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    如何引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護理案例分析能力

    2022-09-06 07:00:32
    科教導(dǎo)刊 2022年21期
    關(guān)鍵詞:外科案例病人

    吳 穎

    (昭通衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 云南 昭通 657000)

    外科護理是一門理論與實踐并重的臨床學(xué)科,外科疾病復(fù)雜多變,有突發(fā)性或病情演變急、危、重等特點,外科護士必須具有良好的綜合素質(zhì),不斷拓展知識領(lǐng)域,與時俱進,努力成為具有臨床護理、護理教學(xué)和護理科研能力,又不斷開拓進取,勇于探索的專科護理人才。高職護理學(xué)生基礎(chǔ)相對薄弱,要培養(yǎng)出高素質(zhì)的護理人才,提高案例分析的能力,建立臨床思維是至關(guān)重要的。引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護理的案例分析能力,案例教學(xué)法是切實可行的。案例教學(xué)法屬于一種新型的互動式教學(xué)方式,其主要通過特定的案例,指導(dǎo)學(xué)生進行反復(fù)的互動與交流,將實際存在的情境加以典型化處理后,供學(xué)生進一步思考與分析,并將一定的理論知識與其相結(jié)合,進而使教學(xué)內(nèi)容和案例情境與學(xué)生的生活實際和護理臨床經(jīng)驗相貼近,教學(xué)過程中可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,有效鍛煉護理生的臨床實踐能力。

    1 引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建案例分析的總策略

    案例分析往往是高職護理學(xué)生學(xué)習(xí)中的一個難點,由于知識、理論儲備不足,臨床思維匱乏,高職護理學(xué)生往往很難形成較完整的護理程序。在案例教學(xué)中,教師應(yīng)先引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建案例分析的總策略,形成分析的邏輯思維路徑。路徑如圖1:

    圖1

    2 引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護理程序

    外科護理案例相對于內(nèi)科護理而言,脈絡(luò)更為清晰,護理程序更為系統(tǒng)。引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護理程序,是案例教學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),可以促使學(xué)生更快、更高質(zhì)量地形成臨床思維。

    2.1 構(gòu)建護理評估的綜合能力

    首先綜合病人的健康史、身體狀況、輔助檢查進行評估,形成疾病診斷鏈,得出初步診斷;然后評估病人的心理社會狀況,體現(xiàn)生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式;最后結(jié)合疾病特點擬出相應(yīng)的治療原則。案例教學(xué)中,從信息整合的角度,引導(dǎo)學(xué)生建立護理評估思維,促使學(xué)生形成整體護理觀念。

    2.1.1 健康史中的關(guān)鍵信息

    教師首先引導(dǎo)學(xué)生列出病人的一般情況,呈現(xiàn)疾病的流行病學(xué)特征;其次梳理病史,先梳理現(xiàn)病史,再梳理既往史與現(xiàn)病史的關(guān)系,尋找疾病的相關(guān)因素。案例教學(xué)中,教師不僅要引導(dǎo)學(xué)生迅速捕捉病史的關(guān)鍵信息,也要引導(dǎo)學(xué)生重視對病人一般情況的分析。

    2.1.2 身體狀況中的價值信息

    身體狀況包括了癥狀和體征,是案例分析的主干內(nèi)容。案例教學(xué)中,教師要引導(dǎo)學(xué)生從案例資料中整合出癥狀、體征中的價值信息,與健康史結(jié)合,建立疾病初步診斷的臨床思維。①癥狀:外科疾病各有特色,如腹部外科主要有腹痛、惡心嘔吐;胸外科主要有胸痛、呼吸困難;神經(jīng)外科主要有頭痛、意識障礙;泌尿外科主要有血尿、排尿異常;骨外科主要有疼痛、運動障礙。典型癥狀是疾病露出端倪的重要信息。②體征:引導(dǎo)學(xué)生識別特征性體征,與癥狀形成證據(jù)鏈。如腹部外科有腹膜刺激征,胸外科有連枷胸,神經(jīng)外科有瞳孔變化,骨外科有畸形等。

    2.1.3 輔助檢查中的陽性信息

    輔助檢查的目的是為初步診斷提供痕跡證據(jù)。案例教學(xué)中,教師要引導(dǎo)學(xué)生掌握輔助檢查的陽性信息,可培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維。一般包括:①實驗室檢查:先判斷每個檢查項目有無陽性,再與癥狀、體征聯(lián)合分析,評估對該案例疾病診斷的意義。②影像學(xué)檢查:外科疾病對影像學(xué)的選擇具有一定針對性,腹部外科、心胸外科、泌尿外科、骨外科首選X 線檢查,神經(jīng)外科首選CT 檢查等。案例教學(xué)中,引導(dǎo)學(xué)生識記常見疾病的影像學(xué)特點,可進一步論證初步診斷。

