。

1.3 治療方案

按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為一般治療組和康復(fù)治療組各50例。

1.3.1 一般治療組 僅給予健康宣教，指導(dǎo)患者改變不良生活方式。每月進(jìn)行復(fù)診，測量血壓、心率，治療3個月后復(fù)查空腹血糖、血脂、肌酐水平，復(fù)查超聲心電圖并進(jìn)行CPET評估。

1.3.2 康復(fù)治療組 采用“心血管醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭心臟康復(fù)模式”進(jìn)行運動康復(fù)訓(xùn)練。依據(jù)CPET評估結(jié)果，同時參考美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會制定的運動測試與運動處方指南[4]完成個性化運動處方。運動強(qiáng)度以靶心率為標(biāo)準(zhǔn)，即靶心率=[(最大心率-靜息心率)×(0.6～0.8)+靜息心率]。按照靶心率設(shè)計運動強(qiáng)度，運動時間30～60 min，3～5次/周，患者自行選擇運動方式，如慢跑、快走、騎車等，運動過程中通過運動手環(huán)監(jiān)測運動時心率，達(dá)到靶心率視為運動過程中的安全心率。采用三階段運動程序：(1)熱身階段，采用低強(qiáng)度有氧運動和靜力拉伸，持續(xù)5～10 min，骨骼肌肉系統(tǒng)熱身，提高心血管的適應(yīng)性；(2)訓(xùn)練階段，進(jìn)行30～45 min有氧運動，并根據(jù)Borg勞累評估量表進(jìn)行Borg評分，要求評分在12～13分，有點用力；(3)恢復(fù)階段，以慢節(jié)奏有氧運動或拉伸運動為主，持續(xù)5～10 min。Borg勞累評估量表(6～20分)：6～7分：極其輕松；8～9分：很輕松；10～11分：輕松；12～13分：有點吃力；14～15分：吃力；16～18分：很吃力；19～20分：極其吃力、精疲力竭。

康復(fù)治療組患者第1、2個月由心血管醫(yī)生進(jìn)行CPET評估，根據(jù)靶心率調(diào)整運動處方，第3個月時復(fù)查血生化指標(biāo)、超聲心電圖和進(jìn)行CPET評估，其他時間進(jìn)行居家運動康復(fù)訓(xùn)練?；颊邷?zhǔn)備運動手環(huán)監(jiān)測運動時安全心率，為保持有效的心臟康復(fù)效果，鼓勵患者通過記錄日志或日記的形式記錄下運動方式、運動時間、運動心率和運動不良反應(yīng)等。

所有病史采集和CPET評估分別由2名有經(jīng)驗的心血管內(nèi)科主治醫(yī)師完成，所有超聲心電圖檢查均由專業(yè)的心臟超聲?？漆t(yī)生完成。所有個性化運動處方均由一名心臟康復(fù)亞?？浦髦吾t(yī)師和一名心血管內(nèi)科主任醫(yī)師共同制定實施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入100例患者，其中男性62例，女性38例，年齡30～63歲，平均(47.0±7.1)歲，所有患者均獲得隨訪3個月。一般治療組和康復(fù)治療組的性別、年齡和體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后基礎(chǔ)指標(biāo)變化

與治療前比較，治療后康復(fù)治療組的收縮壓、舒張壓、心率、低密度脂蛋白膽固醇和血肌酐水平顯著降低，同時低于治療后一般治療組(均為P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后基礎(chǔ)指標(biāo)變化

2.3 兩組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后康復(fù)治療組的左室間隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)、左室質(zhì)量指數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、二尖瓣口舒張早期血流峰值速度/舒張晚期血流峰值速度和左房內(nèi)徑明顯改善，同時優(yōu)于治療后一般治療組(均為P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后超聲心動圖指標(biāo)變化

2.4 兩組治療前后CPET評估比較

與治療前比較，治療后康復(fù)治療組的無氧閾時攝氧量、最大攝氧量、無氧閾時千克攝氧量、最大千克攝氧量、無氧閾時代謝當(dāng)量、最大代謝當(dāng)量、無氧閾時氧脈搏和最大氧脈搏水平也顯著增加，同時高于治療后一般治療組(均為P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后心肺功能評估指標(biāo)變化

