自制圈套器技術(shù)取出疑難下腔靜脈濾器的應(yīng)用

曹俊雄 諸治棟 曹杰 金偉 吳丹寧 陳翔

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最大危害是血栓脫落導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。對(duì)于下肢深靜脈血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，下腔靜脈濾器置入是預(yù)防PE的有效方法［1-2］。臨床上置入的腔靜脈濾器多為臨時(shí)的、可回收的濾器，待DVT治愈后，腔靜脈濾器就應(yīng)該取出，避免長(zhǎng)期留置。然而，部分患者的濾器因置入位置不佳或置入后移位等原因會(huì)發(fā)生濾器傾斜，導(dǎo)致回收鉤的頭端靠近或緊貼下腔靜脈管壁，這種情況下回收濾器的圈套器較難套住回收鉤，常規(guī)的取濾器方法將無(wú)法將其取出［3］。對(duì)于這部分因回收鉤頭端貼壁或靠近血管壁而導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)配套回收裝置回收的濾器，作者采用自制圈套器的方法，成功完成這些腔靜脈濾器的回收。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年3月至2021年3月本院采用自制圈套器的方法，成功回收了回收鉤貼壁、COOK公司配套回收裝置無(wú)法回收的腔靜脈濾器7例（均為美國(guó)COOK公司的Gunther Tulip可回收式腔靜脈濾器）。其中男5例，女2例。濾器平均在體內(nèi)留置時(shí)間（25.0±18.0）d。雙下肢深靜脈血管超聲證實(shí)髂、股、腘靜脈和下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離的漂浮血栓和新鮮血栓，符合濾器取出適應(yīng)證。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。穿刺右頸內(nèi)靜脈后置入6F止血鞘，DSA影像下經(jīng)鞘管沿導(dǎo)絲送入“豬尾巴”導(dǎo)管至腔靜脈濾器下方，造影證實(shí)腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓。且發(fā)現(xiàn)濾器有所傾斜，多體位造影證實(shí)回收鉤于下腔靜脈血管壁。交換COOK公司10F長(zhǎng)鞘至濾器近端，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入COOK公司配套鵝頸圈套器回收裝置，嘗試通過(guò)常規(guī)方法圈套住濾器的回收鉤，但未能成功。遂決定利用自制圈套器技術(shù)取出濾器。所有患者均使用經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑取出濾器。（1）自制圈套器套住回收鉤取出術(shù)：對(duì)于回收鉤頭端貼壁的濾器，采取自制圈套器套住回收鉤的方法將濾器取出。具體操作：穿刺右頸內(nèi)靜脈送入“泥鰍”導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲后置入10 F COOK回收器鞘管，沿260 mm“泥鰍”導(dǎo)絲送入“豬尾巴”導(dǎo)管至濾器中段，回退“泥鰍”導(dǎo)絲至“豬尾巴”導(dǎo)管內(nèi)，利用“豬尾巴”導(dǎo)管成圈的形狀，將“泥鰍”導(dǎo)絲繞過(guò)腔靜脈濾器回收鉤與所貼的血管壁的下端，利用“豬尾巴”導(dǎo)管成圈的作用，將“泥鰍”導(dǎo)絲折返回送至10F回收器鞘管內(nèi)，經(jīng)10F鞘管送至體外，形成一個(gè)LOOP環(huán)（見(jiàn)圖1A）。此時(shí)，輕拉“泥鰍”導(dǎo)絲的LOOP環(huán)，因回收鉤與血管貼壁的緣故，LOOP環(huán)很容易將回收鉤套?。ㄒ?jiàn)圖1B），此時(shí)固定LOOP環(huán)，前送10F鞘管，可將腔靜脈濾器安全收入10F鞘管中（見(jiàn)圖1C），收至體外。觀察取出濾器是否完整，有無(wú)變形、斷裂，濾器內(nèi)有無(wú)血栓。（2）自制圈套器套住濾器體部取出術(shù)：對(duì)于回收鉤頭端不貼壁，但仍然難以取出的濾器，采取自制圈套器套住濾器體部的方法將濾器取出。具體操作：經(jīng)10F鞘管，沿260 mm“泥鰍”導(dǎo)絲送入“豬尾巴”導(dǎo)管至濾器中段，回退“泥鰍”導(dǎo)絲至“豬尾巴”導(dǎo)管內(nèi)，利用“豬尾巴”導(dǎo)管成圈的形狀，將“泥鰍”導(dǎo)絲繞過(guò)腔靜脈濾器的體部，利用“豬尾巴”導(dǎo)管成圈的作用，將“泥鰍”導(dǎo)絲折返回送至10F鞘管腔內(nèi)，經(jīng)10F鞘管送至體外，形成一個(gè)LOOP環(huán)（見(jiàn)圖2A）。此時(shí)回拉收緊LOOP環(huán)，可以固定住濾器體部，并順勢(shì)將整個(gè)濾器扶正，此時(shí)，緩慢前送10F鞘管，通常可以將濾器的回收鉤頭端及頭部順利拉入10F鞘管中（見(jiàn)圖2B），固定LOOP環(huán)，繼續(xù)前送10F鞘管，可將腔靜脈濾器安全收入10F鞘管中（見(jiàn)圖2C），收至體外。觀察取出濾器是否完整，有無(wú)變形、斷裂，濾器內(nèi)有無(wú)血栓。