    2.1.4 心理—社會評估中的人文信息

    外科疾病以急、危、重為特點,案例教學(xué)中,教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生從心理、社會方面收集信息,做好病人及家屬的交流溝通,體現(xiàn)外科臨床護理的人文關(guān)懷。

    2.1.5 治療原則中的手術(shù)信息

    外科疾病以手術(shù)治療為主,在案例教學(xué)中,教師引導(dǎo)學(xué)生判斷病人有無手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,了解手術(shù)類型和手術(shù)方式,協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準備。

    2.2 構(gòu)建護理診斷的問題能力

    案例教學(xué)中,教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生建立護理診斷不是疾病診斷的思維基礎(chǔ),護理診斷的目的是找出病人存在的身心問題,按問題急緩實施護理措施。外科護理可從共性問題和個性問題來引導(dǎo)學(xué)生:

    共性問題:①疼痛;②焦慮;③知識缺乏;④潛在并發(fā)癥等。

    個性問題:①普通外科:頸部疾病主要有吞咽困難;乳房疾病主要有自我形象紊亂;腹部疾病主要有營養(yǎng)失調(diào);周圍血管疾病主要有組織灌注量不足。②??仆饪疲荷窠?jīng)外科主要有意識障礙;胸外科主要有氣體交換受損;泌尿外科主要有排尿障礙;骨外科主要有軀體移動障礙。

    2.3 構(gòu)建護理措施的統(tǒng)籌能力

    案例教學(xué)法中,教師要引導(dǎo)學(xué)生針對護理診斷,圍繞術(shù)前、術(shù)后統(tǒng)籌好護理措施,這部分的引導(dǎo)思路是“套路是基礎(chǔ),甄別是特色”。

    術(shù)前護理:包括:①一般護理:飲食:是否禁食是前提;體位:病人舒適為主。②病情觀察:動態(tài)觀察,判斷程度。③藥物護理:遵醫(yī)囑使用,關(guān)注注意事項。④對癥護理:酌情降溫、止痛、鎮(zhèn)靜等。⑤心理護理:體現(xiàn)人文關(guān)懷。⑥術(shù)前準備:注意各科特色,如:腹部外科重在胃腸道準備,胸外科重在呼吸、循環(huán)準備,骨外科重在皮膚準備等。

    術(shù)后護理:包括:①體位:先按麻醉方式安排,再按部位安排。②飲食:非胃腸道根據(jù)麻醉方式?jīng)Q定,胃腸道必須等肛門排氣后方可進食,遵循流質(zhì),半流質(zhì)到普食。③病情觀察:觀察生命體征、疼痛、傷口情況、引流情況、并發(fā)癥等。④活動與休息:無特殊情況,提倡早期下床活動,防肺炎或肺不張、腸粘連、深靜脈血栓形成、尿潴留等。⑤傷口護理:保持清潔干燥,以防感染。⑥引流護理:保持通暢,以免堵塞。⑦防治并發(fā)癥:共性的有:切口感染、切口出血、切口裂開、肺部感染、尿路感染等;個性的如:腹部外科的腸粘連,胸外科的吻合口瘺,神經(jīng)外科的繼發(fā)性癲癇,泌尿外科的尿道狹窄,骨科的關(guān)節(jié)僵硬等。⑧健康指導(dǎo):以三級預(yù)防作為依據(jù)。

    3 引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護理案例分析的實戰(zhàn)能力

    下面以學(xué)生認為難度較大的體液失衡為例,引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建這個任務(wù)的實戰(zhàn)能力。案例教學(xué)中,教師先引導(dǎo)學(xué)生分組采集案例資料,制作PPT 后進行線上提交,投票選出最佳案例,再由教師指導(dǎo)本組學(xué)生對案例再創(chuàng)造,以該案例作為課堂分析素材;課堂上先進行分組討論,隨機選出1個組分析本組案例的討論結(jié)果,其他組進行評價;教師引導(dǎo)學(xué)生從案例分析的總策略,構(gòu)建體液失衡護理程序的實戰(zhàn)能力。

    3.1 案例資料

    某男,38 歲,體重70kg。腹痛、嘔吐3 天,乏力、發(fā)熱2天,以“急性彌漫性腹膜炎”入院。查:T38.9℃,P98 次/分,R34 次/分,Bp100/80mmHg,呼氣有爛蘋果味,神志清楚,煩躁不安,眼窩凹陷,口唇干燥,顏面略潮紅。腹部膨隆,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,叩診有移動性濁音,聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌力減退,膝反射減弱。血清鈉143mmol/L,血清鉀3.5mmol/L,血PH 7.33,HCO3- 18mmol/L,COCP 17.84mmol/L,PCO40mmHg。

