加味銀蒲玄麥甘桔湯防治鼻咽癌放療后口腔干燥癥的臨床觀(guān)察

周先富 朱小平 姜帥

鼻咽癌是頭頸部惡性腫瘤，以反復(fù)鼻塞、頭痛、鼻涕帶血為主要表現(xiàn)，該病與遺傳、飲食等因素相關(guān)[1]。目前，鼻咽癌治療以放療為主，臨床療效較好，但也有副作用[2]。復(fù)方硼砂含漱液可促進(jìn)潰瘍愈合，但臨床療效有限[3]。中醫(yī)認(rèn)為正虛是癌癥發(fā)生的基礎(chǔ)，放療患者常表現(xiàn)為陰虛證，而素體陰虛時(shí)口腔干燥癥并發(fā)癥發(fā)生率又可進(jìn)一步升高，本次研究旨在探討加味銀蒲玄麥甘桔湯在防治鼻咽癌放療后口腔干燥癥患者治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月于浙江省衢州市人民醫(yī)院就診的84 例鼻咽癌晚期患者，其中男性38 例、女性46 例；年齡35～74 歲，平均年齡（56.22±4.27）歲，病程1～12 個(gè)月，平均病程為（5.21±2.20）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合鼻咽癌晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均行放療；②所有患者均簽署知情同意書(shū)，卡氏評(píng)分≥60 分；③中醫(yī)證型為胃陰虛型[5]；④30 d 內(nèi)未參與其他臨床研究；⑤腫瘤分期：Ⅲ期～Ⅳ期。并剔除：①受試藥物過(guò)敏者；②合并慢性鼻竇炎、鼻腔息肉等疾病者；③腎功能異常者；④已存在骨髓抑制者。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各42 例。觀(guān)察組中男性20 例、女性22 例；年齡36～72 歲，平均年齡（56.14±4.28）歲，病程1～11 個(gè)月，平均病程為（5.13±2.13）個(gè)月；對(duì)照組中男性18 例、女性24 例；年齡在35～74 歲，平均年齡（56.29±4.26）歲，病程1～12 個(gè)月，平均病程為（5.28±2.25）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用三維適形放療，以面頸聯(lián)合野及耳前野放療為主，用瓦里安23EX 直線(xiàn)加速器，腫瘤照射劑量69.96～73.92 Gy，2.12～2.24 Gy/次，5 次/周，共治療7 周。復(fù)方硼砂含漱液（由上海運(yùn)佳黃浦藥業(yè)生產(chǎn)）含漱，每天晨起每2 小時(shí)含漱1 次，治療7 周。觀(guān)察組在對(duì)照組放療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味銀蒲玄麥甘桔湯漱口治療，藥方由金銀花15 g、玄參15 g、赤芍15 g、麥冬10 g、桔梗10 g、生甘草10 g 組成。由我院中藥房統(tǒng)一提供，標(biāo)準(zhǔn)煎煮法煎煮成250 ml，每日2 袋，與放療同步進(jìn)行，直至放療結(jié)束，含漱方法同對(duì)照組，治療7 周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組治療前后的血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、CD4+/CD8+、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平；②早餐后1 h，將30 min 內(nèi)流出的刺激性混合唾液收集至試管，并記錄唾液分泌量及所用時(shí)間，計(jì)算兩組患者在放療前、放療結(jié)束當(dāng)天、放療結(jié)束后1 個(gè)月的唾液流速變化；③比較兩組患者治療前后的癥狀積分[5]改善情況。鼻塞：2 分：偶有鼻塞，可自行緩解；4分：鼻塞反復(fù)，藥物干預(yù)后可緩解；5 分：鼻塞持續(xù)存在。鼻涕帶血：2 分：鼻涕帶血存在，但僅偶有發(fā)作；4 分：鼻涕帶血反復(fù)發(fā)作，予鼻腔壓迫或止血藥后可緩解；6 分：鼻涕帶血持續(xù)存在。計(jì)算總癥狀積分，積分越低表示癥狀越輕；④比較兩組患者的胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、腎功能損傷發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血清VEGF、CD4+/CD8+、hs-CRP比較見(jiàn)表1

表1 兩組治療前后的血清VEGF、CD4+/CD8+、hs-CRP比較

由表1 可見(jiàn)，兩組治療前血清VEGF、CD4+/CD8+、hs-CRP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.60、0.87、0.96，P均＞0.05）。治療后，觀(guān)察組VEGF、hs-CRP低于對(duì)照組，CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=12.35、19.90、-2.60，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后的唾液流速比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者治療前后的唾液流速比較/g/min

由表2 可見(jiàn)，放療前，兩組唾液流速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.69，P＞0.05），放療結(jié)束當(dāng)天和放療結(jié)束后1 個(gè)月，觀(guān)察組患者的唾液流速均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.86、12.50，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后的癥狀積分比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者治療前后的癥狀積分比較/分

由表3 可見(jiàn)，兩組治療前癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.54，P＞0.05）；治療后，觀(guān)察組患者的癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.42，P＜0.05）。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較見(jiàn)表4

