股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死的相關因素分析

程趙群 譚雙運 賴仕好

529500 陽江市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣東陽江

股骨頸骨折發(fā)生率約占全身骨折的3%～5%，該病治療以手術為主，但是10%～40%患者術后易并發(fā)股骨頭缺血性壞死，導致治療失敗及二次手術，這是困擾臨床的一大難題[1-2]。了解導致股骨頸骨折患者術后并發(fā)股骨頭缺血性壞死的危險因素，可為并發(fā)癥防治及改善患者遠期療效、疾病預后提供有價值的依據(jù)，本文對此進行分析和探討，并據(jù)此制定預防護理措施，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取陽江市中醫(yī)醫(yī)院骨一科2012年1月-2019年12月收治的股骨頸骨折患者94 例作為研究對象，其中男59 例，女35 例；年齡37～82 歲，平均(56.30±7.62)歲；左側骨折48例，右側骨折46例。

納入標準：①患者經(jīng)臨床檢查確診為股骨頸骨折，診斷符合中華醫(yī)學會《臨床診療規(guī)范-關節(jié)骨科學分冊》相關標準；②患者年齡≥18 歲；③患者為單側新發(fā)骨折，病程≤3 周；④患者接受外科手術治療，手術方式不限。

排除標準：①陳舊性或病理性股骨頸骨折患者；②雙側股骨頸骨折或伴有其他部位骨折患者；③合并嚴重臟器疾病患者；④耐受性較差患者；⑤凝血功能障礙患者；⑥具有糖皮質激素長期治療史者。

方法：患者均接受外科手術治療，具體手術方式根據(jù)患者實際骨折損傷情況、身體狀況及康復需要等決定。出院后，患者均接受≥12 個月的隨訪，觀察患側有無發(fā)生股骨頭缺血性壞死，統(tǒng)計發(fā)生率。股骨頭缺血性壞死判定標準：①髖部疼痛，內旋活動受限；②X 線片可見股骨頭塌陷，有分界的硬化帶，或伴軟骨下骨折、新月征；③核磁共振T1WI 呈帶狀低信號，T2WI 有雙征線；④骨活檢顯示骨髓壞死，骨細胞空陷窩＞50%且累及多根骨小梁。收集患者臨床資料進行回顧性分析，內容包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、合并基礎疾病(糖尿病與高血壓)、骨折類型(Garden 分型)、發(fā)病至手術時間、術前牽引、手術方式、復位方式、復位質量(Garden 指數(shù))、術后完全負重時間。觀察上述不同因素與患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率的關系，Logistic 回歸分析導致患者股骨頸骨折及隨訪期間發(fā)生股骨頭缺血性壞死的危險因素，并對此提出針對性預防護理對策。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 21.0 軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者隨訪情況：94 例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間12～37 個月，平均(19.31±4.67)個月。隨訪期間，13 例患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死，發(fā)生率為13.83%?；颊叱鲈褐涟l(fā)生股骨頭缺血性壞死時間9～31個月，平均(17.20±3.18)個月。

發(fā)生股骨頭缺血性壞死相關因素分析：不同性別、BMI、手術時間與復位方式患者，以及伴或不伴高血壓患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。年齡≥60 歲患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高于年齡＜60歲患者，合并糖尿病患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高于不伴糖尿病的患者，GardenⅣ型骨折股骨頭缺血性壞死率高于Garden Ⅰ～Ⅲ型患者，術前牽引患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高于未牽引患者，行螺釘+支撐鋼板手術患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高于單純加壓螺釘手術者，復位質量差者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高于復位優(yōu)良者，完全負重時間在術后3個月內患者的股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高于術后3個月后完全負重者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 發(fā)生股骨頭缺血性壞死相關因素分析[n(%)]

股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死危險因素的Logisitc 回歸分析：以差異有統(tǒng)計學意義的單因素為自變量，發(fā)生股骨頭壞死為因變量，行Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、糖尿病、術前牽引、手術方式、復位質量與完全負重時間是導致患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死的獨立危險因素。見表2。

表2 股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死危險因素的Logisitc回歸分析

討 論

本研究證實，年齡≥60 歲是股骨頸骨折患者術后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的獨立危險因素之一，與年齡＜60歲人群相比，年齡≥60歲的老年人術后并發(fā)股骨頭缺血性壞死的概率明顯更高，這一結論在以往研究中也已獲得證實[3]。主要原因為老年人生理功能減退，身體素質下降，對于骨折及手術引起的骨質和血管損傷修復緩慢，更易導致股骨頭局部血運不佳而發(fā)生壞死。有研究指出，年齡與股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率呈正相關，老年股骨頸骨折患者早期予以人工髖關節(jié)置換手術有助于預防壞死發(fā)生[4]。因此，對于此類患者，臨床需進行綜合評估，為患者采取有效治療方案提供依據(jù)。另外，注意加強對患者的營養(yǎng)支持，積極干預內科疾病，改善患者身體狀態(tài)，對促進康復、預防股骨頭缺血性壞死具有積極作用。

糖尿病與微血管病變密切相關，其可引起動脈粥樣硬化，造成骨微循環(huán)改變。糖尿病會引起神經(jīng)病變，造成關節(jié)運動反射調節(jié)障礙，使關節(jié)負荷失衡，可能引起微小骨折，而且長期高血糖患者負鈣平衡也會引起或加重骨質疏松，從而引發(fā)股骨頭缺血性壞死[5]。對于合并糖尿病的股骨頸骨折患者，臨床護理需加強健康宣教，向患者說明糖尿病可能誘發(fā)股骨頭缺血性壞死，并指導患者掌握正確的降糖與控糖方法，使血糖平穩(wěn)控制在正常水平，對改善患者骨折預后有益。

術前牽引可以幫助患者固定骨折端，減少骨折損害，但當牽引壓力超過股骨頭周圍小動脈壓時，就會影響股骨頭周圍血運，造成血管灌注量下降，導致骨細胞缺血缺氧，加大股骨頭缺血性壞死風險。因此，對于需要行骨牽引的股骨頸骨折患者，采取合適的牽引力度很重要，并在牽引期間加強觀察肢端血運與毛細血管充盈狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常需及時報告，并視情況盡早解除牽引，有助于預防股骨頭缺血性壞死。手術方式與復位質量也是股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死的影響因素，行螺釘聯(lián)合支撐鋼板治療的患者更易發(fā)生股骨頭缺血性壞死，考慮原因在于切開內側支撐鋼板雖然可以增加穩(wěn)定性，但會加大對股骨頸與股骨頭血運的破壞。復位質量不佳的患者更易發(fā)生股骨頭缺血性壞死，考慮原因為骨折端復位不良，股骨頭翻轉會使殘留血管扭曲，影響血運。此外，過早完全負重也是股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死的獨立危險因素，部分患者在骨小梁無法負重支撐的情況下過度運動，增加股骨頭受力，并有導致內固定松動、切割的可能，因此臨床護理需循序漸進地予以患者功能鍛煉指導，以患者耐受為主，有效指導患者科學康復。

綜上所述，影響股骨頸骨折患者術后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的因素眾多，針對性采取有效護理措施，加強護理預防及健康教育，對預防術后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生具有積極作用。