圖1 圈套器套住回收鉤取出術(shù)

圖2 圈套器套住濾器體部取出術(shù)

1.3 取出濾器效果 7例回收鉤貼壁患者，采用自制圈套器均成功取出，成功率100%。取出的濾器形態(tài)基本正常，無(wú)變形、斷裂，取出后血管造影顯示IVC壁光滑，血流通暢，無(wú)對(duì)比劑外滲。所有患者術(shù)后無(wú)腹部疼痛、出血等并發(fā)癥發(fā)生，出院后規(guī)律抗凝治療，隨訪1~24個(gè)月，隨訪期內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

下腔靜脈濾器是DVT患者預(yù)防PE的重要措施［4］。因?yàn)V器長(zhǎng)期存在體內(nèi)可能導(dǎo)管血栓形成、濾器移位、濾器斷裂等并發(fā)癥，因此，對(duì)于可逆性DVT，臨床上通常使用可回收濾器，在PE風(fēng)險(xiǎn)解除后，即將濾器回收［5］。但臨床上有部分患者的濾器很難取出，主要原因是因植入的濾器發(fā)生傾斜，導(dǎo)致回收鉤貼近血管壁，濾器回收困難。另外，植入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，濾器與血管壁發(fā)生緊密粘連，也可能導(dǎo)致濾器無(wú)法取出。臨床上對(duì)于可回收濾器留置體內(nèi)的時(shí)間無(wú)明顯規(guī)定，大多建議30 d內(nèi)取出，最長(zhǎng)不超過(guò)90 d。

對(duì)于因?yàn)V器發(fā)生傾斜導(dǎo)致回收鉤靠近血管壁而回收困難的腔靜脈濾器，臨床可以采用多種回收技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)濾器的回收。包括可調(diào)節(jié)彎鞘配合導(dǎo)絲技術(shù)、球囊輔助技術(shù)、激光輔助技術(shù)、活檢鉗技術(shù)等［6-7］。以上技術(shù)操作均較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，有些會(huì)使手術(shù)費(fèi)用增加，限制其臨床應(yīng)用。

作者采用“豬尾巴”導(dǎo)管配合長(zhǎng)“泥鰍”導(dǎo)絲形成自制圈套器的技術(shù)，成功率100%。操作注意事項(xiàng)：（1）多體位造影，明確回收鉤是否鉤頭端貼壁。如鉤頭端帖壁，即采用LOOP環(huán)套住回收鉤的方法，簡(jiǎn)單易行。如回收鉤未貼壁或回收鉤的背面貼壁，則采用LOOP環(huán)套住濾器整體的方法回收。（2）回折的“泥鰍”導(dǎo)絲如何順利進(jìn)入正向的10F取濾器導(dǎo)管。因10F取濾器導(dǎo)管腔較大，術(shù)中耐心操作，通常“泥鰍”導(dǎo)絲能夠順利地進(jìn)入正向的10F取濾器導(dǎo)管并拉出體外。但對(duì)于下腔靜脈較寬的患者，有時(shí)候這個(gè)操作會(huì)很費(fèi)時(shí)間。比較簡(jiǎn)易的辦法，即通過(guò)10F的取濾器導(dǎo)管將圈套器送至下腔靜脈，使用圈套器套住“泥鰍”導(dǎo)絲會(huì)很容易，可以順利拉出體外，完成操作。（3）對(duì)于自制圈套器套住濾器體部取出術(shù)，將濾器的回收鉤頭端準(zhǔn)確對(duì)準(zhǔn)10F取濾器導(dǎo)管的頭端是成功的關(guān)鍵。術(shù)前可以在體外先將10F的取濾器導(dǎo)管的前端適當(dāng)作一個(gè)5~10°的小彎，這樣10F取濾器導(dǎo)管頭端的方向就有一定的可操作性，有利于將回收鉤頭端順利拉入取濾器導(dǎo)管中。

綜上，腔靜脈濾器的回收關(guān)鍵還在于一開(kāi)始釋放的時(shí)間要盡量保證濾器整體的“端正”，只要不發(fā)生明顯的傾斜，取出并不難。當(dāng)常規(guī)的方法無(wú)法取出濾器時(shí)，采用自制圈套器取濾器的方法簡(jiǎn)單便宜、安全有效，是一種值得推廣的技術(shù)。