3 討論

目前我國約有2.45億高血壓患者，其中原發(fā)性高血壓約占95%，且有年輕化趨勢。近年來，生活方式干預(yù)尤其是運動療法越來越受到人們的關(guān)注。通過運動可以減弱交感神經(jīng)緊張度，增加毛細(xì)血管密度或數(shù)量，降低血液黏度，使血管內(nèi)皮的舒張功能處于最佳狀態(tài)，從而降低血壓[9-12]。患者血壓下降，可以減少服藥種類或劑量，控制多種心血管事件的危險因素，如降低體重、調(diào)節(jié)糖脂代謝等，從而改善心血管疾病進(jìn)程[13-14]。目前，作為心臟康復(fù)核心的“運動康復(fù)”正逐漸受到專業(yè)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，越來越多的患者選擇運動康復(fù)治療。

本研究中高血壓1級患者經(jīng)過3個月的居家康復(fù)運動，康復(fù)治療組患者的收縮壓、舒張壓、心率、低密度脂蛋白膽固醇和肌酐較治療前顯著降低，與郭桂霞等[15]和Igarashi等[16]的研究結(jié)果相仿。Pescatello等[17]通過薈萃分析也指出，規(guī)律運動10周后，老年高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低13 mmHg和18 mmHg。本研究中康復(fù)治療組血壓控制良好，與入選患者均為高血壓1級，同時患者依從性高，能按靶心率進(jìn)行規(guī)律運動并定期隨訪進(jìn)行運動處方調(diào)整有關(guān)。可見，改善生活方式，科學(xué)規(guī)律地進(jìn)行運動康復(fù)是這類患者的重要治療方法[18]?？祻?fù)治療組患者的左室間隔厚度、左室后壁厚度、左室質(zhì)量指數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左房內(nèi)徑較治療前減少，左室射血分?jǐn)?shù)及E/A較治療前顯著增加，與Peng等[19]和楊潔[20]的研究結(jié)果相仿。規(guī)律的有氧運動能使心肌需氧與供氧系統(tǒng)達(dá)到平衡，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)心室重建，改善高血壓患者的心功能。

本研究CPET評估顯示，康復(fù)治療組的無氧閾時攝氧量、最大攝氧量、無氧閾時千克攝氧量、最大千克攝氧量、無氧閾時代謝當(dāng)量、最大代謝當(dāng)量、無氧閾時氧脈搏和最大氧脈搏均較治療前顯著增加，與一般治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與郭夢真等[21]和胡歡等[22]的研究結(jié)果相仿，提示我們康復(fù)治療可使高血壓患者的心肺功能、骨骼肌功能得到顯著改善[23]。由于氧的攝取增加、心舒張功能增強(qiáng)、肌纖維和毛細(xì)血管密度增加引起大肌群肌肉力量增強(qiáng)，從而使患者的心排血量水平、心臟儲備功能和有氧運動能力均得到提高[24-25]。

盡管運動康復(fù)對高血壓治療有明顯的益處，但通過運動鍛煉來治療高血壓仍多為理論性，一是醫(yī)生缺乏制定運動處方的專業(yè)知識及技術(shù)，二是患者尤其是年輕患者因工作壓力大、生活節(jié)奏快，沒有足夠完整的時間可以到醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)運動，因此我們嘗試通過三級醫(yī)院心血管專業(yè)醫(yī)生在CPET基礎(chǔ)上制定精準(zhǔn)的運動處方，指導(dǎo)患者居家進(jìn)行康復(fù)運動，定期到三級醫(yī)院復(fù)查并調(diào)整運動處方的高血壓控制新模式，結(jié)果顯示此模式對血壓的控制有效且安全，患者執(zhí)行起來更便捷，依從性高。

本研究存在一定局限性：單中心研究，樣本量較小、隨訪時間短，尚需大樣本、長期的觀察來進(jìn)一步明確心臟康復(fù)對于高血壓患者的療效；康復(fù)模式尚需進(jìn)一步優(yōu)化，可利用移動網(wǎng)絡(luò)、傳感器等軟硬件設(shè)備使醫(yī)患間的數(shù)據(jù)傳輸和溝通更便捷，以進(jìn)一步提高康復(fù)療效；入選患者年齡相對較年輕且為高血壓1級，今后需要針對不同的年齡和病情的階段進(jìn)行更精準(zhǔn)的研究。期望今后通過更大樣本的研究和隨訪觀察，進(jìn)一步探索心血管醫(yī)生指導(dǎo)下高血壓患者運動康復(fù)的個體化模式，使高血壓治療更全面、更精準(zhǔn)，從而提高高血壓的控制率，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突：無