    問題一:列出護理評估,做出初步診斷;

    問題二:提出病人主要的護理診斷;

    問題三:擬出病人入院后第1 個24 小時的補液計劃。

    3.2 讀題

    先根據(jù)題干中的關(guān)鍵詞,“急性彌漫性腹膜炎”“腹膜刺激征(壓痛、反跳痛、肌緊張)”“移動性濁音”等,分辨出這是一個外科護理案例;再根據(jù)“嘔吐”“發(fā)熱”“眼窩凹陷”“口唇干燥”等信息,初步判斷這是體液失衡類疾病。

    3.3 審題

    從健康史中的關(guān)鍵信息、身體狀況中的價值信息、輔助檢查中陽性信息為第1 個問題提供解題思路,判斷水鈉、電解質(zhì)、酸堿是否失調(diào),類型及程度;分析案例中病人的身心問題,針對第2 個問題,提出病人存在的護理診斷;結(jié)合第1 個問題和第2 個問題的分析結(jié)果,以“三定”補液為原則,擬出第3 個問題的解題思路。

    3.4 解題

    問題一:列出護理評估,做出初步診斷。

    水鈉失調(diào)。①健康史:某男,38 歲,體重70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況。癥狀:嘔吐,發(fā)熱;體征:T38.9℃,P98 次/分,R34 次/分,Bp100/80mmHg。煩躁不安,眼窩凹陷,口唇干燥。③輔助檢查:血清鈉143mmol/L(引導(dǎo)學(xué)生回顧等滲性缺水的臨床特點)。

    評估水鈉失調(diào)結(jié)果:中度等滲性缺水。

    電解質(zhì)代謝失調(diào):重在對鉀的判斷。①健康史:某男,38 歲,70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況。癥狀:乏力;體征:雙下肢肌力減退,膝反射減弱。③輔助檢查:血清鉀3.5mmol/L。

    評估電解質(zhì)失衡結(jié)果:低鉀血癥(引導(dǎo)學(xué)生分析鉀正常的原因)。

    分析酸堿失調(diào)。①健康史:某男,38 歲,70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況:癥狀:嘔吐,乏力,發(fā)熱。體征:R34 次/分,Bp100/80mmHg。呼氣有爛蘋果味,煩躁不安,顏面略潮紅。③輔助檢查:血PH7.33↓,HCO3-18mmol/L↓,COCP 17.84mmol/L↓,PCO40mmHg 正常(引導(dǎo)學(xué)生比較代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒的血氣特點)。

    評估酸堿失調(diào)結(jié)果:代謝性酸中毒。

    問題二:提出病人主要的護理診斷。

    主要有:①體液不足。與水鈉失衡有關(guān)。②疼痛。與急性彌漫性腹膜炎有關(guān)。③體溫升高。與急性彌漫性腹膜炎和缺水有關(guān)。④活動無耐力。與低鉀血癥有關(guān)。⑤有潛在休克的危險。與缺水、急性彌漫性腹膜炎、代謝性酸中毒有關(guān)。(引導(dǎo)學(xué)生算出脈壓差,明確休克的分期)。

    問題三:擬出病人入院后第1 個24 小時的補液計劃。

    遵循定量、定性、定時的三定原則。

    定量:第1 個24 小時補液總量=生理需要量+1/2 累計損失量

    生理需要量:2000~2500ml

    累計損失量:70×5%=3500ml

    第1 個24 小時補液總量:3750~4250ml

    定性。①生理需要量:生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500~1000ml,5%~10%葡萄糖溶液1500ml,10%氯化鉀溶液30~40ml。②累計損失量:糖鹽各占一半。1750ml 中等滲鹽水875ml,5%或10%葡萄糖875ml。

    定時:前8 小時輸入補充總量的1/2(1875~2125ml),剩余的1/2 在后16 小時內(nèi)均勻輸入。引導(dǎo)學(xué)生把握“先鹽后糖、先快后慢、先晶后膠、尿暢補鉀、交替輸入”的補液原則。

    案例教學(xué)法不僅能夠促使學(xué)生脫離枯燥無味的理論范疇,還能夠讓學(xué)生直觀地理解問題,從而進行分析和解決,具有較強的表現(xiàn)力和真實性。高職護理學(xué)生經(jīng)過這種引導(dǎo)式的強化訓(xùn)練,構(gòu)建和提高了外科護理案例分析的能力,學(xué)生線上線下案例分析優(yōu)秀率從12.6 %提升到了34.5%,良好率從29.8%提升到了42.3%。作為新時代的護理學(xué)生,只有構(gòu)建了外科護理的案例分析能力,才能逐漸具備臨床護理、護理教學(xué)、護理科研的綜合能力,成長為一名高素質(zhì)復(fù)合型的護理人才。

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