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較/例（%）

由表4 可見(jiàn)，觀(guān)察組患者的胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、急性口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=9.36、8.09、8.16，P均＜0.05）。

3 討論

放射性所致的口腔干燥癥是鼻咽癌在放療中常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，輻射致唾液腺功能受損，使得患者的生活質(zhì)量明顯下降[6]。目前，臨床通過(guò)放療細(xì)胞保護(hù)劑、唾液分泌刺激物、下頜下腺移位術(shù)、調(diào)強(qiáng)放射治療、細(xì)胞治療等治療口腔干燥癥，效果有限。本次研究將探討通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療手段提高臨床療效。

免疫功能失調(diào)與鼻咽癌的關(guān)系已得到證實(shí)，隨著腫瘤細(xì)胞增殖腫瘤負(fù)荷逐漸增大，又可引起免疫抑制。VEGF 參與多種惡性腫瘤發(fā)生，在癌細(xì)胞浸潤(rùn)過(guò)程起著重要作用。研究表明鼻咽癌患者VEGF呈高表達(dá)。VEGF 升高后可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，從多途徑介導(dǎo)新生血管形成，在鼻咽癌發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。放療性口腔干燥癥患者存在炎癥反應(yīng)，hs-CRP 活化后可促進(jìn)其他促炎癥因子大量分泌，加速炎性滲出及組織充血。本次研究結(jié)果顯示，治療后，觀(guān)察組血清VEGF、hs-CRP 低于對(duì)照組，CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P均＜0.05），表明加味銀蒲玄麥甘桔湯在防治鼻咽癌放療后口腔干燥癥中有積極意義，可調(diào)節(jié)免疫功能，發(fā)揮一定的抑制腫瘤作用。

鼻咽癌隸屬于“鼻痔”“鼻衄”等疾病范疇，飲食不節(jié)、外感濕熱等是其重要病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為正氣充足是抵御外邪侵襲的關(guān)鍵，《外源醫(yī)案》“：正氣虛則成巖”。鼻咽癌患者早期正氣尚足，癌毒不去可損傷正氣，因此，早期及時(shí)治療具有重要意義。放療損傷具有“火熱毒邪”特點(diǎn)，電離輻射是一種“熱性”殺傷物質(zhì)，熱邪傷陰，可損傷津液，導(dǎo)致津液虧虛，最終引起口舌干燥；津液虧虛日久氣亦可受損；熱耗氣陰，血液粘滯，運(yùn)行不暢，故而瘀血內(nèi)生。疾病發(fā)生與患者自身體質(zhì)關(guān)系密切，胃陰虛患者鼻咽癌放療后口腔干燥癥發(fā)生率高于平和質(zhì)人群，提前予清熱養(yǎng)陰體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”理念。玄麥甘桔湯具有益氣養(yǎng)陰、生津利咽功效，但清熱化瘀之力不足，不符合此類(lèi)患者的治療需求。玄麥甘桔湯能益氣養(yǎng)陰利咽生津，是治療口咽部疾病的常用方，本次研究在此基礎(chǔ)上加用赤芍、金銀花治療本病效果顯著。金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，可清解熱毒，促進(jìn)熱邪清除，為全方君藥；玄參清熱養(yǎng)陰、散結(jié)消腫、涼血，麥冬入心肺腎經(jīng)，具有清熱養(yǎng)陰，與玄參合用共奏清熱養(yǎng)陰生津功效，為全方臣藥，與金銀花合用則散熱、養(yǎng)陰兼顧；熱邪傷陰，熱入血分則血行不暢，且熱可迫血妄行，赤芍涼血散瘀、消腫止痛；桔梗宣肺解表、消癰化痰，促進(jìn)熱邪從衛(wèi)分而解，上述藥物合為佐藥；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，為使藥。治療時(shí)采用漱口的方式，使藥物直接作用于口腔，使口腔組織保持較高的藥物濃度，避開(kāi)了腸肝循環(huán)，因而效果顯著且安全可靠。

本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組聯(lián)合加味銀蒲玄麥甘桔湯漱口，治療后后中醫(yī)總癥狀積分低于對(duì)照組，放療結(jié)束當(dāng)天、放療結(jié)束后1 個(gè)月時(shí)唾液流速高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P均＜0.05），表明加味銀蒲玄麥甘桔湯可促進(jìn)唾液分泌，促進(jìn)患者臨床癥狀改善，并明顯降低不良反應(yīng)，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。加味銀蒲玄麥甘桔湯有助于降低hs-CRP 水平，減輕炎癥反應(yīng)，減輕腫瘤負(fù)荷，提高免疫力，促進(jìn)病情康復(fù)；可抑制VEGF表達(dá)，促進(jìn)腫瘤縮小[7,8]。

綜上所述，對(duì)于鼻咽癌晚期輔助放療患者而言聯(lián)合味銀蒲玄麥甘桔湯效果顯著，可有效防治口腔干燥癥。但本次研究仍存在不足，如樣本量較少且觀(guān)察時(shí)間較短，且研究指標(biāo)較常見(jiàn)，需要日后大樣本、多中心且更深入機(jī)制的研究證實(shí)。